文檔簡介

1、健康史采集技巧健康史采集 一般資料 主訴 現(xiàn)病史 既往史 家族史 個人社會史 系統(tǒng)回顧病人的一般資料內(nèi)容繁多，可以穿插于后面的問診內(nèi)容中；常用的語言：年齡：你多大了？或您多大歲數(shù)了？籍貫：你老家是哪里的？職業(yè)：你是干什么的？你是干什么工作的？教育程度：上了幾年學？讀了幾年？婚姻：結(jié)婚了嗎？結(jié)婚多長時間？住址：你現(xiàn)在住在哪里？聯(lián)系人及聯(lián)系方式：有可以聯(lián)系的人嗎？用什么方式聯(lián)系到你？主訴常采用的語言：你是因為什么來醫(yī)院的？今天為什么來看醫(yī)生？你哪里不舒服？不舒服有多長時間了？你感覺怎么樣？現(xiàn)病史 癥狀發(fā)生的部位 癥狀發(fā)生的性質(zhì) 癥狀發(fā)生的次數(shù)和嚴重程度 時間，包括發(fā)病時間、持續(xù)時間、頻率 加重/緩

2、解的因素 牽涉痛 相關(guān)的體征 以往處理的方式 以腹痛為例示范現(xiàn)病史問診技巧1、腹痛多長時間了？2、發(fā)病前有無明顯原因或誘因？現(xiàn)病史詢問技巧1、腹痛多長時間了？請問你的肚子痛是從什么時間開始的？2、發(fā)病前有無明顯原因或誘因？您認為肚子痛是因為什么而引起的呢？您覺得和什么有關(guān)？說明：腹痛發(fā)生的時間及條件有時可作為診斷診斷疾病的依據(jù)。故這兩方面的詢問不應模糊，越詳盡越準確越好；問題也不應過于專業(yè)現(xiàn)病史詢問技巧3、腹痛是突然發(fā)作還是緩慢進展？ 是陣發(fā)性痛還是持續(xù)性痛？4、疼痛的主要位置在哪？能說出是怎樣的痛嗎？現(xiàn)病史詢問技巧3、腹痛是突然發(fā)作還是緩慢進展？ 是陣發(fā)性痛還是持續(xù)性痛？4、疼痛的主要位置在

3、哪？能說出是怎樣的痛嗎？您肚子痛的時候是怎樣的，可以說一下嗎？您覺得最痛的地方在哪里？可以給我看一下嗎？說明：第三個問題屬于選擇題形式，而且只有兩個選項，可以在詢問過程中用于核實資料。第四個問題的后半部分與第三個問題重復，而且順序最好能夠調(diào)整一下?，F(xiàn)病史詢問技巧5、有無使您腹痛加重或緩解的因素？現(xiàn)病史詢問技巧5、有無使您腹痛加重或緩解的因素？您發(fā)生肚子痛后，為使疼痛減輕，做過些什么？您認為哪些方法是可以使您舒服一些，哪些是使您更痛的？說明：問題顯得過于專業(yè)，部分病人不一定明白是什么意思；詢問治療情況（家里+診所）現(xiàn)病史詢問技巧6、除了腹痛還有其他不舒服嗎？7、病后食欲及食量有無改變？ 睡眠怎樣

4、？ 大小便是否正常？現(xiàn)病史詢問技巧6、除了腹痛還有其他不舒服嗎？除了肚子痛，您覺得您還有哪些不舒服嗎？7、病后食欲及食量有無改變？ 睡眠怎樣？ 大小便是否正常？您這幾天吃得好嗎？ 一般每餐都吃了些什么？ 吃了多少？睡眠怎么樣？一般每天可以睡多少個小時？ 大小便方面呢？（詢問顏色、量、氣味等）說明：過早使用閉合性提問；要注意詢問發(fā)病后與未發(fā)病時的不同點家族史/個人社會史常用語言：家里人（爸爸、媽媽、兄弟姐妹）身體怎么樣？工作、學習忙嗎？感覺如何？（壓力和壓力源）平常有什么愛好？平常喜歡吃什么？吸煙嗎？飲酒嗎？具體量是多少？喜歡旅游嗎？系統(tǒng)回顧l頭顱五官頭顱五官 視力障礙、耳聾、耳鳴、眩暈、鼻出血

5、、牙痛、牙齦出血、咽喉痛、聲音嘶啞等l呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) 咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難等l循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng) 心悸、活動后氣緊、心前區(qū)疼痛、端坐呼吸、血壓增高、暈厥、下肢水腫等l消化系統(tǒng)消化系統(tǒng) 食欲減退、吞咽困難、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、黃疸、便血、便秘等系統(tǒng)回顧l消化系統(tǒng)消化系統(tǒng) 食欲減退、吞咽困難、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、黃疸、便血、便秘等l泌尿生殖系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng) 尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、夜尿增多、顏面水腫、尿道或陰道異常分泌物等l造血系統(tǒng)造血系統(tǒng) 皮膚蒼白、乏力、頭暈、眼花、皮膚出血點、瘀斑、淋巴結(jié)腫大、脾腫大等系統(tǒng)回顧l內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝

6、內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝 多飲、多尿、多食、怕熱、顯著肥胖、消瘦、色素沉著、閉經(jīng)等l肌肉或骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)肌肉或骨關(guān)節(jié)系統(tǒng) 疼痛、關(guān)節(jié)紅腫、關(guān)節(jié)畸形、運動障礙、肌肉萎縮、肢體無力等l神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng) 頭痛、記憶力減退、意識障礙、語言障礙、感覺異常、癱瘓、抽搐等l精神狀態(tài)精神狀態(tài) 幻覺、妄想、定向力障礙、情緒異常癥狀的評估練習 患者因“畏光、流淚2天”就診； 患者因“鼻塞、流涕一周”就診； 患者因“咽喉痛一周”就診； 患者因“上腹部不適、納差2月”入院； 患者因“畏光、流淚2天”就診； 患者因“鼻塞、流涕一周”就診； 患者因“咽喉痛一周”就診； 患者因“上腹部不適、納差2月”入院；癥狀的評估眼睛： 視覺性癥狀

7、 ：視力障礙（視力下降、眼前黑影、虹視、視野改變、視物改變、幻視、色盲、夜盲） 感覺性癥狀：眼瞼/眼球痛、灼熱感、畏光、流淚、癢、眼干燥、視疲勞等 外觀異常：分泌物多、紅眼耳鼻喉 患者因“畏光、流淚2天”就診； 患者因“鼻塞、流涕一周”就診； 患者因“咽喉痛一周”就診； 患者因“上腹部不適、納差2月”入院；耳鼻喉 耳：聽力、耳鳴、有無異常分泌物、耳漏、耳痛 鼻：鼻出血、鼻塞、流涕（分泌物量、色） 喉：咽喉部不適、疼痛、嗆咳、吞咽困難 口腔：牙齦出血、疼痛、腫脹，口唇疼痛、腫脹神經(jīng)系統(tǒng) 患者因“頭痛伴惡心、嘔吐半月”入院練習經(jīng)過剛才臨床護士的病史采集過程，請同學們搶答以下問題：現(xiàn)病史是什么？使用

8、了哪些技巧？有什么感受？評估 癥狀的評估 精神狀態(tài)的評估檢檢 查查 項項 目目患患 者者 反反 應應評評 分分睜眼反應任何刺激不睜眼疼痛刺激時睜眼語言刺激時睜眼自己睜眼1234言語反應無語言難以理解能理解，不連慣對話含糊正常12345非偏癱側(cè)運動反應對任何疼痛無運動反應痛刺激時有伸展反應痛刺激時有屈曲反應痛刺激有逃避反應痛刺激時能撥開醫(yī)生的手正常（執(zhí)行指令）123456 注： 總分15分，8分或以下為昏迷。 格拉斯哥昏迷量表 （Glasgow Coma Scale）小結(jié)積極的傾聽： -不要帶有偏見或自己的判斷； -盡量不要打斷病人 -適當?shù)氖褂贸聊?-對病人的陳述顯示出你的興趣和支持 -對病人表達的感情有所反應（同理心）小結(jié)l巧問開放式提問：患者是主動的，

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