健康保險(xiǎn)的承保風(fēng)險(xiǎn)的種類和特點(diǎn)

吳莉律師2263瀏覽2024-07-23

健康保險(xiǎn)是指被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)，因?yàn)榧膊〉陌l(fā)生，而導(dǎo)致醫(yī)療上的財(cái)務(wù)損失時(shí)，保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)給付保險(xiǎn)金，因此健康保險(xiǎn)又稱為醫(yī)療保險(xiǎn)。
對于醫(yī)療財(cái)務(wù)損失的給付，一般分為二種：實(shí)報(bào)實(shí)銷與定額給付。實(shí)報(bào)實(shí)銷，一般分為每日病房、雜費(fèi)、外科手術(shù)補(bǔ)償金，例如中國人壽公司的附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)。目前保險(xiǎn)公司所賣的實(shí)報(bào)實(shí)銷醫(yī)療保單，簡單地說，即是保險(xiǎn)公司賠償?shù)慕痤~以被保險(xiǎn)人實(shí)際付出的醫(yī)療費(fèi)用為限。
但是，保險(xiǎn)公司所賣的實(shí)報(bào)實(shí)銷保險(xiǎn)，仍然有自負(fù)額及最高保險(xiǎn)金額的限制。
定額給付則是根據(jù)實(shí)際醫(yī)療日數(shù)給付保險(xiǎn)契約上所約定的每日醫(yī)療保險(xiǎn)金額，以及根據(jù)手術(shù)種類，給付定額的手術(shù)費(fèi)用，例如中國人壽保險(xiǎn)的國壽住院醫(yī)療津貼保險(xiǎn)。
至于重大疾病的風(fēng)險(xiǎn)，則有專門的重大疾病保險(xiǎn)和防癌保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間可以終身，保險(xiǎn)給付，以投保金額為準(zhǔn)，例如中國人壽保險(xiǎn)公司的康寧終身保險(xiǎn)。
健康保險(xiǎn)的比較科學(xué)合理和全面系統(tǒng)的定義應(yīng)該是以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，對被保險(xiǎn)人因遭受疾病或意外傷害事故所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用損失或?qū)е鹿ぷ髂芰适鸬氖杖霌p失，以及因?yàn)槟昀?、疾病或意外傷害事故?dǎo)致需要長期護(hù)理的損失提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)因此，健康保險(xiǎn)(healthinsrance)包括醫(yī)療保險(xiǎn)(medicalinsrance)、失能保險(xiǎn)(disabilityincomeinsrance)和護(hù)理保險(xiǎn)(long-termcare)。其中，最常見的醫(yī)療保險(xiǎn)包括了疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和意外醫(yī)療保險(xiǎn)。判斷一個(gè)保險(xiǎn)產(chǎn)品是不是健康保險(xiǎn)，主要是看它的保險(xiǎn)責(zé)任，看設(shè)計(jì)者的目的，看投保人購買的目的，是不是為了保障被保險(xiǎn)人的健康。健康保險(xiǎn)的責(zé)任不僅包括對被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用損失方面的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，而且還包括被保險(xiǎn)人因疾病或傷殘而不能工作引起的收入損失的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以及生活不能自理時(shí)所需要的護(hù)理經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。健康保險(xiǎn)關(guān)注的不僅是被保險(xiǎn)人遭受保險(xiǎn)事故損失后的事后的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，而且更加關(guān)注被保險(xiǎn)人遭受保險(xiǎn)事故損失前的預(yù)防保健和健康教育，以及被保險(xiǎn)人生存期間的健康管理，因此，不論是現(xiàn)在的醫(yī)療保險(xiǎn)，還是失能保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)，都應(yīng)該加上對被保險(xiǎn)人遭受損失前的預(yù)防保健和健康教育，以及對被保險(xiǎn)人生存期間的健康管理，才能稱得上真正意義上的健康保險(xiǎn)。
1健康保險(xiǎn)特點(diǎn)
健康保險(xiǎn)與意外傷害保險(xiǎn)一樣，屬于短期性保險(xiǎn)，兩者在保險(xiǎn)期限、保險(xiǎn)事故、保險(xiǎn)費(fèi)的計(jì)算等方面，具有一些共同特點(diǎn)。有些國家把商業(yè)保險(xiǎn)分為財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，人壽保險(xiǎn)和第三領(lǐng)域保險(xiǎn)三類，其中第三領(lǐng)域保險(xiǎn)就是健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)。可見，這兩種保險(xiǎn)和人壽保險(xiǎn)有著較大的區(qū)別。但是，健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)也有一些區(qū)別，主要表現(xiàn)在以下方面：
(1)保險(xiǎn)責(zé)任不同。
意外傷害保險(xiǎn)強(qiáng)調(diào)事故的外來性，而健康保險(xiǎn)則把身體內(nèi)部疾病引起的治療作為保險(xiǎn)事故;兩者的區(qū)別，在意外傷害上表現(xiàn)得很明顯，因意外傷害住院治療的，健康保險(xiǎn)將給付醫(yī)療保險(xiǎn)金，而意外傷害保險(xiǎn)則待醫(yī)療終結(jié)，確定為殘疾時(shí)，才給付傷殘保險(xiǎn)金;由疾病造成的傷殘和死亡，是健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任，而意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任是意外傷害造成的傷殘和死亡。
(2)給付的性質(zhì)不同。
意外傷害保險(xiǎn)大都是定額給付，具有給付性，即經(jīng)濟(jì)幫助的性質(zhì)。健康保險(xiǎn)的給付保險(xiǎn)金大都具有補(bǔ)償性，其形式有三種：
定額給付---類似于人壽保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn);
實(shí)際補(bǔ)償---按實(shí)際所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用給付，雖然有最高額的限制;
預(yù)付服務(wù)---由保險(xiǎn)人直接支付醫(yī)療費(fèi)用。
由于保險(xiǎn)金給付的補(bǔ)償性，健康保險(xiǎn)與財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)一樣，存在著重復(fù)保險(xiǎn)和代位追償?shù)膯栴}。如果被保險(xiǎn)人投保了多家保險(xiǎn)公司的健康保險(xiǎn)，一旦發(fā)生保險(xiǎn)事故，就可能出現(xiàn)醫(yī)療給付保險(xiǎn)金高于實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用的情況，這是不允許的。而如果保險(xiǎn)事故是第三者造成的，保險(xiǎn)人可以在給付了保險(xiǎn)金后，要求被保險(xiǎn)人把向第二者追償?shù)臋?quán)利轉(zhuǎn)交給保險(xiǎn)人，也可以在第三者賠償后，補(bǔ)足賠償金和保險(xiǎn)金的差額。人壽保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)不存在上述問題。
2健康保險(xiǎn)分類
商業(yè)健康保險(xiǎn)是商業(yè)保險(xiǎn)公司開辦的，以人的身體為對象，以被保險(xiǎn)人在合同約定的期限內(nèi)因患病、生育所致醫(yī)療費(fèi)用支出、收入減少、致殘或死亡為保險(xiǎn)事故的人身保險(xiǎn)。目前的商業(yè)健康保險(xiǎn)大都涵蓋在壽險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)產(chǎn)品內(nèi)。健康險(xiǎn)分三類
1、以疾病為給付保險(xiǎn)金條件的疾病保險(xiǎn)(重大疾病保險(xiǎn))。即只要被保險(xiǎn)人罹患保險(xiǎn)條款中列出的某種疾病，無論是否發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用或發(fā)生多少費(fèi)用，都可獲得保險(xiǎn)公司的定額補(bǔ)償。
2、以約定的醫(yī)療費(fèi)用為給付保險(xiǎn)金條件的醫(yī)療保險(xiǎn)。即被保險(xiǎn)人在接受醫(yī)療服務(wù)發(fā)生費(fèi)用時(shí)，由保險(xiǎn)公司按照一定比例和限額進(jìn)行補(bǔ)償。
3、以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付保險(xiǎn)金條件的收入保障保險(xiǎn)。即被保險(xiǎn)人因意外傷害、疾病使工作能力喪失或降低時(shí)，由保險(xiǎn)公司按照約定的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償其收入損失的一種保險(xiǎn)。

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