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護(hù)理病歷書寫 陳利群 護(hù)理病歷書寫 復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院 陳利群 學(xué)習(xí)目標(biāo) ?掌握書寫護(hù)理病歷的基本要求 ?熟悉護(hù)理病歷的構(gòu)成 ?掌握書寫護(hù)理病史的方法 ?結(jié)合病例書寫完整的護(hù)理病史 第一節(jié) 書寫護(hù)理病歷的基本要求 內(nèi)容全面真實(shí) 描述精練、用詞恰當(dāng) 按格式及時(shí)書寫 填寫全面、字跡清晰 第二節(jié) 護(hù)理病歷的格式與內(nèi)容 護(hù)理病歷首頁(yè) 護(hù)理計(jì)劃單 護(hù)理記錄 健康教育指導(dǎo) 一、護(hù)理病歷首頁(yè) 類型 ? Gordon功能性健康形態(tài)型記錄表 ? Orem、Maslow人類基本需要層次型 記錄表 ?一般情況 ?健康史 組成 ?身體評(píng)估 ?輔助檢查結(jié)果、醫(yī)療診斷 ?主要護(hù)理診斷 ?填寫式 方式 ?表格式 ?混合式 時(shí)間 ?病人入院24小時(shí)內(nèi)完成 一般情況 姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業(yè)、婚 姻狀況、文化程度、工作單位、宗教信仰、家 庭地址及聯(lián)系方式、資料來源、可靠性、收集 資料的時(shí)間等 填寫要求 逐項(xiàng)、如實(shí)填寫 健康史 主訴 定義 本次就診的最主要、最明顯的癥 狀或體征及其性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間或就 診的主要原因 ?簡(jiǎn)明扼要 要求 ?字?jǐn)?shù)在20個(gè)以內(nèi) 發(fā)熱、頭痛16小時(shí) 多飲多食多尿1個(gè)月，體重減輕10kg 現(xiàn)病史 病人患病以來疾病的發(fā)生、發(fā)展和診 療、護(hù)理的全過程，是病史的主體部分。 應(yīng)包括：起病情況、主要癥狀與特 點(diǎn)、伴隨癥狀、健康問題的發(fā)展演變過 程、診療和護(hù)理經(jīng)過、疾病對(duì)病人生活的 影響等六個(gè)部分。 既往健康史 既往健康狀況、曾患疾病或傳染病史 、外傷史 、手術(shù)史、過敏史 （食物和藥 物） 目前用藥史 藥物名稱、用藥時(shí)間、用法和劑量、用 藥效果與不良反應(yīng) 成長(zhǎng)發(fā)展史 月經(jīng)史： 初潮 歲行經(jīng)期 （天）末次月經(jīng)日期 絕經(jīng)年齡 歲 月經(jīng)周期 14歲 4~5天 2004.11.16 28~30天 13歲 4~5天 55歲 28~30天 結(jié)婚年齡： 生育史： 妊娠 次 順產(chǎn) 次 流產(chǎn) 次 早產(chǎn) 次 死產(chǎn) 次 家族健康史 病人雙親與兄弟姐妹及子女的健康與 疾病情況，是否有與病人同樣的疾病， 有無遺傳病史。 案 例 王某，女，46歲，工人。 主訴：多飲、多尿、乏力、體重減輕2周。 現(xiàn)病史：病人2周前，因進(jìn)食較多油炸食物及甜 點(diǎn)而出現(xiàn)多飲、多尿、乏力，伴下肢皮膚瘙癢，2周 內(nèi)體重減輕6公斤。11月24日查空腹血糖 18.4mmol/L，餐后血糖24.1mmol/L，予口服格列齊 特、鹽酸二甲雙胍治療。11月28日復(fù)查空腹血糖 22.6mmol/L，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)極度口渴。 既往史：既往有銀屑病病史3年。無手術(shù)及過敏 史。無糖尿病家族史。 生活習(xí)慣：病人胃納好，喜甜食、高蛋白及高 脂食品，糞便干結(jié)，睡眠欠佳，已退休，一家三口 生活，無宗教信仰，身高158cm，體重74Kg。 心理社會(huì)評(píng)估：病人及家屬對(duì)疾病缺乏了解， 愿意配合治療，但對(duì)改變飲食習(xí)慣感到困難。家 庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟(jì)狀況良好。 身體評(píng)估：心、肺、神經(jīng)系統(tǒng)檢查均陰性。無 視物模糊，無手足麻木感。 輔助檢查：12月5日空腹血糖 16mmol/L，餐后

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