防止返貧監(jiān)測對象信息采集表

信息來源：三江村委會 日期：2022-06-30

　　防止返貧監(jiān)測對象信息采集表

　?。ㄋ斜O(jiān)測對象填寫，包含風(fēng)險和未消除風(fēng)險） 

　　填報日期: 

一、基本信息 

家庭住址： 湖北  省(區(qū)、市) 鄂州  市(州)   華容  縣(市、區(qū))  段店   鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)  三江   村(社區(qū)) 

11自然村(村民小組)               聯(lián)系電話：   18207112813          

A1 居住在大中型易地扶貧搬遷集中安置區(qū)(800 人以上)：   □是 □否 

A2 安置區(qū)地址：     省(區(qū)、市)     市(州)     縣(市、區(qū))     鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)     村(社區(qū))       (小區(qū)) 

A3 監(jiān)測對象類別： □脫貧不穩(wěn)定戶  □邊緣易致貧戶  □突發(fā)嚴(yán)重困難戶  A4 脫貧戶(身份證比對生成)：  □是 □否 

二、家庭成員信息 

序號 

A5 姓名 

A6 性別 

A7 

居民身份 

證(殘疾人 

證) 號碼 

A8 

與戶 

主關(guān) 

系 

A9 民族 

A10 政治 面貌 

A11 文化 程度 

A12 

在校 

生狀 

況 

A13 健康 狀況 

A14 勞動 技能 

A15 務(wù)工 區(qū)域 

A16 務(wù)工 時間 

A17 

是否參加城鄉(xiāng)居民 (職工)基本醫(yī)療保險 

A18 是否 參加 大病 保險 

A19 

是否參加城鄉(xiāng)居民(職工)基本養(yǎng)老保險 

A20 

是否享受 

城鄉(xiāng)居民 

最低生活 

保障 

A21 

是否特困供養(yǎng) 人員 

A22 

是否易地扶貧搬遷(同步搬遷)人口(系統(tǒng)比對) 

1 

胡細容 

女 

戶主 

漢族 

群眾 

初中 

患大病 

無勞動能力 

是 

是 

是 

是 

否 

否 

2 

王軍 

男 

長子 

漢族 

群眾 

初中 

健康 

普通勞動力 

武漢 

7個月 

是 

是 

是 

否 

否 

否 

3 

王松 

男 

次子 

漢族 

群眾 

初中 

健康 

普通勞動力 

武漢 

8個月 

是 

是 

是 

否 

否 

否 

三、三保障和飲水安全狀況 

A23 是否住房出 現(xiàn)安全問題 

□是 

□否 

A24 是否義務(wù)教育階 

段適齡兒童少年失學(xué) 

輟學(xué) 

□是 

□否 

A25 是否飲水出 現(xiàn)安全問題 

□是 

□否 

A26 是否有家庭成員未參加城鄉(xiāng) 

居民 (職工) 基本醫(yī)療保險 

(A17 指標(biāo)生成) 

□是 

□否 

四、風(fēng)險類型 

A27 風(fēng)險類型： □因病  □因?qū)W  □因殘  □因自然災(zāi)害  □因意外事故  □因產(chǎn)業(yè)項目失敗  □因務(wù)工就業(yè)不穩(wěn) 

□缺勞動力 □其他(文字備注) 

A27a 因自然災(zāi)害： □洪澇災(zāi)害  □地質(zhì)災(zāi)害  □旱災(zāi)  □生物災(zāi)害(蟲災(zāi))   □氣象災(zāi)害  □地震災(zāi)害 

□其他(森林草原火災(zāi)、海洋災(zāi)害等) 

五、收支情況 

A28 工資 性收入 (元) 

A29 生產(chǎn) 經(jīng)營性收 入(元) 

A30 財產(chǎn) 性收入 (元) 

A31 轉(zhuǎn)移 性收入 (元) 

A32 生產(chǎn) 經(jīng)營性支 出(元) 

A33 家庭 

純收入 

(系統(tǒng)生成) 

(元) 

A34 家庭人均純收入 

(系統(tǒng)生成) 

(元) 

A35 理賠 收入(元) 

A36 合規(guī)自付支 出(元) 

A37 納入監(jiān)測對象的收入  參考范圍 (系統(tǒng)生成) (元) 

A38 納入監(jiān)測對象的人均收入?yún)?考范圍(系統(tǒng)生成)(元) 

六、幫扶措施 

增收類 

A39 產(chǎn)業(yè)幫扶 

□種植業(yè)  □林果業(yè)  □養(yǎng)殖業(yè)  □加工業(yè)  □鄉(xiāng)村旅游  □消費幫扶  □其他 

A40 就業(yè)幫扶 

□技能培訓(xùn)  □勞務(wù)輸出  □外出務(wù)工補貼  □以工代賑  □經(jīng)營主體就業(yè)  □其他 

A41 金融幫扶 

□小額信貸  □其他 

A42 公益崗位幫扶 

□護林員  □護草員  □保潔員  R其他 

三保障和 

飲水安全 

類 

A43 住房安全保障 

□危房改造   □其他 

A44 飲水安全保障 

□ 

A45 健康幫扶 

□參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費補貼  □大病保險  □醫(yī)療救助  □其他 

A46 義務(wù)教育保障 

□勸返  □送教上門  □寄宿生生活補助  □其他 

A47 教育幫扶 

□雨露計劃  □助學(xué)貸款  □助學(xué)金  □其他 

兜底保障 類 

A48 綜合保障 

□低保 □特困供養(yǎng) □臨時救助 □殘疾人補貼 □防貧保險  □其他 

其他類 

A49 社會幫扶 

□社會捐助  □其他 

A50 搬遷 

□ 

A51 生產(chǎn)生活條件改 善 

□ 

A52 基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè) 

□ 

七、風(fēng)險消除 

A53 風(fēng)險消除方式 

□幫扶消除   □自然消除 

A54 風(fēng)險消除時間 

A55 監(jiān)測聯(lián)系人： 

聯(lián)系電話： 

　　注： 1、A33=A28+A29+A30+A31-A32    A37=A33+A35-A36 

　　2、A38 是確定監(jiān)測對象的參考， A34 是區(qū)分前兩類還是第三類對象的參考。 

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