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幼兒園兒童健康信息采集

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家長(zhǎng)您好：為了您的孩子可以順利入園就讀，我們需要收集兒童健康基本信息。請(qǐng)您如實(shí)填寫提交，感謝您的支持配合！

Q1:兒童姓名：

填空1

Q2:兒童性別：

男孩

女孩

Q3:兒童出生日期：

日期

Q4:兒童胎次/產(chǎn)次：

頭胎

二胎

三胎

其它

Q5:兒童出生情況：（可多選）

順產(chǎn)

剖宮產(chǎn)

雙多胎

胎頭吸引

產(chǎn)鉗

臀位

其他（請(qǐng)說明其它遇到的未在列表里的出生情況）

Q6:兒童出生的醫(yī)院名稱：

填空1

Q7:兒童出生時(shí)的：

孕周

身長(zhǎng)（cm）

體重（kg）

Q8:兒童聽力篩查：

通過

未通過

未篩查

Q9:兒童智力篩查：

通過

未通過

未篩查

Q10:兒童疾病篩查：

未篩查

檢查均陰性

甲低

苯丙酮尿癥

其他遺傳代謝?。ㄕ?qǐng)注明）

幼兒園兒童健康信息采集

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