看片子：患者 51 歲女性，因反復(fù)高熱 1 月余入院。頭孢菌素類藥物和抗病毒藥物治療無效，出現(xiàn)意識(shí)混亂和消化道出血。病理征陰性。

查體：無動(dòng)性緘默癥；右側(cè)腹股溝處一塊痂（0.8×0.8 cm）。腦脊液分析：蛋白含量輕度升高，葡萄糖和氯化物水平正常，淋巴細(xì)胞增多（200/μL）。MRI-DWI 如圖

補(bǔ)充詢問病史發(fā)現(xiàn)，患者發(fā)病前曾去過叢林。可能是什么診斷？

腦炎癥狀，叢林，皮疹是環(huán)形紅斑嗎？萊姆??？

恙蟲??？改多西環(huán)素

中樞感染，有淋巴結(jié)腫大？去過野外，考慮特殊病原體感染或寄生蟲（立克次體？），可以腦脊液宏基因檢測。

9:30

恙蟲病合并腦炎？

臨床影像符合黃病毒屬感染的表現(xiàn)，腦脊液也支持，去過叢林首先考慮森林腦炎，需要鑒別登革熱，乙腦。

腦脊液NGS有沒有問題？

恙蟲病合并血管炎

@所有人

公布答案：

圖 A：雙側(cè)丘腦橢圓形高信號(hào)病變；圖 B：雙側(cè)小腦和腦橋高信號(hào)病變。

患者的影像學(xué)表現(xiàn)與可逆性后部腦病綜合征（PRES）相似。但患者未出現(xiàn) PRES 常見的誘因，后續(xù)復(fù)查示患者影像學(xué)以及意識(shí)狀態(tài)并沒有明顯改善，因此診斷傾向感染導(dǎo)致的不可逆腦損傷。

根據(jù)患者曾去過叢林的病史，高度懷疑是蟲類叮咬后引起的感染性腦炎。因此考慮對(duì)血液補(bǔ)充二代測序，結(jié)果顯示：恙蟲病病原體（恙蟲病東方體）。因此確診為：恙蟲病腦炎。

恙蟲病腦炎是由恙蟲病東方體感染引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，十分難識(shí)別，若不進(jìn)行適當(dāng)治療，死亡率高達(dá) 30% 以上。

患者通常先出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、乏力等恙蟲病的典型癥狀，發(fā)熱可呈持續(xù)性或弛張熱，體溫可達(dá) 39～40℃ 以上。隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如意識(shí)障礙，還可出現(xiàn)精神癥狀。腦部 MRI 示丘腦、腦干、小腦等部位的病灶，表現(xiàn)為 T2 加權(quán)和 FLAIR 高信號(hào)。

確診主要依靠病原體的檢測，如采用免疫熒光法、PCR 等方法檢測恙蟲病東方體的特異性抗原或核酸。值得注意的是，恙蟲病除了可引發(fā)小腦腦炎、腦膜炎、急性脊髓炎和靜脈竇血栓外，還可能損害丘腦和腦干（本例所示）。

本例患者進(jìn)行多西環(huán)素及其他針對(duì)癥狀的支持性治療，發(fā)熱癥狀有所改善，痂脫落。

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