2019年肝病領(lǐng)域頂刊JOH指出，世界范圍內(nèi)每年大約有200萬(wàn)例患者死于肝臟疾病，我國(guó)約有700萬(wàn)肝硬化患者，每年新發(fā)肝癌46萬(wàn)，乙丙肝感染者逾1億，為社會(huì)帶來(lái)沉重的醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

為契合《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》中提出的將重大慢性疾病過(guò)早死亡率較2015年下降30%的目標(biāo)，肝膽相照平臺(tái)與天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院消化內(nèi)科聯(lián)合打造“肝研擷萃”精品欄目。

“肝研擷萃”由天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院孫超主任擔(dān)任總編輯，范曉飛博士、惠洋洋博士、王曉雨博士、崔臏心博士任執(zhí)行編輯，通過(guò)研讀分享各種肝臟疾病診斷、治療、預(yù)防和發(fā)病機(jī)制的前沿進(jìn)展，結(jié)合團(tuán)隊(duì)自身的工作，為廣大醫(yī)生提供精進(jìn)學(xué)術(shù)、助力臨床的交流平臺(tái)。

“肝研擷萃”第十三期，孫超主任團(tuán)隊(duì)對(duì)其發(fā)表于Frontiers in Nutrition的一篇學(xué)術(shù)成果進(jìn)行分享，以啟迪臨床。

作者：王曉雨

審校：孫超

作者單位：天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院消化內(nèi)科

原文鏈接：doi: 10.3389/fnut.2022.921181

研究背景

近十年來(lái)，越來(lái)越多的研究表明骨骼肌成分對(duì)終末期肝病患者的預(yù)后具有重要影響。骨骼肌含量減少（數(shù)量異常）又稱為肌少癥，與肝硬化的不良預(yù)后存在關(guān)聯(lián)。近年來(lái)有研究也顯示骨骼肌內(nèi)的異位脂肪沉積，即肌肉脂肪變性（質(zhì)量受損），與肝硬化患者不良預(yù)后、身體狀況和衰弱相關(guān)。歐洲老年人肌少癥工作組（EWGSOP）新近提出的指南強(qiáng)調(diào)了肌肉質(zhì)量等于（甚至優(yōu)于）肌肉含量的臨床意義，使得對(duì)肌肉質(zhì)量的評(píng)估受到廣泛關(guān)注[1]。本團(tuán)隊(duì)前期研究發(fā)現(xiàn)，在住院的失代償期肝硬化患者中，肌肉脂肪變性不僅相對(duì)普遍，而且與不良結(jié)局的發(fā)生密切相關(guān)。

此外，與肌少癥不同的是，肝硬化患者肌肉脂肪變性的相關(guān)因素仍然是一個(gè)懸而未決的問(wèn)題，目前僅有少數(shù)研究聚焦于此。Tachi等學(xué)者發(fā)現(xiàn)，高齡、女性、合并肌少癥以及內(nèi)臟/皮下脂肪組織比率（VSR）較高與肌肉脂肪變性獨(dú)立相關(guān)[2]。他們還指出，肌肉脂肪變性是肌少癥的一個(gè)顯著預(yù)測(cè)因子，93%的肌少癥患者存在肌肉脂肪變性。相反，也有研究表明肌肉脂肪變性可受多種臨床因素的影響，并且不伴有肌少癥。一項(xiàng)基于肝硬化患者的隊(duì)列研究同樣發(fā)現(xiàn)肌少癥與肌肉脂肪變性之間無(wú)相互關(guān)聯(lián)。值得注意的是，肌肉脂肪變性不僅是脂肪組織飽和浸潤(rùn)或老化的表現(xiàn)，而且是肌肉損傷、線粒體功能障礙、慢性炎癥和激素失調(diào)等多種機(jī)制共同作用的結(jié)果。綜上所述，本研究旨在探討肌肉脂肪變性與多種體成分異常、人口特征和生化指標(biāo)之間的相互作用，以期為這部分失代償期肝硬化患者尋找有效的干預(yù)措施。相關(guān)成果于2022年9月發(fā)表在Frontiers in Nutrition雜志上（圖1）。

圖1 本研究的圖片摘要

研究方法

收集在天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院消化內(nèi)科住院的失代償期肝硬化患者的臨床信息、生化指標(biāo)、影像學(xué)資料等，應(yīng)用軟件分析第3腰椎（L3）橫截面CT影像得到各種體成分參數(shù)，包括：皮下脂肪指數(shù)（SATI）、內(nèi)臟脂肪指數(shù)（VATI）、總脂肪指數(shù)（TATI）、VSR、骨骼肌指數(shù)（SMI）、骨骼肌影像密度（SMR）和肌內(nèi)脂肪組織含量（IMAC）。因?yàn)槟壳吧袩o(wú)診斷肌肉脂肪變性的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本研究選取IMAC來(lái)評(píng)價(jià)肌肉質(zhì)量，IMAC增加意味著骨骼肌組織中脂肪沉積量增加，相應(yīng)的骨骼肌質(zhì)量降低。SMR代表L3橫截面骨骼肌密度的平均值。通過(guò)二分類Logistic回歸分析建立多因素模型，分析肌肉脂肪變性的危險(xiǎn)因素，并進(jìn)一步應(yīng)用Spearman相關(guān)性分析探討體成分之間的相關(guān)性。

研究結(jié)果

本研究共納入473例患者，其中女性238（50.32%）例，中位年齡63（IQR: 55, 69）歲，中位MELD評(píng)分為10（IQR: 8, 13）分，CTP分級(jí)A、B和C的分別為131、288和54例。男性IMAC中位數(shù)為-0.54（IQR: -0.63, -0.45），女性IMAC中位數(shù)為-0.50（IQR: -0.60, -0.41），83例（17.55%）患有肌肉脂肪變性，且男女分布均勻（19.57% vs 15.55%, P=0.34）。與無(wú)肌肉脂肪變性的患者相比，并發(fā)肌肉脂肪變性的患者SMR水平顯著降低（34.88 vs 51.65 HU, P<0.001），而SMI（44.91 vs 44.03 cm2/m2,P=0.892）、合并肌少癥的比例（34.94 vs 25.90%,P=0.105）及多種炎癥指標(biāo)（NLR、PLR和LMR）水平?jīng)]有顯著差異。

失代償期肝硬化患者肌肉脂肪變性的危險(xiǎn)因素分析

單因素分析表明，高齡、更高的CTP分級(jí)、低食管胃底靜脈曲張發(fā)生率、高VSR、高SATI、高VATI和高TATI與肌肉脂肪變性顯著相關(guān)。

在多因素回歸模型1中，將體成分作為連續(xù)變量進(jìn)行分析，結(jié)果表明高齡（OR=1.097,P<0.001）、高VSR（OR=1.574,P=0.032）和高VATI（OR=1.026,P<0.001）是肝硬化失代償期出現(xiàn)肌肉脂肪變性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

在模型2中，將體成分作為二分類變量進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)高內(nèi)臟脂肪分布與肌肉脂肪變性顯著相關(guān)。

為了更清楚地了解肌肉功能和肌肉脂肪變性之間的關(guān)系，我們對(duì)149名患者的握力進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，與無(wú)肌肉脂肪變性的患者相比，患有肌肉脂肪變性的患者握力有下降趨勢(shì)（16.9 vs 19.6 kg,P=0.078），其中男性患者更為明顯（22.6 vs 31.3 kg,P=0.042）。

IMAC與年齡、BMI、SMI、多種體脂指數(shù)和住院時(shí)間（LOH）的相關(guān)性分析

IMAC與VATI（P=0.48,P<0.001）、SATI（P=0.36,P<0.001）、年齡（P=0.36,P<0.001）、BMI（P=0.11,P=0.016）呈正相關(guān)，與SMI（P= 0.03,P=0.690）無(wú)顯著相關(guān)性（圖2）。LOH與IMAC、VSR、SMI等體成分均無(wú)顯著相關(guān)性。

圖2 IMAC與年齡、BMI、SMI、體脂指標(biāo)和LOH的相關(guān)性

*IMAC：肌內(nèi)脂肪組織含量；BMI：體重指數(shù)；SMI：骨骼肌指數(shù)；VSR：內(nèi)臟/皮下脂肪組織比率；VATI：內(nèi)臟脂肪組織指數(shù)；SATI：皮下脂肪組織指數(shù)；LOH：住院時(shí)間。

肌肉脂肪變性與住院時(shí)間的關(guān)系

失代償期肝硬化患者LOH中位數(shù)為13（IQR: 10, 17）天。LOH>13天的患者與不超過(guò)13天的患者具有相似的IMAC及其他體成分參數(shù)。在完全調(diào)整了年齡、性別和其他潛在混雜因素后，IMAC與較長(zhǎng)的LOH無(wú)關(guān)。

總結(jié)與討論

雖然越來(lái)越多的學(xué)者開(kāi)始評(píng)估各種體成分異常的臨床意義，及其與肝硬化患者預(yù)后不良的關(guān)系，但肌肉脂肪變性的預(yù)后價(jià)值、臨床意義、危險(xiǎn)因素及病生理機(jī)制仍不明確。本研究基于大樣本量、多種體成分參數(shù)及常規(guī)、生化等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，對(duì)失代償期肝硬化患者出現(xiàn)肌肉脂肪變性的危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討，結(jié)果表明：VATI/VSR的增加，而并非骨骼肌含量的減少，可能作為肌肉脂肪變性的危險(xiǎn)因素。

骨骼肌的脂肪堆積有兩種類型，即肌間脂肪組織（深筋膜下和相應(yīng)肌群之間的脂肪）和肌內(nèi)脂肪組織（肌纖維內(nèi)的脂肪）堆積。前者以脂肪組織的密度/體積表示，而后者以肌肉組織密度為特征（IMAC越高，表明肌肉組織中的脂肪堆積越多）。肌內(nèi)脂肪會(huì)降低肌肉質(zhì)量，同時(shí)過(guò)量的脂肪也可能會(huì)導(dǎo)致骨骼肌內(nèi)異位脂質(zhì)沉積和脂毒性中間產(chǎn)物積聚[3]。此外，皮下脂肪組織中脂質(zhì)儲(chǔ)存不足則是內(nèi)臟脂肪和骨骼肌中脂肪儲(chǔ)存異常的原因（即肌肉脂肪變性）。內(nèi)臟脂肪體積擴(kuò)張和VATI升高可能導(dǎo)致慢性炎癥和胰島素抵抗。脂肪組織的分布，而不是其絕對(duì)含量，與疾病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)VSR升高可作為內(nèi)臟脂肪組織炎癥的生物標(biāo)志物，其表現(xiàn)為淋巴漿細(xì)胞聚集[4]。綜上所述，我們認(rèn)為VATI/VSR與肌肉脂肪變性具有臨床相關(guān)性，具體表現(xiàn)為持續(xù)的炎癥活動(dòng)、激素穩(wěn)態(tài)失調(diào)和疾病進(jìn)展。

關(guān)于肌肉脂肪變性的治療策略，國(guó)內(nèi)外的研究指出：TIPS治療后，肝硬化患者SMI和SATI可顯著升高。TIPS術(shù)后患者肌少癥和肌肉脂肪變性得到顯著改善，SATI升高伴隨VATI顯著下降，肝性腦病發(fā)作減少[5]。結(jié)合本研究的發(fā)現(xiàn)，我們有理由認(rèn)為：TIPS或可有效改善脂肪組織的含量和分布，從而對(duì)特定類型肝硬化患者發(fā)生的肌肉脂肪變性起到預(yù)防效果。

參考文獻(xiàn) 

[1] Cruz-Jentoft AJ, Bahat G, Bauer J et al. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Age Ageing (2019) 48(1):16-31.

[2] Tachi Y, Kozuka A, Hirai T et al. Impact of myosteatosis on skeletal muscle volume loss in patients with chronic liver disease. J Gastroenterol Hepatol (2018).

[3] Morales PE, Bucarey JL, Espinosa A. Muscle Lipid Metabolism: Role of Lipid Droplets and Perilipins. J Diabetes Res (2017) 2017:1789395.

[4] Ha NB, Cho SJ, Mohamad Y et al. Visceral Adipose Tissue Inflammation and Radiographic Visceral-to-Subcutaneous Adipose Tissue Ratio in Patients with Cirrhosis. Dig Dis Sci (2022) 67(7):3436-44.

[5] Gioia S, Ridola L, Cristofaro L et al. The improvement in body composition including subcutaneous and visceral fat reduces ammonia and hepatic encephalopathy after transjugular intrahepatic portosystemic shunt. Liver Int (2021) 41(12):2965-73.

第一作者簡(jiǎn)介

王曉雨

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院消化內(nèi)科醫(yī)師、講師，畢業(yè)于天津醫(yī)科大學(xué)，獲醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。入選2021年天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院“卓越新星”培育項(xiàng)目。多次在AASLD等國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)會(huì)議上做口頭發(fā)言和壁報(bào)展示，并獲得iGES的Young Investigator’s Award。以第一/共同第一作者身份在Clinical Nutrition, Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, Expert Reviews in Molecular Medicine等SCI期刊發(fā)表論文10余篇，單篇最高影響因子7.66。目前研究方向?yàn)槁愿尾∨c營(yíng)養(yǎng)不良、衰弱、體成分異常之間的關(guān)系，NAFLD的發(fā)病機(jī)制及干預(yù)措施。

通訊作者簡(jiǎn)介

孫超

副主任醫(yī)師，本科畢業(yè)于北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部，天津醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)/理學(xué)博士，日本兵庫(kù)醫(yī)科大學(xué)研究員。全國(guó)疑難及重癥肝病攻關(guān)協(xié)作組成員。主持完成國(guó)家自然科學(xué)基金一項(xiàng)。擔(dān)任SCI期刊Journal of Clinical and Translational Hepatology編委、2021年度杰出編委，Gene Expression The Journal of Liver Research編委，任職Portal Hypertension & Cirrhosis首屆學(xué)術(shù)委員會(huì)。2020年在EASL（歐洲肝臟研究學(xué)會(huì)）年會(huì)做口頭發(fā)言，2021年在AASLD（美國(guó)肝病研究協(xié)會(huì)）年會(huì)做壁板展示。獲得EASL的“Full Bursary”和APDW的“Travel Grant”獎(jiǎng)勵(lì)。以通訊作者在Clinical Nutrition, Liver International, Cell Death & Disease, Hepatology Communications等雜志發(fā)表SCI文章50余篇，他引640余次，h指數(shù)14，研究成果被ASGE（美國(guó)胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)）和EASL發(fā)布的臨床實(shí)踐指南引用。目前研究方向?yàn)檎{(diào)節(jié)性細(xì)胞死亡在急慢性肝損傷中的作用機(jī)制，體成分異常、營(yíng)養(yǎng)不良、衰弱、睡眠障礙以及微量元素對(duì)肝硬化預(yù)后的影響及干預(yù)措施。

本文僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士為了解資訊使用，不代表本平臺(tái)觀點(diǎn)。該等信息不能以任何方式取代專業(yè)的醫(yī)療指導(dǎo)，也不應(yīng)被視為診療建議。如該等信息被用于了解資訊以外的目的，平臺(tái)及作者不承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。

本文由“健康號(hào)”用戶上傳、授權(quán)發(fā)布，以上內(nèi)容（含文字、圖片、視頻）不代表健康界立場(chǎng)。“健康號(hào)”系信息發(fā)布平臺(tái)，僅提供信息存儲(chǔ)服務(wù)，如有轉(zhuǎn)載、侵權(quán)等任何問(wèn)題，請(qǐng)聯(lián)系健康界（jkh@hmkx.cn）處理。

相關(guān)知識(shí)

我國(guó)科研團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)防治非酒精性脂肪肝新策略
瘦人脂肪肝更易硬化
爸爸喝的咖啡、奶茶，會(huì)讓兒子患上脂肪肝？中國(guó)團(tuán)隊(duì)最新研究|對(duì)話作者
華東師范大學(xué)團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)減肥新方法，局部熱療燃燒脂肪
Hepatol Int丨瘦型代謝相關(guān)脂肪肝患者肝臟相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于非瘦型患者
中國(guó)科學(xué)家發(fā)現(xiàn)減肥新途徑！局部熱療讓脂肪“化敵為友”
體脂肪率正常多少
脂肪肝危及人體健康與長(zhǎng)壽
肝病學(xué)丨“瘦人脂肪肝”如何診治？
中國(guó)超重男性達(dá)40.2%，被忽視的男性肥胖正在導(dǎo)致健康隱患

網(wǎng)址: 孫超主任/王曉雨醫(yī)師團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)：肝硬化失代償期患者肌肉脂肪變性與各種體成分異常的關(guān)系 http://m.u1s5d6.cn/newsview117328.html