本文作者：張佳楠

病史是診斷疾病極為重要的依據(jù)之一，但如果出現(xiàn)患者隱瞞病史，后續(xù)發(fā)生誤診誤治，一旦引發(fā)醫(yī)療糾紛，醫(yī)生應(yīng)該怎么辦？

2015 年，山東某醫(yī)院就遇上這么一起案子。

患者被醫(yī)院診斷為「絨癌」，需要切除子宮治療。但術(shù)后病理顯示，患者病因?yàn)椤柑ケP植入，宮角妊娠」——醫(yī)院切錯了。

患者將醫(yī)院告上法庭，醫(yī)院表示，出現(xiàn)這樣的情況是因?yàn)椋?strong>患者在問診過程中隱瞞性生活史，所以「排除妊娠可能性，導(dǎo)致誤診。」

而患者隱瞞病史的類似案例也發(fā)生在 2008 年中國臺灣。

一名不到 2 歲的患兒因?yàn)椤缚人酝履獭⒑粑щy、抽搐」入院，病因不明，期間患兒多次出現(xiàn)呼吸抑制。

直到一周后，醫(yī)生才發(fā)現(xiàn)罪魁禍?zhǔn)资且活w嗆入呼吸道的花生。盡管異物順利取出，但患兒由于呼吸抑制導(dǎo)致大腦多次缺氧，出現(xiàn)全身癱瘓。

患兒家屬以「醫(yī)院沒有及時發(fā)現(xiàn)病因」上訴，醫(yī)院表示「曾多次詢問孩子是否吃到硬物，但家屬始終否認(rèn)」。

這兩個乍看之下相似的案子，判決結(jié)果卻截然相反。

在山東案中，法院并沒有采納醫(yī)院關(guān)于「患者隱瞞病史」的意見，而認(rèn)定醫(yī)院存在漏診誤診，判決醫(yī)院承擔(dān)全部責(zé)任；臺灣案中，法院則認(rèn)定患者家屬確實(shí)存在隱瞞行為，判醫(yī)院無責(zé)。

相似的案件，相反的判決？

這兩個案件最大的不同在于，醫(yī)院是否為「患者隱瞞病史」提供證據(jù)。

臺灣案中，根據(jù)病歷記錄，患兒家屬在入院時告知醫(yī)生「執(zhí)行心肺復(fù)蘇術(shù)時，曾從呼吸道抽吸到牛奶」；住院后，病歷記錄顯示醫(yī)師曾「兩次向家屬詢問，孩子是否吃下堅(jiān)果、蘋果等食物，家屬均未提及」。

但山東案中，醫(yī)院資料沒有患者「否認(rèn)產(chǎn)生性生活史」的記錄，患者本人也并不承認(rèn)自己否認(rèn)過。因此，盡管當(dāng)事醫(yī)院曾在一審后不服判決，再次上訴，法院二審依然維持了原判。

值得注意的是，中國大陸法院證明患者主觀隱瞞病史的程序，可能會比中國臺灣地區(qū)更加復(fù)雜：醫(yī)院除了要向法院提供患者本次在本院就診的病歷資料，還應(yīng)當(dāng)提供其它證據(jù)如之前的就診記錄，來證明患者在就診前，確實(shí)已經(jīng)對自己隱瞞的病史一清二楚。

以廣東某醫(yī)院的一起案件為例。

患者因糖尿病酮酸癥中毒死亡，醫(yī)院提出患者存在「隱瞞糖尿病史」的行為。但除了該院就診記錄中有「患者否認(rèn)糖尿病等重大疾病史」的病歷資料外，并沒有證據(jù)證明，患者此前就知道自己患有糖尿病，因此法院并沒有采納醫(yī)院「患者隱瞞糖尿病史」的說法。

裁判文書網(wǎng)截圖

除了證據(jù)缺乏外，山東案中的醫(yī)院還有一項(xiàng)重要的失誤——

育齡女性出現(xiàn)陰道異常出血，醫(yī)生應(yīng)該首先考慮是否由妊娠引發(fā)。山東案中，醫(yī)生沒有通過 hCG 等輔助檢查排除妊娠的可能性，直接導(dǎo)致診療過程出現(xiàn)過錯。

相較之下，臺灣案中，由于不同疾病有可能表現(xiàn)出相似癥狀，而且這個年紀(jì)的患兒通常由家長監(jiān)護(hù)，在家屬否認(rèn)吸入固體異物前提下，醫(yī)生的確不會把嗆入異物作為首要病因，而是給予肺炎等臨床中更常見的疾病以更高的治療優(yōu)先級，并通過相應(yīng)檢查排除各種可能性，法院因此認(rèn)為醫(yī)院無責(zé)。

醫(yī)生如何避免風(fēng)險(xiǎn)？

2018 年，JAMA 發(fā)表一項(xiàng)針對 4510 名美國患者的調(diào)查顯示，大部分患者（70%）表示「有過向醫(yī)生隱瞞醫(yī)學(xué)相關(guān)信息的經(jīng)歷」。

不難看出，隱瞞病史是臨床上極難避免的情況，醫(yī)生該如何規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)？

上海市百匯律師事務(wù)所劉中直律師建議：最重要的證據(jù)就是病歷資料。

診療過程中書寫的病歷，將是醫(yī)療糾紛中醫(yī)生自我保護(hù)的盾牌。而盾牌堅(jiān)固與否，則取決于醫(yī)生填寫的病歷是否完全符合規(guī)范。

對于患者及家人口述的病史，醫(yī)生除了要詳盡地詢問，更需要忠實(shí)地記錄。

按照 2010 年衛(wèi)生部頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》，住院病歷應(yīng)該包括 10 個要點(diǎn)：患者一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷、醫(yī)師簽名。

問診過程中，現(xiàn)病史中「與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況」、既往史與個人史等部分通常由患者及家屬提供，病歷中應(yīng)該完整包含、不能遺漏。

如果遇到特殊情況，需要事后修改病歷，醫(yī)生絕不能擅自違規(guī)修改，而是應(yīng)當(dāng)報(bào)醫(yī)院相關(guān)部門（如醫(yī)務(wù)處）審批并留有佐證存檔后，按照「用紅筆劃雙橫線、原始內(nèi)容清晰可見，修改醫(yī)生簽名并注明日期」的要求進(jìn)行修正。

此外，劉中直律師建議，為了防止患者及家屬事后否認(rèn)口述病史，醫(yī)院可以增加患者病史確認(rèn)簽名環(huán)節(jié)。

一位曾在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院感染科工作過的醫(yī)生表示，這家醫(yī)院就采取了這項(xiàng)措施。

在病人入院一天之內(nèi)，管床醫(yī)生將填寫完畢的病歷打印出來，并交由患者及家屬確認(rèn)。如果存有異議，則予以修改，直至無異議后，請病患或家屬在入院記錄的上簽名，并標(biāo)注病史及注明日期。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院大病史結(jié)尾

此外，劉中直律師還提到，在電子設(shè)備逐漸普及的背景之下，能夠提交給法院的證據(jù)將不僅局限于病歷資料，還包括通過合法性審查的、由錄音錄像留下的視聽資料。

注意義務(wù)與專業(yè)判斷

就像前面的山東案一樣，有記錄很重要，確保診療符合規(guī)范同樣重要。

換句話說，一旦出現(xiàn)過錯，醫(yī)生就需要為相應(yīng)醫(yī)療過錯承擔(dān)相應(yīng)比例的賠償責(zé)任。即使存在患者隱瞞病史的證據(jù)，也只能部分減輕醫(yī)院責(zé)任。

法律上所說的診療行為不存在過錯，指醫(yī)生適當(dāng)履行了注意義務(wù)和告知義務(wù)。而患者隱瞞病史，往往容易導(dǎo)致醫(yī)生無法盡到「注意義務(wù)」。

所謂「注意義務(wù)」，就是要求醫(yī)生做到兩個方面：不僅要預(yù)見到自己的醫(yī)療行為可能產(chǎn)生的后果，還必須充分認(rèn)識和估計(jì)醫(yī)療行為可能會產(chǎn)生的危險(xiǎn)方式和危險(xiǎn)程度，并為避免該危險(xiǎn)的發(fā)生采取適當(dāng)?shù)拇胧?/p>

臺灣案中，醫(yī)生通過多項(xiàng)檢查來排除存疑的疾病，雖然因?yàn)榧覍俚碾[瞞導(dǎo)致確診延后，但法院仍然認(rèn)為，醫(yī)院充分履行了注意義務(wù)，醫(yī)療行為不存在過錯，因此無須承擔(dān)任何責(zé)任。

診療過程中，醫(yī)患雙方存在著知識的不對等性，專業(yè)知識的鴻溝可能會導(dǎo)致醫(yī)生和患者對病史的理解不盡相同；此外，患者也常常因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因、羞恥心理等各種因素，主動選擇隱瞞病史。

一旦醫(yī)生采信被患者隱瞞的病史，往往容易導(dǎo)致診斷出現(xiàn)偏離，甚至南轅北轍。

劉中直律師表示，通過詳細(xì)詢問患者獲得的相關(guān)病情，只能作為醫(yī)生診斷的部分依據(jù)和參考。診療過程中，醫(yī)生更應(yīng)該信賴自己的專業(yè)判斷。

例如通過體格檢查、輔助檢查等發(fā)現(xiàn)蛛絲馬跡，從而獲得診斷的依據(jù)；一旦發(fā)現(xiàn)可疑或異常的線索，醫(yī)生應(yīng)該警醒重視，按照相關(guān)診療規(guī)范、完善相應(yīng)檢查，對患者癥狀進(jìn)行必要的鑒別診斷。

丁香園社區(qū)中，有用戶通過自己「不斷被騙」的經(jīng)歷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，或許可供同樣困惑的醫(yī)生參考：「只站在醫(yī)生的角度考慮問題，否則就很容易影響你的判斷?！?/strong>

致謝：本文經(jīng) 上海市百匯律師事務(wù)所 劉中直律師 專業(yè)審核

監(jiān)制：gyouza

題圖來源：圖蟲創(chuàng)意（圖文無關(guān)）

參考資料：

1.《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》

2.《病歷書寫基本規(guī)范》

3.中國裁判文書網(wǎng)

https://wenshu.court.gov.cn/website/wenshu/181107ANFZ0BXSK4/index.html?docId=1c8020e0c6fd4d509676a7fc00bb5258

https://wenshu.court.gov.cn/website/wenshu/181107ANFZ0BXSK4/index.html?docId=4335acc9cc734779b502ac3600a16f11

4.https://law.judicial.gov.tw/FJUD/default.aspx

5.https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2716996

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網(wǎng)址: 患者隱瞞性生活史，醫(yī)院誤切子宮后被判全責(zé)，為什么？ http://m.u1s5d6.cn/newsview1111807.html