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健康史采集方法與技巧

來(lái)源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2024年12月29日 17:37

文檔簡(jiǎn)介

1、健康史采集技巧健康史采集一般資料主訴現(xiàn)病史既往史家族史個(gè)人社會(huì)史系統(tǒng)回顧病人的一般資料內(nèi)容繁多，可以穿插于后面的問(wèn)診內(nèi)容中；常用的語(yǔ)言：年齡：你多大了？或您多大歲數(shù)了？籍貫：你老家是哪里的？職業(yè)：你是干什么的？你是干什么工作的？教育程度：上了幾年學(xué)？讀了幾年？婚姻：結(jié)婚了嗎？結(jié)婚多長(zhǎng)時(shí)間？住址：你現(xiàn)在住在哪里？聯(lián)系人及聯(lián)系方式：有可以聯(lián)系的人嗎？用什么方式聯(lián)系到你？主訴常采用的語(yǔ)言：你是因?yàn)槭裁磥?lái)醫(yī)院的？今天為什么來(lái)看醫(yī)生？你哪里不舒服？不舒服有多長(zhǎng)時(shí)間了？你感覺(jué)怎么樣？現(xiàn)病史癥狀發(fā)生的部位癥狀發(fā)生的性質(zhì) 癥狀發(fā)生的次數(shù)和嚴(yán)重程度時(shí)間，包括發(fā)病時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、頻率加重/緩

2、解的因素牽涉痛相關(guān)的體征以往處理的方式以腹痛為例示范現(xiàn)病史問(wèn)診技巧1、腹痛多長(zhǎng)時(shí)間了？2、發(fā)病前有無(wú)明顯原因或誘因？現(xiàn)病史詢問(wèn)技巧1、腹痛多長(zhǎng)時(shí)間了？請(qǐng)問(wèn)你的肚子痛是從什么時(shí)間開始的？2、發(fā)病前有無(wú)明顯原因或誘因？您認(rèn)為肚子痛是因?yàn)槭裁炊鸬哪兀磕X(jué)得和什么有關(guān)？說(shuō)明：腹痛發(fā)生的時(shí)間及條件有時(shí)可作為診斷診斷疾病的依據(jù)。故這兩方面的詢問(wèn)不應(yīng)模糊，越詳盡越準(zhǔn)確越好；問(wèn)題也不應(yīng)過(guò)于專業(yè)現(xiàn)病史詢問(wèn)技巧3、腹痛是突然發(fā)作還是緩慢進(jìn)展？是陣發(fā)性痛還是持續(xù)性痛？4、疼痛的主要位置在哪？能說(shuō)出是怎樣的痛嗎？現(xiàn)病史詢問(wèn)技巧3、腹痛是突然發(fā)作還是緩慢進(jìn)展？是陣發(fā)性痛還是持續(xù)性痛？4、疼痛的主要位置在

3、哪？能說(shuō)出是怎樣的痛嗎？您肚子痛的時(shí)候是怎樣的，可以說(shuō)一下嗎？您覺(jué)得最痛的地方在哪里？可以給我看一下嗎？說(shuō)明：第三個(gè)問(wèn)題屬于選擇題形式，而且只有兩個(gè)選項(xiàng)，可以在詢問(wèn)過(guò)程中用于核實(shí)資料。第四個(gè)問(wèn)題的后半部分與第三個(gè)問(wèn)題重復(fù)，而且順序最好能夠調(diào)整一下?，F(xiàn)病史詢問(wèn)技巧5、有無(wú)使您腹痛加重或緩解的因素？現(xiàn)病史詢問(wèn)技巧5、有無(wú)使您腹痛加重或緩解的因素？您發(fā)生肚子痛后，為使疼痛減輕，做過(guò)些什么？您認(rèn)為哪些方法是可以使您舒服一些，哪些是使您更痛的？說(shuō)明：?jiǎn)栴}顯得過(guò)于專業(yè)，部分病人不一定明白是什么意思；詢問(wèn)治療情況（家里+診所）現(xiàn)病史詢問(wèn)技巧6、除了腹痛還有其他不舒服嗎？7、病后食欲及食量有無(wú)改變？睡眠怎樣

4、？大小便是否正常？現(xiàn)病史詢問(wèn)技巧6、除了腹痛還有其他不舒服嗎？除了肚子痛，您覺(jué)得您還有哪些不舒服嗎？7、病后食欲及食量有無(wú)改變？睡眠怎樣？大小便是否正常？您這幾天吃得好嗎？一般每餐都吃了些什么？吃了多少？睡眠怎么樣？一般每天可以睡多少個(gè)小時(shí)？大小便方面呢？（詢問(wèn)顏色、量、氣味等）說(shuō)明：過(guò)早使用閉合性提問(wèn)；要注意詢問(wèn)發(fā)病后與未發(fā)病時(shí)的不同點(diǎn)家族史/個(gè)人社會(huì)史常用語(yǔ)言：家里人（爸爸、媽媽、兄弟姐妹）身體怎么樣？工作、學(xué)習(xí)忙嗎？感覺(jué)如何？（壓力和壓力源）平常有什么愛(ài)好？平常喜歡吃什么？吸煙嗎？飲酒嗎？具體量是多少？喜歡旅游嗎？系統(tǒng)回顧l頭顱五官頭顱五官視力障礙、耳聾、耳鳴、眩暈、鼻出血

5、、牙痛、牙齦出血、咽喉痛、聲音嘶啞等l呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) 咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難等l循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng) 心悸、活動(dòng)后氣緊、心前區(qū)疼痛、端坐呼吸、血壓增高、暈厥、下肢水腫等l消化系統(tǒng)消化系統(tǒng) 食欲減退、吞咽困難、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、黃疸、便血、便秘等系統(tǒng)回顧l消化系統(tǒng)消化系統(tǒng) 食欲減退、吞咽困難、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、黃疸、便血、便秘等l泌尿生殖系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng) 尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、夜尿增多、顏面水腫、尿道或陰道異常分泌物等l造血系統(tǒng)造血系統(tǒng) 皮膚蒼白、乏力、頭暈、眼花、皮膚出血點(diǎn)、瘀斑、淋巴結(jié)腫大、脾腫大等系統(tǒng)回顧l內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝

6、內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝多飲、多尿、多食、怕熱、顯著肥胖、消瘦、色素沉著、閉經(jīng)等l肌肉或骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)肌肉或骨關(guān)節(jié)系統(tǒng) 疼痛、關(guān)節(jié)紅腫、關(guān)節(jié)畸形、運(yùn)動(dòng)障礙、肌肉萎縮、肢體無(wú)力等l神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng) 頭痛、記憶力減退、意識(shí)障礙、語(yǔ)言障礙、感覺(jué)異常、癱瘓、抽搐等l精神狀態(tài)精神狀態(tài) 幻覺(jué)、妄想、定向力障礙、情緒異常癥狀的評(píng)估練習(xí) 患者因“畏光、流淚2天”就診；患者因“鼻塞、流涕一周”就診；患者因“咽喉痛一周”就診；患者因“上腹部不適、納差2月”入院；患者因“畏光、流淚2天”就診；患者因“鼻塞、流涕一周”就診；患者因“咽喉痛一周”就診；患者因“上腹部不適、納差2月”入院；癥狀的評(píng)估眼睛：視覺(jué)性癥狀

7、：視力障礙（視力下降、眼前黑影、虹視、視野改變、視物改變、幻視、色盲、夜盲）感覺(jué)性癥狀：眼瞼/眼球痛、灼熱感、畏光、流淚、癢、眼干燥、視疲勞等外觀異常：分泌物多、紅眼耳鼻喉患者因“畏光、流淚2天”就診；患者因“鼻塞、流涕一周”就診；患者因“咽喉痛一周”就診；患者因“上腹部不適、納差2月”入院；耳鼻喉耳：聽力、耳鳴、有無(wú)異常分泌物、耳漏、耳痛鼻：鼻出血、鼻塞、流涕（分泌物量、色）喉：咽喉部不適、疼痛、嗆咳、吞咽困難口腔：牙齦出血、疼痛、腫脹，口唇疼痛、腫脹神經(jīng)系統(tǒng) 患者因“頭痛伴惡心、嘔吐半月”入院練習(xí)經(jīng)過(guò)剛才臨床護(hù)士的病史采集過(guò)程，請(qǐng)同學(xué)們搶答以下問(wèn)題：現(xiàn)病史是什么？使用

8、了哪些技巧？有什么感受？評(píng)估癥狀的評(píng)估精神狀態(tài)的評(píng)估檢檢查查項(xiàng)項(xiàng) 目目患患者者反反應(yīng)應(yīng)評(píng)評(píng) 分分睜眼反應(yīng)任何刺激不睜眼疼痛刺激時(shí)睜眼語(yǔ)言刺激時(shí)睜眼自己睜眼1234言語(yǔ)反應(yīng)無(wú)語(yǔ)言難以理解能理解，不連慣對(duì)話含糊正常12345非偏癱側(cè)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)對(duì)任何疼痛無(wú)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)痛刺激時(shí)有伸展反應(yīng)痛刺激時(shí)有屈曲反應(yīng)痛刺激有逃避反應(yīng)痛刺激時(shí)能撥開醫(yī)生的手正常（執(zhí)行指令）123456 注：總分15分，8分或以下為昏迷。格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale）小結(jié)積極的傾聽： -不要帶有偏見(jiàn)或自己的判斷； -盡量不要打斷病人 -適當(dāng)?shù)氖褂贸聊?-對(duì)病人的陳述顯示出你的興趣和支持 -對(duì)病人表達(dá)的感情有所反應(yīng)（同理心）小結(jié)l巧問(wèn)開放式提問(wèn)：患者是主動(dòng)的，

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