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認(rèn)知行為療法的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

來源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2024年11月26日 03:20

認(rèn)知行為治療(cognitive behavior therapy，CBT)是一組通過改變思維和行為的方法來改變不良認(rèn)知，達(dá)到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法，已被廣泛應(yīng)用，是目前最有影響的心理治療方法之一[1]。A.T.Beck認(rèn)為：“心理問題不一定都是由神秘、不可抗拒的力量所產(chǎn)生，相反，它可以從平常的事件中產(chǎn)生，例如錯(cuò)誤的學(xué)習(xí)、依據(jù)片面或不正確的信息作出錯(cuò)誤推論”；他提出，每個(gè)人的感受和行為在很大程度上取決于自己了解外部世界及與外界互動(dòng)的方式。CBT是一種幫助患者理解影響行為的思想和感受的心理治療方法，通過觀察行為和情緒的外在表現(xiàn)，分析患者的思維方式和尋找應(yīng)對(duì)現(xiàn)實(shí)問題的策略。CBT的目標(biāo)是教導(dǎo)患者盡管無法控制周圍世界的每個(gè)方面，但可以把握當(dāng)下環(huán)境中的人、事、物。

1. 認(rèn)知行為療法的發(fā)展史

CBT的發(fā)展主要經(jīng)歷了3個(gè)階段：1950年代中期開始出現(xiàn)行為療法(behavioral therapy，BT)，1960年代出現(xiàn)認(rèn)知療法(cognitive therapy，CT)，1980年代這2種方法合并為CBT，在1980年代后期發(fā)展勢(shì)頭良好，現(xiàn)在在北美、歐洲和澳大利亞確立了良好的地位[2]。

BT的起源可以追溯到巴甫洛夫經(jīng)典條件反射實(shí)驗(yàn)[3]。實(shí)驗(yàn)研究狗的消化過程時(shí)，狗不僅僅是在食物出現(xiàn)時(shí)流唾液，而且在與食物一起出現(xiàn)有關(guān)的任何其他刺激物單獨(dú)出現(xiàn)時(shí)也流唾液，他認(rèn)為行為主要是由操作性條件反射所構(gòu)成的，人們已經(jīng)牢固建立的行為模式也是以某種方式獲得的結(jié)果，無論是適應(yīng)良好的行為還是適應(yīng)不良的行為。CT的起點(diǎn)可以追溯到古希臘哲學(xué)家蘇格拉底的“辯證法”，通過闡述自己的觀點(diǎn)，并根據(jù)此觀點(diǎn)進(jìn)行進(jìn)一步的推理，引發(fā)進(jìn)一步的思考，發(fā)現(xiàn)其中的矛盾和謬誤，從而使自身認(rèn)識(shí)到先前認(rèn)知不合理的地方，促使覺知加以改變。CBT是目前行為和認(rèn)知療法的融合主要形式，David Clark的恐慌癥認(rèn)知理論很好地總結(jié)了這種療法的融合過程，Rachman在評(píng)論中提到：“BT與CT合并后，認(rèn)知療法的治療完整性和可信度得到了增強(qiáng)?！钡搅?0年代末，CBT的地位確立，方法論也越來越強(qiáng)大，許多實(shí)證研究表明了CBT對(duì)各種精神障礙和心身疾病的有效性和實(shí)用性。自90年代后，越來越多的國(guó)家和衛(wèi)生系統(tǒng)建立CBT組織研究團(tuán)隊(duì)，逐步發(fā)展出新的理論方法(acceptance and commitment therapy，ACT)、辯證行為療法(dialectical behavior therapy，DBT)。

2. 目前認(rèn)知行為療法的常用技術(shù)方法

2.1 基于正念的壓力減輕

基于正念的壓力減輕(mindfulness based stress relief，MBSR)是將放松技術(shù)、冥想和通過瑜伽進(jìn)行的輕柔拉伸相結(jié)合的一種身體鍛煉方式，練習(xí)基于正念的壓力減輕的治療有助于對(duì)抗多種疾病和病癥[4]。將正念干預(yù)整合到早期姑息治療(early palliative care)環(huán)境中是可行的、被廣泛接受的，可以幫助轉(zhuǎn)移性癌癥患者控制癌癥疼痛，同時(shí)提供情感和精神緩解的機(jī)會(huì)[5]。MBSR是西方心理學(xué)和精神病學(xué)中的一種治療工具。思考過去或未來后完全回到現(xiàn)在的能力。通過認(rèn)識(shí)到內(nèi)部和外部現(xiàn)實(shí)的雙重性，個(gè)人可以自由地專注于所感知和體驗(yàn)的事物。

2.2 基于正念的認(rèn)知療法

基于正念的認(rèn)知療法(mindfulness-based cognitive therapy，MBCT)是由辛德爾·西格爾和馬克·威廉姆斯基于正念的壓力減輕程序，開發(fā)正念的心理問題方法背后的理論，意識(shí)當(dāng)前的事物，而不關(guān)注過去或未來，這將使個(gè)人更容易應(yīng)對(duì)當(dāng)前的壓力源和令人沮喪的情緒[6]。盡管MBCT的主要目的是預(yù)防抑郁癥狀的復(fù)發(fā)[7]，但臨床醫(yī)生一直在制定可將MBCT用于治療其他疾病(例如糖尿病和癌癥)的身體癥狀的方法[8]。臨床醫(yī)生還發(fā)現(xiàn)了使用MBCT來治療與這些疾病相關(guān)的焦慮和厭倦的方法。

2.3 基于接受和承諾的療法

史蒂文.C.海斯在1986年提出了基于接受和承諾的療法(acceptance and commitment therapy，ACT)，主要研究工作語言和思想如何影響我們的內(nèi)在經(jīng)驗(yàn)，從而為ACT奠定了理論基礎(chǔ)，ACT是一種將正念技巧與自我接納的實(shí)踐結(jié)合起來的心理療法，旨在幫助人們提升心理靈活性[9]。當(dāng)人們想要更愉悅的接受自己的想法和感受時(shí)，關(guān)鍵的角色是承諾(commitment)。通過ACT，學(xué)會(huì)承諾自己去直面問題而不是逃避壓力——通過承諾自己采取有助于體驗(yàn)的行動(dòng)，讓自己冷靜地面對(duì)當(dāng)前的挑戰(zhàn)，ACT是最著名和最廣泛研究CBT第三波形式之一。這種療法基于情境行為科學(xué)和關(guān)系框架理論，是一種現(xiàn)代學(xué)習(xí)理論，建立在基礎(chǔ)科學(xué)和實(shí)驗(yàn)研究的廣泛基礎(chǔ)上。CT的主要目的不是消除癥狀和治療精神障礙。相反，ACT旨在增加心理靈活性，即在面對(duì)內(nèi)外厭惡事件或經(jīng)歷時(shí)，擴(kuò)大認(rèn)知和行為的范圍[10]。ACT是一種有效且可接受的治療成人廣泛焦慮癥狀的方法[11]。

2.4 辯證行為療法

辯證行為療法(dialectical behavioral therapy，DBT)是由美國(guó)華盛頓大學(xué)的心理學(xué)家馬莎·萊恩漢教授提出的一項(xiàng)心理治療方法，由傳統(tǒng)的認(rèn)知行為療法發(fā)展而來，整合了東方禪宗的辯證思想，重點(diǎn)關(guān)注“改變”和“接受”之間尋找一種內(nèi)在平衡，總結(jié)為普遍聯(lián)系、矛盾統(tǒng)一、動(dòng)態(tài)變化3個(gè)治療原則，接納病患情緒、認(rèn)知和行為初始的狀態(tài)，尋找一種合理化的認(rèn)同，目的是使病患接納目前當(dāng)下的狀態(tài)，并清晰與現(xiàn)實(shí)目標(biāo)的差距，開展相應(yīng)的目標(biāo)計(jì)劃，不斷強(qiáng)化自我效能感；同時(shí)運(yùn)用行為分析和問題解決來改變病患不良的認(rèn)知和行為[12]。DBT已被應(yīng)用于以情緒調(diào)節(jié)障礙為特征的各種精神障礙，最近更被應(yīng)用于飲食障礙相關(guān)的情緒難題[13]。

CBT被越來越多的臨床醫(yī)生廣泛接受，并被運(yùn)用到焦慮、抑郁、人格障礙等治療中；它是目前最廣泛和最受認(rèn)可的心理治療形式，目前在世界許多地方主導(dǎo)著臨床研究和實(shí)踐[14]。

3. 認(rèn)知行為療法經(jīng)驗(yàn)證據(jù)的應(yīng)用現(xiàn)狀

在過去的70年中，針對(duì)各種形式的CBT積累了大量的臨床對(duì)照研究以及250多項(xiàng)薈萃分析研究[15]。CBT已被證明在以下領(lǐng)域具有明顯的療效：精神疾病，包括抑郁癥、精神分裂癥、強(qiáng)迫癥等；兒童疾病領(lǐng)域，包括社交焦慮癥、自閉癥、行為障礙等其他方面；軀體疾病，包括慢性疼痛、飲食障礙及失眠相關(guān)問題的研究等；支持CBT對(duì)壓力相關(guān)疾病有效性的證據(jù)也越來越多[16]。

3.1 精神疾病3.1.1 抑郁癥

抑郁癥是一種心境障礙，表現(xiàn)為患者對(duì)事物有不準(zhǔn)確、消極的偏見看法。CBT治療抑郁癥的目的在于減輕患者認(rèn)知修正過程的痛苦，重新調(diào)整患者對(duì)現(xiàn)實(shí)的看法，幫助其重新構(gòu)建正確認(rèn)知、客觀評(píng)價(jià)，肯定自己，增強(qiáng)自信心。國(guó)外眾多文獻(xiàn)證實(shí)，CBT是治療抑郁癥的有效方法[17]。黎華柱等[18]研究探討CBT對(duì)輕度抑郁癥患者應(yīng)對(duì)方式及生活質(zhì)量的影響，CBT干預(yù)后應(yīng)對(duì)方式6個(gè)分量表均存在變化, 解決問題、求助、合理化得分提高, 退避、幻想、自責(zé)得分降低。張勤峰[19]探究在抑郁癥維持治療中運(yùn)用認(rèn)知行為療法治療的臨床價(jià)值，發(fā)現(xiàn)BCT干預(yù)后睡眠質(zhì)量與生活質(zhì)量評(píng)分提高，焦慮自評(píng)量表、抑郁自評(píng)量表評(píng)分降低。

3.1.2 精神分裂癥

目前在美國(guó)、英國(guó)，CBT是精神分裂癥首選的基礎(chǔ)治療方案。精神分裂癥是一種嚴(yán)重的精神疾病, 藥物是常規(guī)治療方法, 但對(duì)陰性癥狀、功能與情緒癥狀患者治療效果欠佳, 且復(fù)發(fā)率較高，CBT是目前公認(rèn)的精神分裂癥治療措施之一, 并被大量應(yīng)用于臨床實(shí)踐中[20]。魏春燕等[21]研究顯示認(rèn)知行為療法對(duì)于降低精神分裂癥患者自殺風(fēng)險(xiǎn)效果顯著。丁紅運(yùn)等[22]研究意念與模仿行為訓(xùn)練對(duì)精神分裂癥患者的效果，治療后陽性陰性癥狀量表、生活質(zhì)量量表各項(xiàng)評(píng)分均顯著改善。王志強(qiáng)等[23]應(yīng)用CBT對(duì)生活于社區(qū)的32例精神分裂癥患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，經(jīng)過12周治療期以及52周跟蹤隨訪，結(jié)果表明，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合認(rèn)知行為治療，社區(qū)精神分裂癥患者的總體精神癥狀、陽性癥狀和一般精神病理癥狀獲得了更大程度的改善。精神疾病患者大部分時(shí)間主要生活在社區(qū)，CBT對(duì)這類疾病的治療有顯著的療效，因此，有必要探索將CBT整合到日常的社區(qū)康復(fù)工作中，這樣能更好地為患者服務(wù)，提高治療效果。

3.1.3 強(qiáng)迫性神經(jīng)癥

強(qiáng)迫性神經(jīng)癥(obsessive-compulsive disorder，OCD)是以強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為為主要臨床表現(xiàn)的一組神經(jīng)精神疾病，其發(fā)生機(jī)制十分復(fù)雜，具有相似癥狀的患者其心理機(jī)制可能千差萬別，CBT被認(rèn)為是其治療的一線干預(yù)方法，強(qiáng)迫癥狀明顯減輕，通常持續(xù)緩解。CBT的可接受性高，且治療無副作用。胡憲章[24]關(guān)于OCD的病因與治療提出了結(jié)合認(rèn)知理論和應(yīng)激-應(yīng)對(duì)理論, 建立了強(qiáng)迫癥的認(rèn)知-應(yīng)對(duì)治療方法。在心理治療中，治療師主要通過和患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系，傾聽患者，幫助其了解、發(fā)現(xiàn)并分析內(nèi)心的矛盾沖突所在，引導(dǎo)患者增強(qiáng)解決問題的能力，提高融入環(huán)境的適應(yīng)能力，重塑認(rèn)知，健全完善的人格特質(zhì)。

3.2 兒童疾病3.2.1 兒童社交焦慮癥

CBT治療兒童和青少年焦慮癥的證據(jù)基礎(chǔ)持續(xù)增長(zhǎng)，顯示出短期和長(zhǎng)期的療效和有效性[25]，其中創(chuàng)傷認(rèn)知行為療法(traumatic cognitive behavioral therapy，TF-CBT)是一種基于暴露創(chuàng)傷成分和分階段的治療方法，減少回避、低落、麻木等消極情緒，逐步暴露內(nèi)心創(chuàng)傷的每個(gè)成分，著力培養(yǎng)核心注意及自我調(diào)控能力。認(rèn)知行為改變策略對(duì)降低學(xué)習(xí)困難兒童的社交焦慮, 提升社交技巧有良好效果[26]。這些發(fā)現(xiàn)表明，在治療相關(guān)收益的廣度、普遍性和持久性方面，CBT比其他治療更具潛在優(yōu)勢(shì)。

3.2.2 兒童自閉癥譜系障礙

兒童自閉癥譜系障礙(autism spectrum disorder，ASD)是根據(jù)典型自閉癥的核心癥狀進(jìn)行擴(kuò)展定義的廣泛意義上的自閉癥。KURZ R等[27]前瞻性評(píng)估CBT對(duì)ASD兒童的療效。12個(gè)月治療后，隨訪時(shí)觀察到易怒(P=0.012)、多動(dòng)(P=0.008)和嗜睡(P=0.008)癥狀有顯著改善。通過認(rèn)知訓(xùn)練等綜合干預(yù)治療半年后, 自閉癥患兒感知覺、粗大動(dòng)作、精細(xì)動(dòng)作、語言與溝通、認(rèn)知、社會(huì)交往、生活自理、情緒與行為等8項(xiàng)評(píng)估得分均有提高[28]。

3.2.3 兒童注意缺陷多動(dòng)障礙

兒童注意缺陷多動(dòng)障礙(attention deficit and hyperactivity disorder，ADHD)俗稱多動(dòng)癥，指發(fā)生于兒童時(shí)期，與同齡兒童相比，以明顯注意集中困難、注意持續(xù)時(shí)間短暫、活動(dòng)過度或沖動(dòng)為主要特征的一組綜合征。SPRICH S E等[29]關(guān)于CBT與藥物治療青少年ADHD癥狀的療效對(duì)比，使用臨床總體印象嚴(yán)重程度量表(clinical general impression severity scale, CGI)對(duì)每個(gè)受試者進(jìn)行評(píng)分，CGI是一種對(duì)痛苦和損傷的測(cè)量，這些評(píng)估分別在4個(gè)月(CBT后)和8個(gè)月(CBT后)時(shí)進(jìn)行，CBT后的應(yīng)答者比例更高，研究證明了CBT治療ADHD青少年的療效。

3.3 軀體疾病3.3.1 慢性疼痛

近些年CBT在慢性疼痛治療中得到普遍的療效肯定。通過認(rèn)知重建、問題解決、放松療法、注意力訓(xùn)練等一套有計(jì)劃、有特色的治療方案，改變了患者對(duì)疼痛的錯(cuò)誤認(rèn)知，減輕了疼痛程度，提高了生命質(zhì)量，因而具有重要的臨床意義[30]。慢性疼痛簡(jiǎn)明認(rèn)知行為療法(cognitive behavioral therapy for chronic pain, CBT-CP)是一種生物心理社會(huì)療法，旨在改善初級(jí)保健中的非藥物性疼痛護(hù)理。退伍軍人健康管理局診所的一個(gè)臨床示范項(xiàng)目的結(jié)果顯示，在初級(jí)保健行為健康(primary care behavioral health，PCBH)中進(jìn)行短暫的CBT-CP治療后，疼痛結(jié)果迅速改善[31]。關(guān)于治療方式、干預(yù)內(nèi)容、效用和滿意度的問題，以及疼痛相關(guān)功能變化的整體評(píng)估。患者接受簡(jiǎn)短的CBT-CP，對(duì)治療期間的經(jīng)驗(yàn)感到滿意，并報(bào)告治療后疼痛相關(guān)功能的改善。認(rèn)知行為療法是符合現(xiàn)代理念促進(jìn)康復(fù)的方法, 可以通過改變患者的理念與行為而達(dá)到促進(jìn)健康的目的[32]。開發(fā)和評(píng)估簡(jiǎn)短的CBT-CP值得進(jìn)一步研究探索，提倡基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中引進(jìn)使用PCBH整合模型的這種疼痛生物心理社會(huì)治療方案。

3.3.2 飲食障礙

飲食障礙是一種與心理因素密切相關(guān)的生理障礙, 其主要治療手段之一是心理治療。近20年來, DBT作為一種新興的、循證有效的心理療法, 已在西方國(guó)家廣泛應(yīng)用于進(jìn)食障礙的臨床治療中[33]。許多研究表明, DBT對(duì)進(jìn)食障礙患者有效。同時(shí)CBT目前是神經(jīng)性貪食癥和暴飲暴食癥的循證治療，被視為2種飲食障礙的一線治療。強(qiáng)化認(rèn)知行為療法(intensive cognitive behavioral therapy，ICBT)在治療嚴(yán)重共病患者時(shí)似乎更有效[34]。最近針對(duì)貪食癥異常認(rèn)知和情緒方面的試驗(yàn)報(bào)道，一年內(nèi)緩解率約為45%，復(fù)發(fā)率約為30%。然而，早期的CBT試驗(yàn)強(qiáng)調(diào)飲食行為的正?；?，當(dāng)飲食行為正常化時(shí)，認(rèn)知和情緒異常在緩解時(shí)得到解決，CBT治療神經(jīng)性貪食癥的關(guān)鍵在于飲食行為的正?；痆35]。

3.3.3 原發(fā)性失眠

CBT在治療原發(fā)性失眠患者中有顯著且穩(wěn)定持久的遠(yuǎn)期效果。失眠癥是最常見的睡眠障礙性疾病, 嚴(yán)重的失眠癥狀會(huì)導(dǎo)致患者不良的情緒狀態(tài), 降低患者的生活質(zhì)量, 目前的治療方法主要有藥物治療、中醫(yī)治療和認(rèn)知行為療法[36]。邵祥蕓等[37]CBT治療失眠臨床療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和meta分析結(jié)果表明，CBT對(duì)失眠癥有較好療效，且效果具有可持續(xù)性，從納入的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果中可以看出，治療時(shí)間較長(zhǎng)的患者，其睡眠質(zhì)量指數(shù)改善情況越明顯。趙正卿等[38]研究關(guān)于失眠的認(rèn)知行為治療是從對(duì)失眠患者病理心理學(xué)基礎(chǔ)的分析出發(fā), 針對(duì)性整合CBT治療失眠患者，能夠在很大程度上改善患者的癥狀。CBT對(duì)于慢性失眠的治療，在非藥物方面成為近年來主要的研究熱點(diǎn)。

全球新冠疫情的大流行狀態(tài)對(duì)常規(guī)醫(yī)療系統(tǒng)產(chǎn)生了巨大的影響，給醫(yī)護(hù)人員帶來超負(fù)荷工作強(qiáng)度及精神壓力，因此應(yīng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行循證心理治療，及時(shí)緩解醫(yī)護(hù)人員的精神壓力，防止心理障礙的發(fā)生。在線CBT已被證明能有效治療和預(yù)防醫(yī)護(hù)人員及其他人群的許多壓力相關(guān)疾病。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究方案“我的健康”CBT計(jì)劃[39]，在3個(gè)月和6個(gè)月的隨訪中為面臨疫情大流行的醫(yī)護(hù)人員制定了一個(gè)計(jì)劃，用于即時(shí)感知壓力和出現(xiàn)精神障礙，學(xué)習(xí)在線CBT課程或閱讀療法，通過感知壓力量表評(píng)分，結(jié)果提示效果顯著?？偠灾?，CBT對(duì)于許多疾病治療有著其特有的功效及強(qiáng)有力的證據(jù)基礎(chǔ)。

4. 認(rèn)知行為療法研究的局限性

認(rèn)知是瞬息萬變的，難以可靠地評(píng)估，同時(shí)，認(rèn)知變化可能難以追蹤, 在許多情況下，無論是臨床還是實(shí)驗(yàn)，認(rèn)知轉(zhuǎn)變的發(fā)展都很緩慢，會(huì)在數(shù)周而不是幾分鐘內(nèi)發(fā)生變化，認(rèn)知變化可以引發(fā)行為變化的過程，這種過程在一段時(shí)間后才會(huì)變得明顯。盡管CBT有很強(qiáng)的證據(jù)基礎(chǔ)，只有更廣泛地利用并受益更多有需要的人，才能真正充分發(fā)揮CBT的影響力。許多研究均提及認(rèn)知變化在精神疾患方面減輕癥狀和預(yù)防復(fù)發(fā)中的有效作用，但認(rèn)知療法領(lǐng)域心理治療作用基礎(chǔ)的變化機(jī)制研究仍待探索。此外，在CBT研究的認(rèn)知是可以習(xí)得的，但人的情緒情感與其自身的成長(zhǎng)經(jīng)歷、教育背景等因素都戚戚相關(guān)，需要進(jìn)一步聯(lián)合精神分析、人本主義、完形主義這些學(xué)派的理論和技術(shù)，才能解決根本問題。

5. 認(rèn)知行為療法的未來展望

CBT強(qiáng)調(diào)認(rèn)知在調(diào)解心理障礙方面的首要地位。它旨在通過修改認(rèn)知內(nèi)容和過程，使思維與現(xiàn)實(shí)保持一致來減輕痛苦。希望看到CBT的質(zhì)量和影響范圍繼續(xù)增長(zhǎng)，這包括進(jìn)一步整合CBT各種療法的重要方面。迄今為止，在功能分析心理治療中已經(jīng)看到了綜合性的努力，它使用行為主義框架來理解和處理諸如移情和反移情等現(xiàn)象，添加人際關(guān)系和體驗(yàn)元素，治療中發(fā)展視角和格式塔技術(shù)的整合；臨床醫(yī)生與可以通過CBT調(diào)整患者的認(rèn)知，消除患者對(duì)于疾病正確認(rèn)知的缺失而導(dǎo)致恐懼、焦慮，以增強(qiáng)患者抵抗疾病的信心，有助于促進(jìn)醫(yī)患的溝通，從而達(dá)到更好的臨床疾病治療效果。

運(yùn)用CBT需要進(jìn)一步結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)研究新技術(shù)和現(xiàn)有技術(shù)的潛力，以支持傳播和實(shí)施CBT。BEDFORD S A等[40]研究專門為OCD設(shè)計(jì)的適應(yīng)和基于功能的CBT程序顯示出有希望的結(jié)果，雖然在其治療方面取得了一些令人振奮的進(jìn)展，但進(jìn)展仍然受到OCD測(cè)量不一致的阻礙。未來應(yīng)不斷探索CBT結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，開發(fā)簡(jiǎn)短、有效的評(píng)估工具，并確定新開發(fā)和適應(yīng)的治療方案，總結(jié)具體干預(yù)措施，形成簡(jiǎn)便、持續(xù)、有效地調(diào)節(jié)不良情緒的管理方法。

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