1、健康體檢表姓名： 編號(hào)-體檢日期年 月 日責(zé)任醫(yī)生體檢時(shí)間要求填寫8位具體時(shí)間 年檢時(shí)要求與隨訪表上一致，內(nèi) 容檢 查 項(xiàng) 目癥狀1無(wú)癥狀 2頭痛 3頭暈 4心悸 5胸悶 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困難 10多飲 11多尿 12體重下降 13乏力 14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹瀉21惡心嘔吐22眼花 23耳鳴 24乳房脹痛 25其他 /詢問(wèn)的是居民近2周以來(lái)的癥狀體征，如高血壓的頭疼、眩暈、耳鳴、心悸氣短、失眠。糖尿病 三多一少等。慢病年檢應(yīng)與隨訪表出現(xiàn)癥狀一致。一般狀況體 溫脈 率次/分鐘1.溫度 正常腋溫36-37 2、脈率 正常60-100，脈搏與心率一致，高血壓年檢時(shí)還應(yīng)與隨訪表一致。呼吸頻率次/分鐘血 壓左 側(cè)/ mmHg1、呼吸頻率 正常成人16-20次/分，R:P=1:4 2、血壓據(jù)實(shí)填寫，水銀血壓計(jì)不要出現(xiàn)單數(shù)。在高血壓年檢時(shí)血壓值應(yīng)與同日期隨訪血壓值一致右 側(cè)/ mmHg身 高cm體 重kg腰 圍cm體質(zhì)指數(shù)（BMI）Kg/m21、腰圍 一尺=33.3cm 2、體質(zhì)指數(shù)超過(guò)24為超重，超過(guò)28為肥胖，在健康評(píng)價(jià)中要填寫超

2、重或肥胖老年人健康狀態(tài)自我評(píng)估*1滿意 2基本滿意 3說(shuō)不清楚 4不太滿意 5不滿意此項(xiàng)目65歲以上老年人填寫老年人生活自理能力自我評(píng)估*1 可自理（03分） 2輕度依賴（48分）3 中度依賴（918分) 4 不能自理（19分）老年人認(rèn)知功能*1粗篩陰性2粗篩陽(yáng)性， 簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查，總分 老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽(yáng)性， 老年人抑郁評(píng)分檢查，總分 生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天 2每周一次以上 3偶爾 4不鍛煉據(jù)實(shí)填寫，此處填寫不鍛煉體檢表最后干預(yù)里選擇鍛煉。每次鍛煉時(shí)間分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間年鍛煉方式飲食習(xí)慣1葷素均衡 2葷食為主 3素食為主 4嗜鹽 5嗜油 6嗜糖/吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙 3吸煙 詢問(wèn)是否吸煙，吸煙年齡，吸煙量。如果回答不吸煙還應(yīng)進(jìn)一步詢問(wèn)是已戒煙還是從未吸煙，進(jìn)一步完善戒煙年齡等日吸煙量平均 支開(kāi)始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不 2偶爾 3經(jīng)常 4每天 日飲酒量平均 兩詢問(wèn)是否飲酒，飲酒量，如回答不飲酒應(yīng)詢問(wèn)是否一直不飲酒還是已戒酒。其他酒換算：白酒1兩=葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年齡： 歲

3、 開(kāi)始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是 2否 飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒 4黃酒 其他 /職業(yè)病危害因素接觸史1無(wú) 2有（工種 從業(yè)時(shí)間 年） 毒物種類 粉塵 防護(hù)措施1無(wú) 2有 放射物質(zhì) 防護(hù)措施1無(wú) 2有 物理因素 防護(hù)措施1無(wú) 2有 化學(xué)物質(zhì) 防護(hù)措施1無(wú) 2有 其他 防護(hù)措施1無(wú) 2有 填寫無(wú)臟器功能口 腔口唇 1紅潤(rùn) 2蒼白 3發(fā)紺 4皸裂 5皰疹齒列 1正常 2缺齒 3齲齒 4義齒(假牙)咽部 1無(wú)充血 2充血 3淋巴濾泡增生根據(jù)實(shí)際填寫牙齒選擇相應(yīng)情況填寫，同一顆牙齒如果有義齒選擇義齒不要再選擇缺齒視 力左眼 右眼 （矯正視力：左眼 右眼 ）據(jù)實(shí)填寫 4.0-5.2，視力值不要太低聽(tīng) 力1聽(tīng)見(jiàn) 2聽(tīng)不清或無(wú)法聽(tīng)見(jiàn)據(jù)實(shí)填寫，眼底檢查不需要填寫運(yùn)動(dòng)功能1可順利完成 2無(wú)法獨(dú)立完成其中任何一個(gè)動(dòng)作查體 眼 底*1正常 2異常 皮 膚1正常 2 潮紅 3蒼白 4發(fā)紺 5黃染 6色素沉著 7其他 鞏 膜1正常 2 黃染 3充血 4其他 淋巴結(jié)1未觸及 2鎖骨上 3腋窩 4其他 肺桶狀胸：1否2是呼吸音：1正常 2異常 羅 音：1無(wú) 2干羅音 3濕羅音 4其他 心 臟心率 次/分鐘

4、心律：1齊 2不齊 3絕對(duì)不齊雜音：1無(wú) 2有 心率與脈率一致腹 部壓痛：1無(wú) 2有 包塊：1無(wú) 2有 肝大：1無(wú) 2有 脾大：1無(wú) 2有 移動(dòng)性濁音：1無(wú) 2有 據(jù)實(shí)填寫下肢水腫1無(wú) 2單側(cè) 3雙側(cè)不對(duì)稱 4雙側(cè)對(duì)稱 足背動(dòng)脈搏動(dòng)1未觸及2觸及雙側(cè)對(duì)稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失 填寫觸及，糖尿病患者者應(yīng)做此項(xiàng)檢查，否則為不真實(shí)檔案肛門指診*1未及異常 2 觸痛 3包塊 4前列腺異常 5其他 不需填寫乳 腺*1未見(jiàn)異常 2乳房切除 3異常泌乳4乳腺包塊 5其他 /婦科*外陰1未見(jiàn)異常 2異常 陰道1未見(jiàn)異常 2異常 宮頸1未見(jiàn)異常 2異常 宮體1未見(jiàn)異常 2異常 附件1未見(jiàn)異常 2異常 其 他*輔助檢查血常規(guī)*血紅蛋白_g/L 白細(xì)胞_109/L 血小板_109/L 其他_老年人查體填寫此項(xiàng)，尿常規(guī)有異常填寫+ +不能填寫2+3+等尿常規(guī)*尿蛋白_尿糖_尿酮體_尿潛血_其他_空腹血糖*_mmol/L 或 _mg/dL老年人查體和糖尿病年檢需填寫，糖尿病年檢無(wú)此項(xiàng)直接為零分，血糖值與隨訪表一致心電圖*1正常 2異常 老年人查體填寫尿微量白蛋白*_mg/dL不需填寫大便潛血*1陰

5、性 2陽(yáng)性 不需填寫糖化血紅蛋白* %乙型肝炎表面抗原*1陰性 2陽(yáng)性肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶 U/L 血清谷草轉(zhuǎn)氨酶 U/L白蛋白 g/L 總膽紅素 mol/L結(jié)合膽紅素 mol/L 老年人查體填寫腎功能*血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L血鉀濃度 mmol/L 血鈉濃度 mmol/L老年人查體填寫血 脂*總膽固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇 mmol/L老年人查體填寫胸部X線片*1正常 2異常 B 超*1正常 2異常 老年人查體填寫宮頸涂片*1正常 2異常 不需填寫其 他*中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)*平和質(zhì)1是 2基本是 老年人查體根據(jù)辨識(shí)結(jié)果填寫氣虛質(zhì)1是 2傾向是陽(yáng)虛質(zhì)1是 2傾向是陰虛質(zhì)1是 2傾向是痰濕質(zhì)1是 2傾向是濕熱質(zhì)1是 2傾向是血瘀質(zhì)1是 2傾向是氣郁質(zhì)1是 2傾向是特秉質(zhì)1是 2傾向是現(xiàn)存主要健康問(wèn)題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn) 2缺血性卒中 3腦出血 4蛛網(wǎng)膜下腔出血 5短暫性腦缺血發(fā)作 據(jù)實(shí)填寫6其他 /據(jù)實(shí)填寫腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn) 2糖尿病腎病 3腎功能衰竭 4急性腎炎 5慢性腎炎 據(jù)實(shí)填寫6其他 /據(jù)實(shí)填寫心臟疾病1未發(fā)現(xiàn) 2心肌梗死 3心絞痛 4冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建 5充血性心力衰竭據(jù)實(shí)填寫6 心前區(qū)疼痛 7其他 /據(jù)實(shí)填寫血管疾病1未發(fā)現(xiàn) 2夾層動(dòng)脈瘤 3動(dòng)脈閉塞性疾病 4其他 /高血壓患者必須填寫此項(xiàng) ，在4后橫線里填寫高血壓眼部疾病1未發(fā)現(xiàn)

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