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　　毛振華 王珂

　　黨的二十屆三中全會(huì)指出，要“優(yōu)化基本養(yǎng)老服務(wù)供給，培育社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，健全公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)機(jī)制，鼓勵(lì)和引導(dǎo)企業(yè)等社會(huì)力量積極參與，推進(jìn)互助性養(yǎng)老服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。”改革開(kāi)放以前及改革開(kāi)放初期，受限于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不足，我國(guó)社會(huì)保障體系較為單薄，隨著經(jīng)濟(jì)長(zhǎng)期高增長(zhǎng)以及經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，我國(guó)社會(huì)保障體系也取得了長(zhǎng)足進(jìn)步。近幾年我國(guó)在衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展上的支出不斷提高。為了應(yīng)對(duì)后續(xù)規(guī)模巨大并且快速增長(zhǎng)的養(yǎng)老需求，就需要構(gòu)造一套效率與公平兼顧的老年醫(yī)療服務(wù)供給體系。這需要重點(diǎn)考慮不同收入階層的需求，以不同收入階層為基本出發(fā)點(diǎn)來(lái)構(gòu)建供給體系，將有助于幫助政府和市場(chǎng)厘清“管什么、不管什么”以及“哪方面加力、哪方面減力”。

　　對(duì)于低收入階層而言，需要國(guó)家在養(yǎng)老、健康和社會(huì)參與度上進(jìn)行更多的公共投入和制度性安排。低收入群體的健康長(zhǎng)壽是我們整個(gè)社會(huì)福利體系，乃至社會(huì)制度優(yōu)越性的重要體現(xiàn)，是人民獲得幸福感的重要來(lái)源。對(duì)于低收入群體的老年醫(yī)療支出進(jìn)行兜底，需要進(jìn)一步強(qiáng)化國(guó)家的承擔(dān)能力和支付能力。

　　對(duì)于中等收入階層而言，在享受?chē)?guó)家提供的基本保障的基礎(chǔ)上，通過(guò)社會(huì)組織和市場(chǎng)化機(jī)構(gòu)的參與，提供較為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，滿足其社保之外的消費(fèi)需求，調(diào)動(dòng)其潛在消費(fèi)能力。

　　對(duì)于高收入階層而言，考慮到高收入階層具有較強(qiáng)的消費(fèi)能力和較高的支付意愿，不應(yīng)避諱為高收入群體提供更高水平的養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)，而是應(yīng)通過(guò)為高收入人群提供服務(wù)產(chǎn)生收入，并通過(guò)轉(zhuǎn)移支付等方式對(duì)低收入階層進(jìn)行一定補(bǔ)貼，達(dá)到社會(huì)保障與養(yǎng)老保障的壓力分流。

　　現(xiàn)有的社保、醫(yī)保體系的改革仍需深化，僅依靠提高社保繳納基數(shù)擴(kuò)充社保基金難以為繼，且會(huì)加大企業(yè)與居民的負(fù)擔(dān)。當(dāng)前養(yǎng)老健康體系的主要支柱，依然是帶有強(qiáng)制繳納性質(zhì)的社會(huì)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)。2023年以來(lái)全國(guó)多地提高了社保繳納基數(shù)，提高社保繳納基數(shù)有利于充實(shí)社保資金，但也因此產(chǎn)生了較大的經(jīng)濟(jì)成本。對(duì)于勞動(dòng)者而言，個(gè)人的可支配收入將減少，進(jìn)一步對(duì)消費(fèi)形成制約。尤其是對(duì)于工資水平低于社保繳費(fèi)基數(shù)下限的這部分低收入人群來(lái)說(shuō)，其社保繳費(fèi)是按照較高的社保下限來(lái)繳納的，這帶來(lái)社保繳費(fèi)以更高的比例擠出了其可支配收入。隨著當(dāng)?shù)厣绫＠U費(fèi)基數(shù)下限的提高，低收入人群的可支配收入隨之減少。對(duì)于企業(yè)而言，提高社保繳納基數(shù)加大了企業(yè)的用工成本，這進(jìn)一步加大了疫情以來(lái)本就經(jīng)營(yíng)困難的企業(yè)，尤其是抗風(fēng)險(xiǎn)能力較弱的中小微企業(yè)的負(fù)擔(dān)，并可能進(jìn)一步形成就業(yè)層面的壓力。因此僅靠提高社保繳納基數(shù)充盈財(cái)政資金的方式是不夠的，重點(diǎn)是需要在現(xiàn)有的社保、醫(yī)保體系里進(jìn)一步改革。

　　可在滿足基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，為中等收入群體提供不納入社保的市場(chǎng)化醫(yī)療服務(wù)，探索市場(chǎng)化與非營(yíng)利性的平衡。中等收入階層在享受基本養(yǎng)老保障的基礎(chǔ)上，仍有一定較高的支付能力及意愿來(lái)對(duì)社保之外的優(yōu)質(zhì)養(yǎng)老健康服務(wù)進(jìn)行消費(fèi)。對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外的醫(yī)療需求，比如保健型的消費(fèi)醫(yī)療需求，應(yīng)推動(dòng)建立多層次的產(chǎn)品與服務(wù)市場(chǎng)。這涉及公立醫(yī)院開(kāi)展非社保體系的業(yè)務(wù)如何操作的問(wèn)題，也涉及私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)能不能參與到社保體系業(yè)務(wù)的問(wèn)題。那么私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在哪些方面可以發(fā)揮作用？我認(rèn)為，一是可以滿足高端的、定制化的醫(yī)療需求。二是為基本醫(yī)保所沒(méi)有覆蓋的服務(wù)提供供給。三是可以為醫(yī)護(hù)人員提供更為市場(chǎng)化的薪酬水平，為醫(yī)護(hù)人員提供更多自由執(zhí)業(yè)的機(jī)會(huì)。在發(fā)達(dá)國(guó)家，公立醫(yī)院和私人診所的醫(yī)生工資水平相近，且收入水平較高。而在我國(guó)當(dāng)前的體系中，醫(yī)護(hù)人員薪酬水平偏低，這導(dǎo)致了醫(yī)療體系中的一些問(wèn)題。需要對(duì)當(dāng)前醫(yī)療體系進(jìn)行更深入的研究，并進(jìn)行必要的改革。

　　通過(guò)市場(chǎng)化激勵(lì)滿足高收入群體的高端化與定制化的養(yǎng)老與醫(yī)療需求。高收入階層對(duì)養(yǎng)老、醫(yī)療的質(zhì)量有很高的要求，同時(shí)具有較高的支付能力和支付意愿，但是這部分消費(fèi)需求并沒(méi)有得到有效滿足，現(xiàn)在國(guó)內(nèi)高端養(yǎng)老機(jī)構(gòu)存在“一房難求”的局面。此外高收入老年群體往往還有保險(xiǎn)、房產(chǎn)以及其他一些資產(chǎn)配置，對(duì)于老齡階段的支出能夠有較強(qiáng)的覆蓋能力，對(duì)增加社保的需求比較低，應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)市場(chǎng)機(jī)構(gòu)、私營(yíng)機(jī)構(gòu)通過(guò)創(chuàng)新產(chǎn)品與服務(wù)增加供給，并在此過(guò)程中拉動(dòng)養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的增長(zhǎng)與擴(kuò)容。

　　在構(gòu)建老年人醫(yī)療服務(wù)供給體系的過(guò)程中，要根據(jù)不同收入階層為出發(fā)點(diǎn)，合理分配資源。與此同時(shí)，老年人退休后消費(fèi)和投資需求降低，需要研究如何調(diào)動(dòng)老年人的潛在消費(fèi)能力，這不僅關(guān)系到老年人的生活質(zhì)量，也對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展有重要影響。具體來(lái)看，有以下幾點(diǎn)改革建議。

　　一是在改革現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)體系的同時(shí)，要適當(dāng)提高退休年齡。隨著人口老齡化程度加深、平均壽命的延長(zhǎng)，大家要清醒地認(rèn)識(shí)到，提高退休年齡是必然趨勢(shì)。這不僅可以緩解養(yǎng)老金支付壓力，也可以充分利用老年人的經(jīng)驗(yàn)和技能。老年人可以繼續(xù)工作到更晚的年齡，這有助于保持其社會(huì)參與度和經(jīng)濟(jì)獨(dú)立性。不過(guò)盡管退休年齡可能會(huì)提高，但也需要建立一個(gè)靈活的退休機(jī)制，允許那些希望提前退休的人有選擇的余地。在制定相關(guān)政策時(shí)，需要平衡不同群體的利益，充分考慮不同老年人的不同需求。

　　二是調(diào)動(dòng)老年人的消費(fèi)潛力，避免儲(chǔ)蓄過(guò)度沉淀，這將對(duì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)產(chǎn)生積極影響。消費(fèi)是推動(dòng)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的三駕馬車(chē)之一，“銀發(fā)經(jīng)濟(jì)”有利于帶動(dòng)多個(gè)產(chǎn)業(yè)發(fā)展，比如老年人的消費(fèi)可以創(chuàng)造康養(yǎng)服務(wù)、醫(yī)療保健、旅游休閑等領(lǐng)域的就業(yè)機(jī)會(huì)。調(diào)動(dòng)老年人消費(fèi)潛力的前提和基礎(chǔ)是要完善社會(huì)保障體系，讓他們沒(méi)有后顧之憂，敢于消費(fèi)。此外金融機(jī)構(gòu)可以開(kāi)發(fā)更多適合老年人的金融產(chǎn)品，引導(dǎo)老年人將儲(chǔ)蓄轉(zhuǎn)化為投資。

　　三是要鼓勵(lì)和支持非營(yíng)利性公益事業(yè)的發(fā)展。建議把絕大多數(shù)民營(yíng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)為非營(yíng)利機(jī)構(gòu)，同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)管，核心是把住“入門(mén)關(guān)”，以營(yíng)利為目標(biāo)的社會(huì)資本不能參與進(jìn)來(lái)，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是將其理解為一個(gè)捐款，而不是一個(gè)投資。這在國(guó)際和國(guó)內(nèi)均有先例，很多企業(yè)家族都捐獻(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)。需要明確的是，非營(yíng)利不代表每一個(gè)項(xiàng)目都不營(yíng)利，而是營(yíng)利所得只能繼續(xù)用于醫(yī)院的建設(shè)，同時(shí)股東股份不能轉(zhuǎn)讓、不能分紅。同時(shí)要防止圖利者尤其是一些小型私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)用變通的方法在中間采購(gòu)環(huán)節(jié)或者關(guān)聯(lián)交易中受益，這需要立法嚴(yán)管?chē)?yán)控。此外要鼓勵(lì)大型私營(yíng)機(jī)構(gòu)和一部分公立機(jī)構(gòu)，利用自己的營(yíng)利，建立非營(yíng)利性公益醫(yī)療養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。

　　總體而言，以不同收入階層為基本出發(fā)點(diǎn)，合理配置資源，優(yōu)化我國(guó)老年人醫(yī)療服務(wù)供給體系，分別提供兜底性、普惠型、高端型的醫(yī)療健康服務(wù)，在這一過(guò)程中既要有政府主體，也要有經(jīng)營(yíng)主體的參與。如果可以把老年人可自主支配的儲(chǔ)蓄資金調(diào)動(dòng)起來(lái)，發(fā)揮“銀發(fā)經(jīng)濟(jì)”的作用，不僅關(guān)乎老年人的福祉，也對(duì)整個(gè)社會(huì)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展具有重要意義。

　　（作者分別為中國(guó)人民大學(xué)經(jīng)濟(jì)研究所聯(lián)席所長(zhǎng)、教授、博士生導(dǎo)師，中國(guó)人民大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院博士生）

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