健康史采集技巧 健康史采集 一般資料 主訴 現(xiàn)病史 既往史 家族史 個(gè)人社會(huì)史 系統(tǒng)回顧 病人的一般資料 內(nèi)容繁多，可以穿插于后面的問(wèn)診內(nèi)容中； 常用的語(yǔ)言： 年齡：你多大了？或您多大歲數(shù)了？ 籍貫：你老家是哪里的？ 職業(yè)：你是干什么的？你是干什么工作的？ 教育程度：上了幾年學(xué)？讀了幾年？ 婚姻：結(jié)婚了嗎？結(jié)婚多長(zhǎng)時(shí)間？ 住址：你現(xiàn)在住在哪里？ 聯(lián)系人及聯(lián)系方式：有可以聯(lián)系的人嗎？用什么方式聯(lián)系到你？ 主訴 常采用的語(yǔ)言： 你是因?yàn)槭裁磥?lái)醫(yī)院的？ 今天為什么來(lái)看醫(yī)生？ 你哪里不舒服？不舒服有多長(zhǎng)時(shí)間了？ 你感覺(jué)怎么樣？ 現(xiàn)病史 癥狀發(fā)生的部位 癥狀發(fā)生的性質(zhì) 癥狀發(fā)生的次數(shù)和嚴(yán)重程度 時(shí)間，包括發(fā)病時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、頻率 加重/緩解的因素 牽涉痛 相關(guān)的體征 以往處理的方式 以腹痛為例示范 現(xiàn)病史問(wèn)診技巧 1、腹痛多長(zhǎng)時(shí)間了？ 2、發(fā)病前有無(wú)明顯原因或誘因？ 現(xiàn)病史詢問(wèn)技巧 1、腹痛多長(zhǎng)時(shí)間了？ 請(qǐng)問(wèn)你的肚子痛是從什么時(shí)間開(kāi)始的？ 2、發(fā)病前有無(wú)明顯原因或誘因？ 您認(rèn)為肚子痛是因?yàn)槭裁炊鸬哪?？您覺(jué)得和什么有關(guān)？ 說(shuō)明：腹痛發(fā)生的時(shí)間及條件有時(shí)可作為診斷診斷疾病的依據(jù)。故這兩方面的詢問(wèn)不應(yīng)模糊，越詳盡越準(zhǔn)確越好；問(wèn)題也不應(yīng)過(guò)于專(zhuān)業(yè) 現(xiàn)病史詢問(wèn)技巧 3、腹痛是突然發(fā)作還是緩慢進(jìn)展？ 是陣發(fā)性痛還是持續(xù)性痛？ 4、疼痛的主要位置在哪？能說(shuō)出是怎樣的痛嗎？ 現(xiàn)病史詢問(wèn)技巧 3、腹痛是突然發(fā)作還是緩慢進(jìn)展？ 是陣發(fā)性痛還是持續(xù)性痛？ 4、疼痛的主要位置在哪？能說(shuō)出是怎樣的痛嗎？ 您肚子痛的時(shí)候是怎樣的，可以說(shuō)一下嗎？您覺(jué)得最痛的地方在哪里？可以給我看一下嗎？ 說(shuō)明：第三個(gè)問(wèn)題屬于選擇題形式，而且只有兩個(gè)選項(xiàng)，可以在詢問(wèn)過(guò)程中用于核實(shí)資料。第四個(gè)問(wèn)題的后半部分與第三個(gè)問(wèn)題重復(fù)，而且順序最好能夠調(diào)整一下。 現(xiàn)病史詢問(wèn)技巧 5、有無(wú)使您腹痛加重或緩解的因素？ 現(xiàn)病史詢問(wèn)技巧 5、有無(wú)使您腹痛加重或緩解的因素？ 您發(fā)生肚子痛后，為使疼痛減輕，做過(guò)些什么？您認(rèn)為哪些方法是可以使您舒服一些，哪些是使您更痛的？ 說(shuō)明：?jiǎn)栴}顯得過(guò)于專(zhuān)業(yè)，部分病人不一定明白是什么意思；詢問(wèn)治療情況（家里+診所） 現(xiàn)病史詢問(wèn)技巧 6、除了腹痛還有其他不舒服嗎？ 7、病后食欲及食量有無(wú)改變？ 睡眠怎樣？ 大小便是否正常？ 現(xiàn)病史詢問(wèn)技巧 6、除了腹痛還有其他不舒服嗎？ 除了肚子痛，您覺(jué)得您還有哪些不舒服嗎？ 7、病后食欲及食量有無(wú)改變？ 睡眠怎樣？ 大小便是否正常？ 您這幾天吃得好嗎？ 一般每餐都吃了些什么？ 吃了多少？睡眠怎么樣？一般每天可以睡多少個(gè)小時(shí)？ 大小便方面呢？（詢問(wèn)顏色、量、氣味等） 說(shuō)明：過(guò)早使用閉合性提問(wèn)；要注意詢問(wèn)發(fā)病后與未發(fā)病時(shí)的不同點(diǎn) 家族史/個(gè)人社會(huì)史 常用語(yǔ)言： 家里人（爸爸、媽媽、兄弟姐妹）身體怎么樣？ 工作、學(xué)習(xí)忙嗎？感覺(jué)如何？（壓力和壓力源） 平常有什么愛(ài)好？ 平常喜歡吃什么？ 吸煙嗎？飲酒嗎？具體量是多少？ 喜歡旅游嗎？ 系統(tǒng)回顧 頭顱五官 視力障礙、耳聾、耳鳴、眩暈、鼻出血、牙痛、牙齦出血、咽喉痛、聲音嘶啞等 呼吸系統(tǒng) 咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難等 循環(huán)系統(tǒng) 心悸、活動(dòng)后氣緊、心前區(qū)疼痛、端坐呼吸、血壓增高、暈厥、下肢水腫等 消化系統(tǒng) 食欲減退、吞咽困難、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、黃疸、便血、便秘等 系統(tǒng)回顧 消化系統(tǒng) 食欲減退、吞咽困難、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、黃疸、便血、便秘等 泌尿生殖系統(tǒng) 尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、夜尿增多、顏面水腫、尿道或陰道異常分泌物等 造血系統(tǒng) 皮膚蒼白、乏力、頭暈、眼花、皮膚出血點(diǎn)、瘀斑、淋巴結(jié)腫大、脾腫大等 系統(tǒng)回顧 內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝 多飲、多尿、多食、怕熱、顯著肥胖、消瘦、色素沉著、閉經(jīng)等 肌肉或骨關(guān)節(jié)系統(tǒng) 疼痛、關(guān)節(jié)紅腫、關(guān)節(jié)畸形、運(yùn)動(dòng)障礙、肌肉萎縮、肢體無(wú)力等 神經(jīng)系統(tǒng) 頭痛、記憶力減退、意識(shí)障礙、語(yǔ)言障礙、感覺(jué)異常、癱瘓、抽搐等 精神狀態(tài) 幻覺(jué)、妄想、定向力障礙、情緒異常 癥狀的評(píng)估 練習(xí) 患者因“畏光、流淚2天”就診； 患者因“鼻塞、流涕一周”就診； 患者因“咽喉痛一周”就診； 患者因“上腹部不適、納差2月”入院； 患者因“畏光、流淚2天”就診； 患者因“鼻塞、流涕一周”就診； 患者因“咽喉痛一周”就診； 患者因“上腹部不適、納差2月”入院； 癥狀的評(píng)估 眼睛： 視覺(jué)性癥狀 ：視力障礙（視力下降、眼前黑影、虹視、視野改變、視物改變、幻視、色盲、夜盲） 感覺(jué)性癥狀：眼瞼/眼球痛、灼熱感、畏光、流淚、癢、眼干燥、視疲勞等 外觀異常：分泌物多、紅眼 耳鼻喉 患者因“畏光、流淚2天”就

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