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1、中重度慢阻肺住院患者中重度慢阻肺住院患者 抗生素治療的選擇抗生素治療的選擇 福建省立醫(yī)院呼吸內(nèi)科福建省立醫(yī)院呼吸內(nèi)科 洪如鈞洪如鈞 COPD嚴(yán)重影響人類健康嚴(yán)重影響人類健康 COPDCOPD在非傳染性公眾疾病中排第二位，全球約有在非傳染性公眾疾病中排第二位，全球約有6 6億億患病人口患病人口 COPDCOPD每年造成的死亡病例高達(dá)每年造成的死亡病例高達(dá)300300萬(wàn)（萬(wàn)（WHOWHO，19971997）全球因全球因COPDCOPD帶來(lái)的社會(huì)負(fù)擔(dān)將從帶來(lái)的社會(huì)負(fù)擔(dān)將從19901990年第年第1212位上升到位上升到20202020年的第年的第5 5位，全球死亡原因的第位，全球死亡原因的第3 3位

2、位 我國(guó)流調(diào)顯示，我國(guó)流調(diào)顯示，4040歲以上人群慢阻肺患病率達(dá)歲以上人群慢阻肺患病率達(dá)8.2%8.2%慢阻肺急性加重是患者死亡的重要因素慢阻肺急性加重是患者死亡的重要因素 是指一種急性起病的過程，其特征是慢是指一種急性起病的過程，其特征是慢阻肺患者呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)急性加重，超出阻肺患者呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)急性加重，超出日常的變異，并需要改變藥物治療。日常的變異，并需要改變藥物治療。AECOPDAECOPD的定義的定義 GOLD 2014 AECOPD嚴(yán)重度評(píng)估基于病人以往病史、癥狀、體檢、嚴(yán)重度評(píng)估基于病人以往病史、癥狀、體檢、肺功能、血?dú)夂推渌麑?shí)驗(yàn)室檢查肺功能、血?dú)夂推渌麑?shí)驗(yàn)室檢查 肺功能測(cè)定

3、：肺功能測(cè)定：PEF100L/分或分或FEV11.0L提示嚴(yán)重加重提示嚴(yán)重加重 血?dú)猓貉獨(dú)猓篜aO270mmHg和和PH7.30提示致命提示致命性發(fā)作，需要密切監(jiān)護(hù)和緊急治療。性發(fā)作，需要密切監(jiān)護(hù)和緊急治療。GOLD（2014年）嚴(yán)重程度分級(jí)嚴(yán)重程度分級(jí) 尚無(wú)一致意見，可參考以下標(biāo)準(zhǔn)尚無(wú)一致意見，可參考以下標(biāo)準(zhǔn) 級(jí)（輕度），可在家治療級(jí)（輕度），可在家治療 級(jí)（中度），需住院治療級(jí)（中度），需住院治療 級(jí)（重度），級(jí)（重度），ICU治療，出現(xiàn)急性呼吸衰竭治療，出現(xiàn)急性呼吸衰竭 ATS/ERS Position Paper.Eur Resir J,2004,23:932 嚴(yán)重程度分級(jí)嚴(yán)重程度分級(jí)

4、 AECOPDAECOPD患者住院指征患者住院指征 *需根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源而定 癥狀明顯加重，如突然發(fā)生靜息時(shí)呼吸困難 重度慢阻肺 出現(xiàn)新的體征或原有體征加重（如紫紺、外周性水腫）加重時(shí)初始藥物治療無(wú)效 出現(xiàn)嚴(yán)重的合并癥 診斷不明 高齡患者 院外治療無(wú)效或醫(yī)療條件差 AECOPDAECOPD患者入住患者入住ICUICU的指征的指征 呼吸困難嚴(yán)重，且對(duì)初始急診治療效果不佳 意識(shí)障礙（精神錯(cuò)亂、嗜睡、昏迷）盡管輔以氧療和無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療，仍出現(xiàn)持續(xù)或進(jìn)行性 加重的低氧血癥（PaO28.0kPa,60mmHg）和/或 嚴(yán)重/進(jìn)行性加重的呼吸性酸中毒（pH7.25）。需要有創(chuàng)機(jī)械通氣治療 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)

5、定需用升壓藥 細(xì)菌感染在細(xì)菌感染在AECOPD中的作用中的作用 1950和和1960年代年代“British Hypothesis”細(xì)菌感染是導(dǎo)致細(xì)菌感染是導(dǎo)致AECOPD的主要原因的主要原因 1970和和1980年代年代 細(xì)菌感染只不過是表面現(xiàn)象細(xì)菌感染只不過是表面現(xiàn)象 當(dāng)今當(dāng)今 細(xì)菌感染是細(xì)菌感染是AECOPD的主要原因的主要原因 Sethi S.Proc Am Thorac Soc 2004;1:109114 AECOPD的主要原因的主要原因 Sethi et al.N Engl 2008;359:2355-2365 80%感染感染 20%非感染非感染 細(xì)菌病原體細(xì)菌病原體 40-50%

6、病毒感染病毒感染 30-40%非典型致病菌非典型致病菌 5-10%環(huán)境因素環(huán)境因素 患者因素患者因素 抗生素治療的標(biāo)準(zhǔn)抗生素治療的標(biāo)準(zhǔn)-Anthonisen標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) I類患者類患者 同時(shí)具有三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)具有三個(gè)標(biāo)準(zhǔn) 推薦使用抗生素推薦使用抗生素 II類患者類患者 具有兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)具有兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn) 有膿性痰有膿性痰,推薦使用抗生素推薦使用抗生素 無(wú)膿性痰無(wú)膿性痰,不推薦使用抗生素不推薦使用抗生素 III類患者類患者 僅具有一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)僅具有一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn) 不推薦使用抗生素不推薦使用抗生素 標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn):1)氣促加重氣促加重 2)咳嗽痰量增加咳嗽痰量增加 3)膿性痰膿性痰 AECOPD常見病原菌常見病原菌 Sethi.N Engl 2008;359:2355-2365 14.2%31.2%14.0%6.4%34.2%肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 卡他莫拉菌卡他莫拉菌 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 其他其他 流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌是卡他莫拉菌是AECOPD最常見的病原菌最常見的病原菌 AECOPD常見病原菌常見病原菌 26.0%5.5%3.4%3.4%1.

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