:心血管慢性病的病人。:通過健康體檢、門診接診、上門服務(wù)等方式,由工作人員在工作現(xiàn)場(chǎng)分期、分批建立健康檔案。:對(duì)于需要建立健康檔案的居民,應(yīng)耐心解釋健康檔案的作用,使居民主動(dòng)配合健康檔案的建立。:,包括姓名、性別、出生日期、民族、身份證號(hào)、家庭住址、聯(lián)系電話、文化程度、從事職業(yè)、婚姻狀況、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等詢問個(gè)人健康史,包括過敏史及過敏物質(zhì)、慢性病既往史、手術(shù)史、外傷史、輸血史、家族史、遺傳病史、有無(wú)殘疾等。備注:以上信息根據(jù)需要選取。。:至少兩年一次;:主要依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展健康檢查,體檢后由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)向體檢對(duì)象反饋體檢結(jié)果,體檢結(jié)果一式兩份,一份留個(gè)人檔案處,一份交受檢患者。——健康指導(dǎo)方案根據(jù)現(xiàn)階段個(gè)人生活行為習(xí)慣、周期性健康體檢情況進(jìn)行健康評(píng)價(jià),包括現(xiàn)患疾病、異常生理狀態(tài)、危險(xiǎn)因素的評(píng)價(jià)和處理意見,并填寫下次檢查日期。、就診記錄、日常隨訪記錄、轉(zhuǎn)診記錄、會(huì)診記錄等。6填寫健康問題目錄根據(jù)上述表格記錄內(nèi)容,填寫個(gè)人主要健康問題,主要指健康對(duì)象存在的能夠長(zhǎng)期影響其健康狀況的慢性病、危險(xiǎn)生活行為方式、不良心理狀態(tài)以及相關(guān)的家族病史和遺傳病史等。慢病管理會(huì)員卡為患者準(zhǔn)備慢病管理會(huì)員卡,以備復(fù)診或隨訪時(shí)使用,此卡由患者個(gè)人保管使用。

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