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個人健康狀況《承諾書》 姓名 手機(jī)號 昭八、、 片 工作單位 身份證號 現(xiàn)居住地 省市縣鄉(xiāng)村 本人承諾事項如下 1本人沒有被診斷為新冠肺炎確診病例、無癥狀感染者或疑似病例； 2、本人沒有與新冠肺炎確診病例、無癥狀感染者或疑似病例密切接觸； 3、本人過去14天沒有與來自疫情中、高風(fēng)險地區(qū)人員有密切接觸； 4、本人過去14天沒有去過疫情中、高風(fēng)險地區(qū)； 5、本人目前沒有發(fā)熱、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹瀉等癥狀； 6、本人需要說明的情況： 本人對以上提供的健康相關(guān)信息的真實性負(fù)責(zé)，如因信息不實引起疫情傳播和擴(kuò)散，愿承擔(dān)由此帶來的全部法律責(zé)任。 承諾人（本人簽字）: 年月日

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