1?

個(gè)人健康狀況承諾書

（參與活動(dòng)的所有人員）

姓名：

__________?

聯(lián)系電話：

_____________?

體溫：

_______

現(xiàn)身體健康狀況：良好，無(wú)癥狀□

有發(fā)熱、咳嗽、乏力等癥狀□

如有，請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述癥狀

_________________________________

1

、

14

天內(nèi)是否去過(guò)高、中風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)？

是□

否□

2

、

14

天內(nèi)是否接觸過(guò)高、中風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)人員？

是□

否□

3

、

14

天內(nèi)是否去過(guò)北京、湖北等重點(diǎn)疫區(qū)？

是□

否□

4

、

14

天內(nèi)是否接觸過(guò)北京、湖北等重點(diǎn)疫區(qū)人員？是□

否□

5

、

14

天內(nèi)是否去過(guò)國(guó)外、境外地區(qū)？

是□

否□

6

、

14

天內(nèi)是否接觸過(guò)國(guó)外、境外地區(qū)歸來(lái)人員？

是□

否□

現(xiàn)居住地址：

_______________________________________

是否有同住人員？

是□

否□

若有同住人員，請(qǐng)?zhí)顚懸韵卤砀瘢?/p>

1

、同住人員

14

天內(nèi)是否去過(guò)高、中風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)？

是□

否□

2

、同住人員

14

天內(nèi)是否接觸過(guò)高、中風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)人員是□

否□

3

、同住人員

14

天內(nèi)是否去過(guò)北京、湖北等重點(diǎn)疫區(qū)？是□

否□

4

、同住人員

14

天內(nèi)是否接觸過(guò)北京、湖北等疫區(qū)人員？是□

否□

5

、同住人員

14

天內(nèi)是否去過(guò)國(guó)外、境外地區(qū)？

是□

否□

6

、同住人員

14

天內(nèi)是否接觸過(guò)國(guó)外境外地區(qū)歸來(lái)人員？是□

否□

本人承諾以上內(nèi)容填寫真實(shí)有效，

愿意主動(dòng)配合提供個(gè)人軌跡信

息，嚴(yán)格落實(shí)防控要求，并依法承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

承諾人：

___________

日

期：

___________

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