來源：北京日報客戶端

　　毛振華 王珂

　　黨的二十屆三中全會指出，要“優(yōu)化基本養(yǎng)老服務供給，培育社區(qū)養(yǎng)老服務機構，健全公辦養(yǎng)老機構運營機制，鼓勵和引導企業(yè)等社會力量積極參與，推進互助性養(yǎng)老服務，促進醫(yī)養(yǎng)結合。”改革開放以前及改革開放初期，受限于經(jīng)濟發(fā)展水平不足，我國社會保障體系較為單薄，隨著經(jīng)濟長期高增長以及經(jīng)濟社會發(fā)展，我國社會保障體系也取得了長足進步。近幾年我國在衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展上的支出不斷提高。為了應對后續(xù)規(guī)模巨大并且快速增長的養(yǎng)老需求，就需要構造一套效率與公平兼顧的老年醫(yī)療服務供給體系。這需要重點考慮不同收入階層的需求，以不同收入階層為基本出發(fā)點來構建供給體系，將有助于幫助政府和市場厘清“管什么、不管什么”以及“哪方面加力、哪方面減力”。

　　對于低收入階層而言，需要國家在養(yǎng)老、健康和社會參與度上進行更多的公共投入和制度性安排。低收入群體的健康長壽是我們整個社會福利體系，乃至社會制度優(yōu)越性的重要體現(xiàn)，是人民獲得幸福感的重要來源。對于低收入群體的老年醫(yī)療支出進行兜底，需要進一步強化國家的承擔能力和支付能力。

　　對于中等收入階層而言，在享受國家提供的基本保障的基礎上，通過社會組織和市場化機構的參與，提供較為優(yōu)質的醫(yī)療服務，滿足其社保之外的消費需求，調(diào)動其潛在消費能力。

　　對于高收入階層而言，考慮到高收入階層具有較強的消費能力和較高的支付意愿，不應避諱為高收入群體提供更高水平的養(yǎng)老服務和醫(yī)療服務，而是應通過為高收入人群提供服務產(chǎn)生收入，并通過轉移支付等方式對低收入階層進行一定補貼，達到社會保障與養(yǎng)老保障的壓力分流。

　　現(xiàn)有的社保、醫(yī)保體系的改革仍需深化，僅依靠提高社保繳納基數(shù)擴充社?；痣y以為繼，且會加大企業(yè)與居民的負擔。當前養(yǎng)老健康體系的主要支柱，依然是帶有強制繳納性質的社會基本養(yǎng)老保險。2023年以來全國多地提高了社保繳納基數(shù)，提高社保繳納基數(shù)有利于充實社保資金，但也因此產(chǎn)生了較大的經(jīng)濟成本。對于勞動者而言，個人的可支配收入將減少，進一步對消費形成制約。尤其是對于工資水平低于社保繳費基數(shù)下限的這部分低收入人群來說，其社保繳費是按照較高的社保下限來繳納的，這帶來社保繳費以更高的比例擠出了其可支配收入。隨著當?shù)厣绫＠U費基數(shù)下限的提高，低收入人群的可支配收入隨之減少。對于企業(yè)而言，提高社保繳納基數(shù)加大了企業(yè)的用工成本，這進一步加大了疫情以來本就經(jīng)營困難的企業(yè)，尤其是抗風險能力較弱的中小微企業(yè)的負擔，并可能進一步形成就業(yè)層面的壓力。因此僅靠提高社保繳納基數(shù)充盈財政資金的方式是不夠的，重點是需要在現(xiàn)有的社保、醫(yī)保體系里進一步改革。

　　可在滿足基本醫(yī)療保險的基礎上，為中等收入群體提供不納入社保的市場化醫(yī)療服務，探索市場化與非營利性的平衡。中等收入階層在享受基本養(yǎng)老保障的基礎上，仍有一定較高的支付能力及意愿來對社保之外的優(yōu)質養(yǎng)老健康服務進行消費。對于基本醫(yī)療保險以外的醫(yī)療需求，比如保健型的消費醫(yī)療需求，應推動建立多層次的產(chǎn)品與服務市場。這涉及公立醫(yī)院開展非社保體系的業(yè)務如何操作的問題，也涉及私立醫(yī)療機構能不能參與到社保體系業(yè)務的問題。那么私立醫(yī)療機構在哪些方面可以發(fā)揮作用？我認為，一是可以滿足高端的、定制化的醫(yī)療需求。二是為基本醫(yī)保所沒有覆蓋的服務提供供給。三是可以為醫(yī)護人員提供更為市場化的薪酬水平，為醫(yī)護人員提供更多自由執(zhí)業(yè)的機會。在發(fā)達國家，公立醫(yī)院和私人診所的醫(yī)生工資水平相近，且收入水平較高。而在我國當前的體系中，醫(yī)護人員薪酬水平偏低，這導致了醫(yī)療體系中的一些問題。需要對當前醫(yī)療體系進行更深入的研究，并進行必要的改革。

　　通過市場化激勵滿足高收入群體的高端化與定制化的養(yǎng)老與醫(yī)療需求。高收入階層對養(yǎng)老、醫(yī)療的質量有很高的要求，同時具有較高的支付能力和支付意愿，但是這部分消費需求并沒有得到有效滿足，現(xiàn)在國內(nèi)高端養(yǎng)老機構存在“一房難求”的局面。此外高收入老年群體往往還有保險、房產(chǎn)以及其他一些資產(chǎn)配置，對于老齡階段的支出能夠有較強的覆蓋能力，對增加社保的需求比較低，應當鼓勵市場機構、私營機構通過創(chuàng)新產(chǎn)品與服務增加供給，并在此過程中拉動養(yǎng)老醫(yī)療服務市場的增長與擴容。

　　在構建老年人醫(yī)療服務供給體系的過程中，要根據(jù)不同收入階層為出發(fā)點，合理分配資源。與此同時，老年人退休后消費和投資需求降低，需要研究如何調(diào)動老年人的潛在消費能力，這不僅關系到老年人的生活質量，也對經(jīng)濟發(fā)展有重要影響。具體來看，有以下幾點改革建議。

　　一是在改革現(xiàn)有醫(yī)療保險體系的同時，要適當提高退休年齡。隨著人口老齡化程度加深、平均壽命的延長，大家要清醒地認識到，提高退休年齡是必然趨勢。這不僅可以緩解養(yǎng)老金支付壓力，也可以充分利用老年人的經(jīng)驗和技能。老年人可以繼續(xù)工作到更晚的年齡，這有助于保持其社會參與度和經(jīng)濟獨立性。不過盡管退休年齡可能會提高，但也需要建立一個靈活的退休機制，允許那些希望提前退休的人有選擇的余地。在制定相關政策時，需要平衡不同群體的利益，充分考慮不同老年人的不同需求。

　　二是調(diào)動老年人的消費潛力，避免儲蓄過度沉淀，這將對經(jīng)濟增長產(chǎn)生積極影響。消費是推動經(jīng)濟增長的三駕馬車之一，“銀發(fā)經(jīng)濟”有利于帶動多個產(chǎn)業(yè)發(fā)展，比如老年人的消費可以創(chuàng)造康養(yǎng)服務、醫(yī)療保健、旅游休閑等領域的就業(yè)機會。調(diào)動老年人消費潛力的前提和基礎是要完善社會保障體系，讓他們沒有后顧之憂，敢于消費。此外金融機構可以開發(fā)更多適合老年人的金融產(chǎn)品，引導老年人將儲蓄轉化為投資。

　　三是要鼓勵和支持非營利性公益事業(yè)的發(fā)展。建議把絕大多數(shù)民營的醫(yī)療機構轉為非營利機構，同時加強監(jiān)管，核心是把住“入門關”，以營利為目標的社會資本不能參與進來，簡單來說就是將其理解為一個捐款，而不是一個投資。這在國際和國內(nèi)均有先例，很多企業(yè)家族都捐獻了醫(yī)療機構。需要明確的是，非營利不代表每一個項目都不營利，而是營利所得只能繼續(xù)用于醫(yī)院的建設，同時股東股份不能轉讓、不能分紅。同時要防止圖利者尤其是一些小型私立醫(yī)療機構用變通的方法在中間采購環(huán)節(jié)或者關聯(lián)交易中受益，這需要立法嚴管嚴控。此外要鼓勵大型私營機構和一部分公立機構，利用自己的營利，建立非營利性公益醫(yī)療養(yǎng)老機構。

　　總體而言，以不同收入階層為基本出發(fā)點，合理配置資源，優(yōu)化我國老年人醫(yī)療服務供給體系，分別提供兜底性、普惠型、高端型的醫(yī)療健康服務，在這一過程中既要有政府主體，也要有經(jīng)營主體的參與。如果可以把老年人可自主支配的儲蓄資金調(diào)動起來，發(fā)揮“銀發(fā)經(jīng)濟”的作用，不僅關乎老年人的福祉，也對整個社會的經(jīng)濟發(fā)展具有重要意義。

　　（作者分別為中國人民大學經(jīng)濟研究所聯(lián)席所長、教授、博士生導師，中國人民大學經(jīng)濟學院博士生）

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