中醫(yī)門診病歷精選集

人的記憶力會(huì)隨著歲月的流逝而逐漸衰退，然而，通過寫作，我們可以將那些珍貴的人生經(jīng)歷和深刻感悟記錄下來，從而彌補(bǔ)記憶的不足，并珍藏一份美好的回憶。在撰寫病歷范文時(shí)，我們需要注意哪些要點(diǎn)呢？又有哪些格式需要遵循呢？接下來，讓我們一起探索這些優(yōu)質(zhì)范文，或許能為你提供一些靈感和參考。

中醫(yī)門診病歷篇一

一、基本信息
姓名：XXX 性別：男
職業(yè)：辦公文秘 年齡：39 住址：重慶永川紅河 民族：漢 婚姻：已婚 籍貫：重慶永川
入院日期：2013/12/22 記錄日期：2013/12/22 病史敘述者：XXX

二、主訴
頸椎疼痛困擾患者已達(dá)8年之久，期間伴有左上肢的麻木感?；颊咴?006年末首次感受到頸肩的疼痛，貼膏藥后稍有緩解。然而，到了2007年9月，頸肩與右臂的疼痛愈發(fā)劇烈，某骨科醫(yī)院診斷為椎間盤突出，嘗試?yán)浞?、封閉治療均無效。同年10月，患者轉(zhuǎn)至某醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合正骨科，接受甘露醇、川穹等藥物靜滴，口服頸舒顆粒并配合手法治療。雖然11月初疼痛得到緩解，但頸肩的不適感依然存在。

2008年11月初，患者再次前往該醫(yī)院接受鞏固治療，方法與前一年相同。到了2009年，頸肩的不適感持續(xù)存在，且右手大拇指、食指、中指逐漸出現(xiàn)麻木感，嘗試牽引、按摩等方法連續(xù)三個(gè)月后仍無效。隨后，采用拔罐、刮痧、貼膏藥等方式維持，直至11月專治手指麻木。經(jīng)過一年的治療，至2012年初，麻木癥狀有所減輕。

然而，到了2012年10月中旬，兩手手指的麻木癥狀再次加劇，右臂也開始出現(xiàn)麻木感。患者再次來到醫(yī)院接受治療。在專科檢查中，擠壓試驗(yàn)和分離試驗(yàn)均呈陽性，MRI檢查顯示2～3、3～4、4～5、5～6、6～7椎間盤突出，硬膜囊受壓明顯，椎管明顯狹窄。最終，患者被診斷為神經(jīng)根型頸椎病。

在治療方面，患者接受了推拿按摩放松手法、電針療法以及功能鍛煉等綜合治療。目前，患者仍在接受治療中，期待能早日擺脫頸椎病的困擾。

中醫(yī)門診病歷

病例一

患者主訴：咳嗽已持續(xù)3天。

病史詳述：患者在3天前遭受雨淋后，逐漸出現(xiàn)咳嗽癥狀，伴有惡寒、頭重、口淡無食欲，以及大便不暢、小便正常。其舌質(zhì)淡紅，舌苔白膩，脈象浮緊。

診斷結(jié)果：中醫(yī)診斷為咳嗽，病因?qū)儆陲L(fēng)寒夾濕。

治療原則：以疏風(fēng)散寒、化濕止咳為主。

處方用藥：采用杏蘇散加減方，包含蘇葉、防風(fēng)、杏仁、桔梗、藿香、蒼術(shù)、厚樸、甘草等中藥，用大火煎煮3碗水至15分鐘，分3次溫服。

病例二

患者主訴：上腹部脹痛持續(xù)10天，伴有頭昏和一次黑便。

病史概述：患者自去年初開始出現(xiàn)上腹部無規(guī)律性隱痛，無其他消化系統(tǒng)癥狀。半年后，腹痛逐漸加重并轉(zhuǎn)為有規(guī)律性，常出現(xiàn)在飯后1-2小時(shí)，不伴隨放射痛，偶有曖氣和泛酸。腹部喜暖喜按，得食則癥狀緩解，每次持續(xù)約30分鐘，服用制酸劑后能緩解。近日晨起突然感到神疲乏力、頭暈，并解出黑色糊狀大便約150克，遂來院就診。

病例三

患者主訴：發(fā)熱、惡寒、嘔吐、頭痛已持續(xù)數(shù)日。

病史詳述：患者在放牧?xí)r突然出現(xiàn)發(fā)熱、惡寒、嘔吐及劇烈頭痛，伴有項(xiàng)背強(qiáng)急和身體疼痛。經(jīng)過小兒科治療后，癥狀并未緩解，反而加重，后轉(zhuǎn)入內(nèi)科。在兩日內(nèi)，患者昏厥數(shù)次，出現(xiàn)大渴引飲、讞言妄語等癥狀，最終診斷為結(jié)核性腦膜炎。

體查結(jié)果：患者意識(shí)模糊，雙手捧額呻吟，兩目緊閉，體溫持續(xù)在40度以上。脈象浮緊，無汗出，身體疼痛，項(xiàng)背強(qiáng)直，腹痛拒按但未至堅(jiān)滿，頭痛劇烈，嘔吐不止，口苦大渴，大便秘結(jié)，尿量減少且呈血色。

辨證分析：患者因結(jié)核性腦膜炎導(dǎo)致高熱、嘔吐、頭痛等癥狀。中醫(yī)辨證為熱盛陽明，胃熱熾盛，津液受傷。

處理方案：采用葛根加半夏湯合白虎湯進(jìn)行治療。該方劑具有解表清熱、止嘔生津的功效。

治療結(jié)果：治療后夜間嘔吐停止，口渴癥狀稍有緩解，體溫降至38.5度。次日清晨輕度嘔吐一次，繼續(xù)原方治療。午后體溫降至36.8度，嘔吐、口渴癥狀完全消失，僅大便仍不通暢，雙目緊閉，呻吟不止。

病例四

患者鄭××，7歲，平日體健，無病。某日突發(fā)高熱至40度左右，伴隨劇烈頭痛、項(xiàng)背強(qiáng)硬、嘔吐不止，并有時(shí)發(fā)痙攣。急請(qǐng)西醫(yī)診治，診斷為真性腦炎。經(jīng)抽脊髓、注射服藥治療后，病情加劇，五天后陷入昏睡狀態(tài)，醫(yī)師宣告無法救治。

此時(shí)，患兒脈象微弱，全身厥冷無知覺，顏面蒼白微腫，雙目緊閉，呼吸微弱。腹部凹陷，自汗不止。雖經(jīng)多次推動(dòng)嘗試喚醒，但患兒僅稍舒倦眼便又緊閉，無法問診。

中醫(yī)采用真武湯進(jìn)行治療。夜間頻頻飲服兩劑后，患兒在睡夢中自行下床解大便。次日仍感頭痛微渴、肢節(jié)疼痛，但精神稍佳。繼續(xù)服用前方兩劑后，頭痛、口渴及肢節(jié)疼痛癥狀完全消失，與常人無異。后續(xù)又服用前方三日六劑，之后轉(zhuǎn)用小柴胡湯三帖，諸病痊愈。

真武湯是中醫(yī)少陰病常用的處方，能振奮極度沉衰的新陳代謝，被譽(yù)為中醫(yī)的強(qiáng)心劑。其中包含茯苓、白術(shù)、白芍、附子和生姜等藥材，共同發(fā)揮解表散寒、強(qiáng)心利尿的作用。而小柴胡湯則由柴胡、黃芩、半夏、人參、甘草、生姜和大棗組成，具有和解少陽、扶正祛邪的功效。

病例四

患者鄭××，7歲，平日體健，無病。某日突發(fā)高熱至40度左右，伴隨劇烈頭痛、項(xiàng)背強(qiáng)硬、嘔吐不止，并有時(shí)發(fā)痙攣。急請(qǐng)西醫(yī)診治，診斷為真性腦炎。經(jīng)抽脊髓、注射服藥治療后，病情加劇，五天后陷入昏睡狀態(tài)，醫(yī)師宣告無法救治。

此時(shí)，患兒脈象微弱，全身厥冷無知覺，顏面蒼白微腫，雙目緊閉，呼吸微弱。腹部凹陷，自汗不止。雖經(jīng)多次推動(dòng)嘗試喚醒，但患兒僅稍舒倦眼便又緊閉，無法問診。

中醫(yī)采用真武湯進(jìn)行治療。夜間頻頻飲服兩劑后，患兒在睡夢中自行下床解大便。次日仍感頭痛微渴、肢節(jié)疼痛，但精神稍佳。繼續(xù)服用前方兩劑后，頭痛、口渴及肢節(jié)疼痛癥狀完全消失，與常人無異。后續(xù)又服用前方三日六劑，之后轉(zhuǎn)用小柴胡湯三帖，諸病痊愈。

真武湯是中醫(yī)少陰病常用的處方，能振奮極度沉衰的新陳代謝，被譽(yù)為中醫(yī)的強(qiáng)心劑。其中包含茯苓、白術(shù)、白芍、附子和生姜等藥材，共同發(fā)揮解表散寒、強(qiáng)心利尿的作用。而小柴胡湯則由柴胡、黃芩、半夏、人參、甘草、生姜和大棗組成，具有和解少陽、扶正祛邪的功效。
楊××，一位22歲的女性，平時(shí)體質(zhì)良好，但容易下痢并排出不消化便。她曾出現(xiàn)繞臍周圍疼痛、下痢、頭痛、腰酸、疲勞倦怠、腹脹、腹中雷鳴等癥狀。經(jīng)過中醫(yī)診斷，她被給予生姜瀉心湯進(jìn)行治療。僅服用兩帖后，她的病情便得到完全緩解，一年多來未再出現(xiàn)下痢的情況。

值得注意的是，生姜瀉心湯在中醫(yī)經(jīng)典《金匱要略》中是治療狐惑病的方劑，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的神經(jīng)衰弱相似。同時(shí)，在《傷寒論》中，它也被用作治療下痢或嘔吐的方劑。

此外，還有一位48歲的男性患者，因流感并發(fā)支氣管肺炎而就診。他脈象細(xì)微，顏面蒼白，全身疲倦，曾以肺病咯血。在接受少陰病真武湯治療后，他的精神明顯振作，食量也有所增加，各種少陰病癥狀逐漸減輕。

然而，該患者在接受另一位醫(yī)師治療時(shí)，因注射盤尼西林引發(fā)心臟悸動(dòng)和呼吸窒息。經(jīng)勸說后，患者在不安中接受了注射，但藥物還未完全注入，便出現(xiàn)兩眼翻白、手足逆冷、面色發(fā)紺等癥狀，陷入昏迷。醫(yī)師因此停止了剩余的注射。

隨后，該患者被給予麻黃附子細(xì)辛湯合真武湯進(jìn)行治療。服用后，他的發(fā)熱和惡寒癥狀得到緩解，喘息也有所改善。在后續(xù)的治療中，患者先后服用了小柴胡湯和蘇子降氣湯，最終得以康復(fù)。
蘇子降氣湯：包含半夏、蘇子、甘草、肉桂、前胡、厚樸、陳皮、當(dāng)歸和生姜。這種湯劑常用于治療喘息咳嗽等呼吸系統(tǒng)疾病。
在小海鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)門診，一位50歲的女性患者王美英因周期性咳嗽而就診。她自幼便有咳嗽的困擾，尤其是在月經(jīng)之前，癥狀更為明顯?；楹?，由于生活貧困和過度勞累，她的身體逐漸虛弱，咳嗽也日益嚴(yán)重。經(jīng)過多年的治療，病情卻未見好轉(zhuǎn)，反而愈發(fā)嚴(yán)重。

在詳細(xì)詢問病史和檢查后，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)王美英的癥狀包括喘息上氣、咳嗽無痰、口苦咽干等。經(jīng)過一番討論，醫(yī)生決定采用小柴胡湯合半夏厚樸湯加干姜細(xì)辛進(jìn)行治療。經(jīng)過連續(xù)五天的治療，病情有所改善，但在第六天轉(zhuǎn)用小青龍湯半夏厚樸湯合方后，效果更為顯著，經(jīng)過兩個(gè)月的持續(xù)治療，患者的病情得到了完全的緩解。

此外，還有一位12歲的男孩張××因感冒發(fā)熱和鼻出血而就診。盡管西醫(yī)治療了一段時(shí)間，但病情并未得到控制。中醫(yī)診斷后發(fā)現(xiàn)，患者有表邪未解的癥狀，如高熱、無汗等。醫(yī)生根據(jù)傷寒論太陽篇第20條的指導(dǎo)，決定采用麻黃湯進(jìn)行治療。僅服用一劑后，患者的體溫就降下來了，鼻血也止住了。隨后，醫(yī)生又轉(zhuǎn)用了小柴胡湯進(jìn)行進(jìn)一步的調(diào)理。

另一位1.5歲的男孩李××也因高燒、自汗和皮膚發(fā)紅等癥狀而就診。經(jīng)過西醫(yī)治療四天，病情并未得到改善。中醫(yī)診斷后發(fā)現(xiàn)，患者可能是感染了某種病毒或細(xì)菌。醫(yī)生決定采用適當(dāng)?shù)闹兴庍M(jìn)行治療，以緩解患者的癥狀并促進(jìn)康復(fù)。

門（急）診初診病歷書寫模板

主訴：

中醫(yī)門診病歷書寫規(guī)范

在中醫(yī)門診病歷中，我們遵循一套標(biāo)準(zhǔn)的書寫規(guī)范，以確保病歷的完整性和準(zhǔn)確性。病歷應(yīng)包含患者的姓名、性別、年齡、科別等基本信息，以及關(guān)鍵的主訴內(nèi)容。主訴部分應(yīng)詳細(xì)記錄患者最痛苦的主要癥狀及其持續(xù)時(shí)間，為醫(yī)生提供初步的診斷依據(jù)。

此外，病史的記錄也至關(guān)重要，它涵蓋了主癥發(fā)生的時(shí)間、病情的發(fā)展變化以及之前的診治經(jīng)過。同時(shí)，必要的既往史，如特殊的既往病史或藥物食物過敏史等，也應(yīng)在病歷中明確標(biāo)注。

在體格檢查部分，我們遵循中醫(yī)的望、聞、切診方法，詳細(xì)記錄與診斷相關(guān)的陽性所見。這包括舌象的描述，如舌體、舌質(zhì)、舌苔以及舌底脈絡(luò)的情況，以便醫(yī)生能夠全面了解患者的身體狀況，做出準(zhǔn)確的診斷。

中醫(yī)門診病歷書寫規(guī)范

在中醫(yī)門診病歷中，我們遵循一套標(biāo)準(zhǔn)的書寫規(guī)范，以確保病歷的完整性和準(zhǔn)確性。病歷應(yīng)包含患者的姓名、性別、年齡、科別等基本信息，以及詳細(xì)的主訴內(nèi)容。主訴部分應(yīng)詳盡地記錄患者最痛苦的主要癥狀及其持續(xù)時(shí)間，為醫(yī)生提供初步的診斷依據(jù)。

此外，病史的記錄也顯得尤為重要，它詳細(xì)描述了主癥發(fā)生的時(shí)間、病情的發(fā)展變化以及之前的診治經(jīng)過。同時(shí)，病歷中還需明確標(biāo)注必要的既往史，如特殊的既往病史或藥物食物過敏史等。

在體格檢查環(huán)節(jié)，我們運(yùn)用中醫(yī)的望、聞、切診方法，詳細(xì)記錄與診斷相關(guān)的陽性所見。這包括舌象的細(xì)致描述，如舌體、舌質(zhì)、舌苔以及舌底脈絡(luò)的情況，從而幫助醫(yī)生全面了解患者的身體狀況，做出準(zhǔn)確的診斷。

接下來是辨證分析和診斷環(huán)節(jié)。

我們根據(jù)四診所得的主癥、陽性體征、舌象、脈象等信息，進(jìn)行扼要的分析，以確定病位、病因、證候?qū)傩约安C(jī)轉(zhuǎn)化。在此基礎(chǔ)上，我們給出包含中醫(yī)?。òY）名、證名及西醫(yī)病名診斷的全面診斷。

在治法環(huán)節(jié)，我們根據(jù)辨證結(jié)果，明確指導(dǎo)用藥的理法。

接下來是中醫(yī)治療部分，包括運(yùn)用成方或自擬方進(jìn)行藥物治療，以及使用中成藥和非藥物療法等。

最后，在醫(yī)囑環(huán)節(jié)，我們給出進(jìn)一步的診治建議、護(hù)理要點(diǎn)、飲食宜忌、不適隨診及復(fù)診建議等詳細(xì)指導(dǎo)。醫(yī)師簽名（蓋章）處則標(biāo)志著初診記錄的完成。

對(duì)于復(fù)診病歷，我們同樣遵循規(guī)范進(jìn)行書寫。復(fù)診日期、主觀癥狀和客觀體征的變化情況、必要的檢查結(jié)果、病情變化的簡要病機(jī)分析、診斷或更正診斷、治法以及中醫(yī)治療等方面的內(nèi)容，都需要我們認(rèn)真細(xì)致地記錄。
望、聞、切診：患者神志清晰，但精神稍顯不振，面色微紅。語言流暢，呼吸節(jié)奏均勻。舌體大小適中，活動(dòng)自如，舌質(zhì)偏紅，舌苔薄黃且稍膩，舌底脈絡(luò)無迂曲現(xiàn)象，脈象滑數(shù)。
既往史：患者自述體健，否認(rèn)有藥物或食物過敏史。

體格檢查：體溫36.5°C，血壓16/10kPa，心肺聽診無異常。雙腎區(qū)出現(xiàn)叩擊痛和壓痛，雙下肢未見水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：
血常規(guī)顯示血紅蛋白113g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×109/L，中性粒細(xì)胞比例0.80，淋巴細(xì)胞比例0.20。
尿常規(guī)檢查結(jié)果為葡萄糖陽性、蛋白質(zhì)陽性，白細(xì)胞計(jì)數(shù)0～5個(gè)/高倍視野，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)0～4個(gè)/高倍視野。

辨證分析：患者外出旅游后，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛及腰痛癥狀，持續(xù)4天。雙腎區(qū)叩擊痛和壓痛明顯，雙下肢無水腫。結(jié)合舌象、脈象及其他癥狀，可診斷為濕熱下注之淋證。病位在腎與膀胱，病性屬實(shí)。濕熱邪毒侵入膀胱，導(dǎo)致膀胱氣化不利，是本病的主要病因。

診斷：中醫(yī)診斷為淋證（濕熱下注），西醫(yī)診斷為急性腎盂腎炎。

治法：清熱利濕通淋。

處方：采用八正散加減方治療，具體藥物包括木通、車前仁、扁蓄、滑石等，以清熱利濕為主。

醫(yī)囑：患者需注意避風(fēng)寒、慎起居，飲食宜清淡。按時(shí)服藥，避免房事。四天后復(fù)診，如有不適隨時(shí)就診。

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