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1、中重度慢阻肺住院患者中重度慢阻肺住院患者 抗生素治療的選擇抗生素治療的選擇 福建省立醫(yī)院呼吸內(nèi)科福建省立醫(yī)院呼吸內(nèi)科 洪如鈞洪如鈞 COPD嚴重影響人類健康嚴重影響人類健康 COPDCOPD在非傳染性公眾疾病中排第二位，全球約有在非傳染性公眾疾病中排第二位，全球約有6 6億億患病人口患病人口 COPDCOPD每年造成的死亡病例高達每年造成的死亡病例高達300300萬（萬（WHOWHO，19971997）全球因全球因COPDCOPD帶來的社會負擔將從帶來的社會負擔將從19901990年第年第1212位上升到位上升到20202020年的第年的第5 5位，全球死亡原因的第位，全球死亡原因的第3 3位

2、位 我國流調(diào)顯示，我國流調(diào)顯示，4040歲以上人群慢阻肺患病率達歲以上人群慢阻肺患病率達8.2%8.2%慢阻肺急性加重是患者死亡的重要因素慢阻肺急性加重是患者死亡的重要因素 是指一種急性起病的過程，其特征是慢是指一種急性起病的過程，其特征是慢阻肺患者呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)急性加重，超出阻肺患者呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)急性加重，超出日常的變異，并需要改變藥物治療。日常的變異，并需要改變藥物治療。AECOPDAECOPD的定義的定義 GOLD 2014 AECOPD嚴重度評估基于病人以往病史、癥狀、體檢、嚴重度評估基于病人以往病史、癥狀、體檢、肺功能、血氣和其他實驗室檢查肺功能、血氣和其他實驗室檢查 肺功能測定

3、：肺功能測定：PEF100L/分或分或FEV11.0L提示嚴重加重提示嚴重加重 血氣：血氣：PaO270mmHg和和PH7.30提示致命提示致命性發(fā)作，需要密切監(jiān)護和緊急治療。性發(fā)作，需要密切監(jiān)護和緊急治療。GOLD（2014年）嚴重程度分級嚴重程度分級 尚無一致意見，可參考以下標準尚無一致意見，可參考以下標準 級（輕度），可在家治療級（輕度），可在家治療 級（中度），需住院治療級（中度），需住院治療 級（重度），級（重度），ICU治療，出現(xiàn)急性呼吸衰竭治療，出現(xiàn)急性呼吸衰竭 ATS/ERS Position Paper.Eur Resir J,2004,23:932 嚴重程度分級嚴重程度分級

4、 AECOPDAECOPD患者住院指征患者住院指征 *需根據(jù)當?shù)蒯t(yī)療資源而定 癥狀明顯加重，如突然發(fā)生靜息時呼吸困難 重度慢阻肺 出現(xiàn)新的體征或原有體征加重（如紫紺、外周性水腫）加重時初始藥物治療無效 出現(xiàn)嚴重的合并癥 診斷不明 高齡患者 院外治療無效或醫(yī)療條件差 AECOPDAECOPD患者入住患者入住ICUICU的指征的指征 呼吸困難嚴重，且對初始急診治療效果不佳 意識障礙（精神錯亂、嗜睡、昏迷）盡管輔以氧療和無創(chuàng)機械通氣治療，仍出現(xiàn)持續(xù)或進行性 加重的低氧血癥（PaO28.0kPa,60mmHg）和/或 嚴重/進行性加重的呼吸性酸中毒（pH7.25）。需要有創(chuàng)機械通氣治療 血液動力學不穩(wěn)

5、定需用升壓藥 細菌感染在細菌感染在AECOPD中的作用中的作用 1950和和1960年代年代“British Hypothesis”細菌感染是導致細菌感染是導致AECOPD的主要原因的主要原因 1970和和1980年代年代 細菌感染只不過是表面現(xiàn)象細菌感染只不過是表面現(xiàn)象 當今當今 細菌感染是細菌感染是AECOPD的主要原因的主要原因 Sethi S.Proc Am Thorac Soc 2004;1:109114 AECOPD的主要原因的主要原因 Sethi et al.N Engl 2008;359:2355-2365 80%感染感染 20%非感染非感染 細菌病原體細菌病原體 40-50%

6、病毒感染病毒感染 30-40%非典型致病菌非典型致病菌 5-10%環(huán)境因素環(huán)境因素 患者因素患者因素 抗生素治療的標準抗生素治療的標準-Anthonisen標準標準 I類患者類患者 同時具有三個標準同時具有三個標準 推薦使用抗生素推薦使用抗生素 II類患者類患者 具有兩項標準具有兩項標準 有膿性痰有膿性痰,推薦使用抗生素推薦使用抗生素 無膿性痰無膿性痰,不推薦使用抗生素不推薦使用抗生素 III類患者類患者 僅具有一項標準僅具有一項標準 不推薦使用抗生素不推薦使用抗生素 標準標準:1)氣促加重氣促加重 2)咳嗽痰量增加咳嗽痰量增加 3)膿性痰膿性痰 AECOPD常見病原菌常見病原菌 Sethi.N Engl 2008;359:2355-2365 14.2%31.2%14.0%6.4%34.2%肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 卡他莫拉菌卡他莫拉菌 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 其他其他 流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌是卡他莫拉菌是AECOPD最常見的病原菌最常見的病原菌 AECOPD常見病原菌常見病原菌 26.0%5.5%3.4%3.4%1.

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