全科醫(yī)療本身具有的各種特征，要求其健康檔案也有別于傳統(tǒng)的?？漆t(yī)療記錄，體現(xiàn)出以人本，以健康為中心進(jìn)行全方位、全過(guò)程管理的鮮明特色。那么全科醫(yī)療的健康檔案是怎樣書(shū)寫和使用的呢？我們今天來(lái)一起看一下。

全科醫(yī)療健康檔在記錄上采用以問(wèn)題為導(dǎo)向的記錄方式。以問(wèn)題為導(dǎo)向的醫(yī)療記錄（POMR）能夠較全面地反應(yīng)病人的生理、心理、行為和社會(huì)各方面的情況，以及未分化疾病和慢性疾病的進(jìn)展情況，為全科醫(yī)生進(jìn)行綜合性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性的服務(wù)提供記錄空間和備查依據(jù)。POMR式健康檔案由基本資料、問(wèn)題目錄、問(wèn)題描述、病情流程表等組成。具體內(nèi)容為：

（1）基本資料：包括人口學(xué)資、健康行為資料、臨床基本資料（既往史、家族史、生物醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)資料、臨床預(yù)防操作資料及藥物過(guò)敏史等。）

（2）主要問(wèn)題目錄：一般以表格形式填寫主要問(wèn)題目錄，放在健康檔案的開(kāi)始部分、個(gè)人一般情況之后；健康問(wèn)題按診斷日期的順序編號(hào)排序。其中所記錄的問(wèn)題一般指過(guò)去影響、現(xiàn)在正在影響或過(guò)將來(lái)還會(huì)影響個(gè)人健康的異常情況；內(nèi)容包括已明確診斷的慢性生理或心理疾患、手術(shù)、社會(huì)問(wèn)題、家庭問(wèn)題、行為問(wèn)題、經(jīng)濟(jì)問(wèn)題、異常的體征或化驗(yàn)檢查結(jié)果、難以解釋的癥狀、危險(xiǎn)因素，或雖常見(jiàn)但醫(yī)生認(rèn)為是較為重要的問(wèn)題等。

（3）SOAP式問(wèn)題描述：1）S，主觀資料：是由病人或其就醫(yī)陪伴者提供的主訴癥狀、疾病史、家族史和社會(huì)生活史等。對(duì)以上情況的描述盡量使用（或貼近）病人的語(yǔ)言。2）O，客觀資料：包括醫(yī)生查體發(fā)現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、心理行為測(cè)量結(jié)果以及醫(yī)生觀察到的病人的態(tài)度行為等。3）A，對(duì)健康問(wèn)題的評(píng)估：完整的評(píng)估應(yīng)包括初步判斷、鑒別診斷問(wèn)題的輕重程度及預(yù)后判斷等?！霸u(píng)價(jià)”內(nèi)容超出了以往的疾病診斷，其內(nèi)容可以是疾病生理問(wèn)題、心理問(wèn)題、社會(huì)問(wèn)題以及未明確原因的癥狀和或主訴。4）P，對(duì)問(wèn)題的處理計(jì)劃：計(jì)劃內(nèi)容應(yīng)包括診斷計(jì)劃、治療策略包括用藥和治療方式、對(duì)病人的教育等。

有關(guān)病人教育要記錄所需要的教育內(nèi)容包括飲食控制運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、去除疾病的相關(guān)危險(xiǎn)因素等。對(duì)于長(zhǎng)期接受醫(yī)療照護(hù)的慢性病人，健康教育通常包括解釋治療結(jié)果、藥物可能發(fā)生的不良反應(yīng)及藥物的交互作用、在什么情況下必須馬上就醫(yī)等。由于這些內(nèi)容與病人的連續(xù)性管理和預(yù)后密切相關(guān)并體現(xiàn)了醫(yī)生的倫理法律責(zé)任，所以都應(yīng)一一記錄在案，以便日后繼續(xù)評(píng)價(jià)管理。此外，POMR式健康檔案還包括規(guī)范化的慢性病隨訪記錄和轉(zhuǎn)會(huì)診記錄等。

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