《中國胰島素泵治療指南（2021年版）》是在2009、2010、2014年版指南的基礎(chǔ)上進(jìn)行的重大更新。本文與大家分享有關(guān)“血糖控制目標(biāo)、胰島素劑量設(shè)定與調(diào)整”的指南建議。

一、血糖控制目標(biāo)

血糖控制目標(biāo)應(yīng)根據(jù)患者的年齡、病程、健康狀態(tài)、低血糖風(fēng)險(xiǎn)、藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)等因素進(jìn)行個(gè)體化目標(biāo)設(shè)定，并且結(jié)合病情變化及時(shí)調(diào)整血糖控制目標(biāo)，以維持風(fēng)險(xiǎn)與獲益的最佳平衡。

?1型糖尿?。═1DM）患者的血糖控制目標(biāo)見表1。推薦兒童青少年T1DM患者的HbA1c目標(biāo)為＜7.0%。

?2型糖尿?。═2DM）患者的血糖控制目標(biāo)見表2。

?妊娠期糖尿病患者一般情況下的血糖控制目標(biāo)見表3。

?對(duì)非急危重癥住院患者短期胰島素強(qiáng)化治療時(shí)血糖分層管理目標(biāo)參考見表4。

?圍手術(shù)期患者的血糖控制目標(biāo)參考見表5。

2.不同糖尿病人群的葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間推薦目標(biāo)

CGM技術(shù)與胰島素泵相結(jié)合可以幫助患者實(shí)現(xiàn)血糖的精細(xì)化管理。CGM圖譜中，葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間（TIR）、高于目標(biāo)時(shí)間（TAR）以及低于目標(biāo)時(shí)間（TBR）可以提供HbA1C 之外的血糖管理信息TIR國際共識(shí)中對(duì)上述指標(biāo)的推薦目標(biāo)見表6。TIR目標(biāo)同樣強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，同時(shí)關(guān)注低血糖以及血糖波動(dòng)。

二、胰島素的選擇

CSII治療可以選擇速效胰島素類似物或具有胰島素泵使用適應(yīng)證的短效胰島素（表7），常規(guī)濃度為U-100（100 U/ ML）；特殊情況可使用濃度為U-40（40U/ML）的低濃度胰島素，但要注意換算和核實(shí)胰島素泵有無與低濃度胰島素相關(guān)的功能，常規(guī)短效胰島素應(yīng)用在泵中較速效胰島素類似物可能輕度增加管道堵塞風(fēng)險(xiǎn)，建議謹(jǐn)慎使用。中效、長(zhǎng)效、預(yù)混胰島素不能用于胰島素泵治療。

三、胰島素泵初始劑量設(shè)定（根據(jù)體重和現(xiàn)有注射胰島素劑量?jī)蓚€(gè)原則）

應(yīng)先設(shè)置胰島素泵治療患者的胰島素總量，再進(jìn)行基礎(chǔ)率及三餐前大劑量的分配。在胰島素泵治療前已接受胰島素治療的患者可參考既往方案進(jìn)行設(shè)定；如既往無方案可供參考，每日胰島素劑量計(jì)算應(yīng)根據(jù)患者糖尿病分型、體重以及臨床實(shí)際情況確定。

1. 每日胰島素總用量（TDD）的設(shè)定

（1）未接受過胰島素治療的患者胰島素初始劑量的計(jì)算

根據(jù)不同的糖尿病類型，進(jìn)行初步的劑量設(shè)置：

?T1DM：TDD（U）＝體重（KG）×（0.4~0.5）

?T2DM：TDD（U）＝體重（KG）×（0.5~0.8）

臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)根據(jù)具體情況評(píng)估結(jié)果設(shè)定劑量計(jì)算系數(shù)。如患者基線血糖水平較高、胰島素抵抗較突出（如腹型肥胖、高脂血癥、高胰島素血癥、妊娠等），應(yīng)該設(shè)定更高的計(jì)算系數(shù)；反之，如患者胰島素敏感性高或低血糖風(fēng)險(xiǎn)高，計(jì)算系數(shù)的設(shè)定宜更保守。另外，對(duì)于新診斷的T2DM患者進(jìn)行短期胰島素強(qiáng)化治療，也可參考下列公式估算：

TDD（U）＝80%×[0.35×體重（KG）＋2.05×空腹血糖（mmoL/L）＋4.24×三酰甘油（mmoL/L）＋0.55×腰圍（CM）-49.1]。

（2）胰島素泵治療前曾使用胰島素治療的患者

對(duì)于胰島素泵治療前接受每日多次胰島素注射（≥2次）治療的患者，TDD可根據(jù)既往的胰島素方案估算。因胰島素泵治療時(shí)的胰島素用量較一天多次胰島素注射方式低，可根據(jù)患者的實(shí)際情況適當(dāng)下調(diào)TDD，具體參見表8。另外，如患者既往僅使用基礎(chǔ)胰島素治療，可以將原基礎(chǔ)胰島素用量設(shè)置為基礎(chǔ)胰島素輸注量。

（3）藥物洗脫期

降糖藥物間作用的疊加可增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。若在開始胰島素泵治療之前沒有停用中效、長(zhǎng)效胰島素或口服降糖藥，可設(shè)置一個(gè)臨時(shí)基礎(chǔ)輸注率，在前12~24H輸注相當(dāng)于計(jì)算劑量50%~75%的基礎(chǔ)胰島素。

2.每日胰島素輸注量的劑量分配

（1）基礎(chǔ)輸注量和基礎(chǔ)輸注率的設(shè)定

基礎(chǔ)輸注量用于維持機(jī)體基礎(chǔ)狀態(tài)下的血糖穩(wěn)態(tài)，基礎(chǔ)輸注率指胰島素泵提供基礎(chǔ)胰島素的速度，以U/H表示。既往根據(jù)正常人胰腺基礎(chǔ)狀態(tài)下和餐時(shí)胰島素分泌量大致相等的特性，將50%的TDD分配為基礎(chǔ)輸注量。然而，多個(gè)關(guān)于中國和東亞人群的研究提示，基礎(chǔ)率總量多在40%的TDD左右，這與國外的研究和指南推薦有所不同。可能與我國碳水化合物攝入比例高、餐后血糖升高明顯的特性有關(guān)。東亞人群兒童和青少年T1DM患者中基礎(chǔ)率比例更低達(dá)約30%，綜合現(xiàn)有的證據(jù)，本指南建議按照下列原則進(jìn)行基礎(chǔ)輸注量占總劑量比例設(shè)置：

?成人：TDD×（40%~50%）

?青少年：TDD×（30%~40%）

?兒童：TDD×（20%~40%）

基礎(chǔ)輸注率的時(shí)間段應(yīng)根據(jù)患者的胰島功能狀態(tài)、血糖波動(dòng)情況以及生活狀況來設(shè)置。一般情況下，病情較穩(wěn)定的T2DM患者或尚有一定殘存胰島功能的T1DM患者，可使用簡(jiǎn)單的1~2段法，將基礎(chǔ)率進(jìn)行24H平均分配，22：00~2：00下調(diào)10%~20%，后續(xù)根據(jù)患者血糖監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行調(diào)整，在T1DM以及胰島功能差、血糖波動(dòng)大的T2DM患者中，可設(shè)置為3~6個(gè)時(shí)間段清晨以及傍晚常需要較高的基礎(chǔ)率以應(yīng)對(duì)“黎明現(xiàn)象”和睡前高血糖（也稱之為“黃昏現(xiàn)象”），而夜間和凌晨基礎(chǔ)率則較低，T1DM常需采用更多分段。在胰島素泵上設(shè)定基礎(chǔ)率的方法如下：

?1段法：全天各時(shí)段的胰島素輸注量都是相同的，即每小時(shí)輸注量＝全天胰島素總量÷24。

?2段法：采用短效胰島素時(shí)，在凌晨1：00~3：00直至上午9：00~11：00增加基礎(chǔ)率，11：00后恢復(fù)到原來的基礎(chǔ)率；如采用速效胰島素，則應(yīng)在凌晨2：00~4：00直至上午10：00~12：00這段時(shí)間增加基礎(chǔ)率，12：00后恢復(fù)原有基礎(chǔ)率，用以抵抗黎明現(xiàn)象。另外對(duì)部分易發(fā)生夜間低血糖的患者可將睡前2H至入睡后3~4H的基礎(chǔ)率降低，而其他時(shí)間恢復(fù)正?；A(chǔ)率。

?3段法：對(duì)于既有凌晨高血糖又有夜間低血糖的患者，結(jié)合（2）中的兩種方式則可避免血糖較大的波動(dòng)。

?6段法：全天胰島素總量÷24得到常數(shù)β，則0：00~3：00基礎(chǔ)率為0.6β，3：00~9：00基礎(chǔ)率為1.2β，9：00~12：00 基礎(chǔ)率為β，12：00~16：00基礎(chǔ)率為β±0.1，16：00~20：00基礎(chǔ)率為1.1β，20：00~24：00基礎(chǔ)率為0.8β。

?24段法：人體生理狀態(tài)下基礎(chǔ)胰島素并不是以一個(gè)不變的速率分泌的，而是一天中有2個(gè)峰值與2個(gè)谷值，第1個(gè)高峰在凌晨4：00~6：00，第2個(gè)峰值在下午15：00~18：00，而一天中基礎(chǔ)分泌的2個(gè)谷值分別在23：00~2：00和8：00~14：00。

（2） 餐前大劑量的設(shè)定

餐前大劑量指在三餐前一次性快速輸注的胰島素量。將TDD扣除基礎(chǔ)胰島素后的總量即為餐前輸注總量，可按照三餐1/3、1/3、1/3進(jìn)行初始分配。然后逐步調(diào)整為最佳比例，即根據(jù)具體每餐飲食成分，特別是碳水化合物含量、運(yùn)動(dòng)量以及血糖情況個(gè)性化設(shè)定三餐的比例。

有大劑量向?qū)Чδ艿囊葝u素泵，還可以根據(jù)需要設(shè)定碳水化合物系數(shù)、胰島素敏感系數(shù)、目標(biāo)血糖范圍及活性胰島素代謝時(shí)間等，然后在每餐前根據(jù)當(dāng)前血糖值和攝入碳水化合物量進(jìn)行自動(dòng)計(jì)算，獲得精準(zhǔn)的所需大劑量。

四、住院短期強(qiáng)化治療胰島素泵的應(yīng)用

1.胰島素劑量的調(diào)整

（1）基礎(chǔ)輸注率的調(diào)整

基礎(chǔ)輸注率分為夜間基礎(chǔ)率和日間基礎(chǔ)率。

?夜間基礎(chǔ)率：指睡前到第二天進(jìn)餐前的基礎(chǔ)率，一般分為上半夜和下半夜進(jìn)行設(shè)定，上半夜胰島素的基礎(chǔ)率較小，注意避免出現(xiàn)低血糖，尤其是凌晨2：00~3：00的低血糖。下半夜應(yīng)該注意晨起升糖激素分泌導(dǎo)致的高血糖情況，也就是“黎明現(xiàn)象”。因此，夜間基礎(chǔ)率的調(diào)整應(yīng)該結(jié)合晝夜的血糖基線波動(dòng)。

?日間基礎(chǔ)率（非空腹原則）是控制兩餐間餐前血糖的基礎(chǔ)胰島素率，指依據(jù)早餐前ｖS午餐前，午餐前ｖS晚餐前，晚餐前ｖS睡前的血糖數(shù)值進(jìn)行比較調(diào)整?正常情況下餐后2H血糖較餐前血糖升高1.7~3.3mmoL/L。

?基礎(chǔ)率調(diào)整原則：正常情況下，每餐前血糖與前一餐餐后2H血糖相比改變不超過1.7mmoL/L。如變化＞1.7mmoL/L，在變化前1~2H調(diào)整10%~20%基礎(chǔ)率，若血糖降至3.9mmoL/L，以下，需要進(jìn)餐，并減少次日該低血糖時(shí)間段前1~2H基礎(chǔ)率的10% ~30%，基礎(chǔ)血糖波動(dòng)較大者可以適當(dāng)增加劑量調(diào)整的比例。

（2）餐時(shí)胰島素的調(diào)整

如果餐后2H血糖較餐前血糖升高3.3mmoL/L，考慮增加餐時(shí)胰島素劑量10% ~20%（通常為1~4U），或降低碳水化合物系數(shù)10%~20%。如果餐后2H血糖升高不足1.7mmoL/L甚至低于餐前血糖，考慮減少餐時(shí)胰島素劑量10% ~20%，增加碳水化合物系數(shù)10%~20%。

對(duì)于血糖波動(dòng)較大的T1DM和部分T2DM患者來說，由于患者飲食加餐、運(yùn)動(dòng)、疾病、應(yīng)激等情況較復(fù)雜，因此，還需進(jìn)行補(bǔ)充大劑量、校正大劑量的計(jì)算。

（3）補(bǔ)充大劑量

補(bǔ)充大劑量指正餐外臨時(shí)加餐前所追加的一次大劑量胰島素輸注，主要根據(jù)食物中碳水化合物含量和碳水化合物系數(shù)進(jìn)行計(jì)算。補(bǔ)充大劑量（U）＝食物的碳水化合物總量/ 碳水化合物系數(shù)（補(bǔ)充大劑量計(jì)算方法見附錄2）。

（4）校正大劑量

校正大劑量用于糾正當(dāng)前高于目標(biāo)值的血糖時(shí)所需補(bǔ)充的胰島素量。校正大劑量通過實(shí)測(cè)與目標(biāo)血糖之差以及胰島素敏感系數(shù)計(jì)算：校正大劑量＝（實(shí)測(cè)血糖-目標(biāo)血糖）/胰島素敏感系數(shù)：胰島素敏感系數(shù)為該患者每1單位胰島素能降低的血糖（MMoL/L）值（校正大劑量的計(jì)算方法見附錄3）。

為了方便患者在某些特殊情況下實(shí)現(xiàn)個(gè)體化和精準(zhǔn)化血糖管理，部分胰島素泵除了具備上述基礎(chǔ)功能之外，還具有臨時(shí)基礎(chǔ)率、方波和雙波大劑量以及大劑量向?qū)Чδ埽ǜ戒?）。

2. 傳感器增強(qiáng)型胰島素泵的調(diào)整原則

SAP將CGM與胰島素泵整合為一體，提高了血糖管理的效率，對(duì)實(shí)時(shí)葡萄糖監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行解讀時(shí)，需要結(jié)合目前患者的治療方案進(jìn)行。結(jié)合CGM結(jié)果，可以進(jìn)行短期和長(zhǎng)期胰島素劑量的調(diào)整。短期調(diào)整的目的是為了短時(shí)間內(nèi)糾正高、低血糖，將血糖控制到目標(biāo)范圍。餐前或餐后2~3H內(nèi)實(shí)時(shí)血糖監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的變化可以用于指導(dǎo)短期胰島素劑量調(diào)整。短時(shí)間血糖快速波動(dòng)的數(shù)據(jù)需要分析具體原因，不能盲目調(diào)整胰島素用量。長(zhǎng)期胰島素劑量調(diào)整需要在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上總結(jié)日間和日內(nèi)血糖波動(dòng)的規(guī)律進(jìn)行調(diào)整，調(diào)整胰島素劑量后患者血糖水平仍持續(xù)升高或持續(xù)超過設(shè)置上限，則需要檢查泵或管路是否損壞及患者是否存在酮癥酸中毒，并及時(shí)對(duì)應(yīng)處理。

3. 院外胰島素治療方案的轉(zhuǎn)換

經(jīng)院內(nèi)短期應(yīng)用胰島素泵治療后，出院前可結(jié)合患者的血糖控制目標(biāo)、β細(xì)胞功能及治療意愿等情況，更換個(gè)體化的院外治療方案。在以避免發(fā)生低血糖為前提條件下，更改的原則如下：

?對(duì)于住院期間血糖控制目標(biāo)嚴(yán)格（空腹血糖＜6.1mmoL/L、餐后2H血糖＜7.8mmoL/L）、高糖誘因解除、有臨床緩解趨勢(shì)的患者，可以考慮將出院前胰島素泵治療時(shí)TDD減少10%作為出院后胰島素治療劑量，并根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果逐步調(diào)整治療方案，部分β細(xì)胞功能較好的患者可僅給予生活方式干預(yù)。

?對(duì)于入院前使用口服降糖藥或已經(jīng)接受胰島素治療但原方案不能維持降糖療效、住院期間血糖控制目標(biāo)一般（空腹血糖＜7.8mmoL/L、餐后2H血糖＜10.0mmoL/L）、胰島素敏感性部分恢復(fù)的患者，大多需要繼續(xù)胰島素治療，并根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素劑量。

（1）轉(zhuǎn)換為3次餐時(shí)胰島素加1次基礎(chǔ)胰島素方案

考慮將胰島素泵治療時(shí)的TDD增加10%，可直接將當(dāng)餐的餐前大劑量（增加10%）作為更改后的餐前皮下注射劑量，將胰島素泵的基礎(chǔ)胰島素輸注量（增加10%）改為長(zhǎng)效胰島素劑量。

（2）轉(zhuǎn)換為常規(guī)胰島素加1次睡前中效胰島素方案

?早餐前皮下注射胰島素劑量＝（胰島素泵早餐餐前大劑量＋早餐前至午餐前的基礎(chǔ)輸注量總和）×110%；

?午餐前皮下注射胰島素劑量＝（胰島素泵午餐餐前大劑量＋午餐前至晚餐前的基礎(chǔ)輸注量總和）×110%；

?晚餐前皮下注射胰島素劑量＝（胰島素泵晚餐餐前大劑量＋晚餐前至睡前的基礎(chǔ)輸注量總和）×110%；

?睡前皮下注射中效胰島素劑量：睡前至次日早餐前的基礎(chǔ)輸注量總和。

（3）轉(zhuǎn)換為每日2次預(yù)混胰島素方案

早餐前注射劑量＝[胰島素泵早餐前劑量＋（6：00~18：00的基礎(chǔ)率）＋胰島素泵午餐前量]；晚餐前劑量＝[胰島素泵晚餐前劑量＋（18：00~6：00基礎(chǔ)率）]。依臨床情況決定在此劑量基礎(chǔ)上調(diào)整劑量。

（4） 轉(zhuǎn)換為基礎(chǔ)胰島素方案

將胰島素泵的基礎(chǔ)部分直接轉(zhuǎn)為基礎(chǔ)胰島素劑量并增加10%。白天應(yīng)根據(jù)具體情況，選擇控制餐后血糖的口服藥降糖方案。

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