兒童和成人在接受需要鎮(zhèn)靜或全麻的手術前常規(guī)需要禁食，目的是降低胃內容物誤吸的風險以及誤吸對肺部的影響。

術前禁食的原理

與自然睡眠不同，鎮(zhèn)靜和麻醉會減少或消除保護性咳嗽反射，因而較易吸入被動反流或嘔吐到口咽部的胃內容物。麻醉過程中的誤吸是罕見事件，但可引起并發(fā)癥，偶可導致死亡。吸入顆粒物、酸性和大量胃內容物時結局可能更糟，所以術前禁食的目的是在麻醉誘導前消除胃內顆粒物、減少胃內容物的體積并降低其酸度。

術前禁食是基于胃部生理學和專家意見，表明其可改善結局的證據(jù)有限。當前共識是：應在較長一段時間(至少6-8小時)內避免攝入固體食物，以便胃將其清除，因為吸入食物顆?？赡苤苯游＜吧?/p>

大多數(shù)臨床研究使用胃容量作為替代性終點指標。雖然專家認為限制經口攝入會減少誤吸，但目前并不知道多少胃容量可消除風險或使特定兒童面臨過高風險。在大多數(shù)關于禁食對誤吸風險影響的研究中，“有風險”被定義為胃容量>0.4mL/kg和胃內容物pH值<2.5，但這是基于動物和實驗室研究，對人類的意義不明確。就預防誤吸而言，熟練的麻醉管理可能比禁食更重要。

麻醉期間誤吸的發(fā)生率和結局

麻醉期間誤吸胃內容物的情況很少，在兒童中的發(fā)生率為2-10次/10,000次麻醉，出現(xiàn)嚴重后果的概率很低。這可能是因為術前禁食和氣道管理等麻醉技術降低了誤吸風險。

禁食的影響

應避免不必要的禁食，特別是對嬰兒和極年幼兒童。在追求麻醉誘導期間空腹的同時，必須考慮到長期禁食的有害影響，包括患者不適、低血容量、脂肪分解和酮體生成，以及血糖處于正常低值。允許或鼓勵麻醉前2小時之外攝入葡萄糖溶液可減少或消除禁食固體食物的大部分影響。

胃排空和胃容量

胃內容物的體積取決于唾液分泌[1mL/(kg·h)]、胃液分泌[0.6-3mL/(kg·h)]、經口攝入和胃排空。圍術期的多種因素可以改變兒童的正常胃排空速率和殘余胃容量，包括應激、焦慮、溫度、年齡、代謝活動、感染和藥物(例如阿片類藥物)。

創(chuàng)傷患兒的胃排空可能會明顯減慢。一項對110例1-14歲創(chuàng)傷手術兒童的胃吸出量的研究發(fā)現(xiàn)，禁食時間較長以及從進食到受傷的間隔較長與殘余胃容量較小相關，但49%的兒童在禁食8小時后胃容量仍＞0.4mL/kg。饑餓并不是胃容量低的可靠指標，因為在41例聲稱饑餓的兒童中，5例的胃內有殘余固體，其中1例的胃容量接近7mL/kg。

固體 — 對于大多數(shù)沒有胃排空延遲危險因素的患者來說，清淡簡餐后禁食6小時是合適的，應足以確保胃內固體食物排空。若進食量大、脂肪含量高，需禁食更長時間。這與大多數(shù)麻醉學會的術前禁食指南一致，胃對固體食物的排空依賴于胃動力，該過程緩慢、不可預測，取決于食物的成分和所含熱量。脂肪含量高的食物排空最慢，碳水化合物次之，蛋白質最快。

胃排空速度受控于食物所含能量，成人大約為200kcal/h。對于成人，高熱量或飽腹的食物(讓患者感到飽足)可能需要至少9小時達到胃排空，而少量(300g)食物會在3-4小時內被吸收。關于兒童固體食物排空的研究較少，其中一項發(fā)現(xiàn)，32例在手術前2-4小時攝入餅干的兒童中，有13例在麻醉誘導后從胃內吸出了食物顆粒。

乳制品 — 兒童可能會攝入3類乳制品：動物(?；蜓?奶、配方奶和人類母乳。乳汁遇到胃的酸性環(huán)境會形成凝乳，成為半固體。母乳從胃里排空的速度比大多數(shù)配方奶和非母乳快，但它們都需要至少2個小時。大多數(shù)禁食指南規(guī)定，母乳至少要禁食3或4小時，非母乳或配方奶則要禁食4-6小時。

清流質 — 流質的推薦禁食間隔逐步縮短，一些機構允許術前即刻飲用清流質。許多禁食指南允許兒童術前1小時之外飲用清流質。清流質是指透明、無顆粒成分的液體，通?？蓮奈钢醒杆倥趴?，不依賴于胃蠕動，并遵循一級(指數(shù))消除動力學。水的胃排空減半時間為13分鐘。

嚼口香糖 — 就術前禁食而言，除了咀嚼對殘余胃容量的影響外，應將吞下的口香糖視為固體。兒童可能不承認吞咽過口香糖，或將口香糖粘在硬腭上以避免被發(fā)現(xiàn)。因此，我們視口香糖為固體，根據(jù)指南，術前6小時內禁止咀嚼口香糖。

術前胃部超聲檢查

由于床旁超聲在手術室中的各種應用日漸增加，已有臨床試驗使用胃部超聲評估嬰兒、兒童和成人的胃容量和胃內容物。胃部超聲檢查無創(chuàng)，經驗豐富的檢查者操作較快。但與其他評估殘余胃容量的方法類似，其結果與誤吸風險并不相關，故仍需進一步研究才能判斷可否用胃部超聲指導臨床決策。

禁食指南通常是以機構為基礎制定的，通常代表了外科、麻醉科、內鏡科、影像科和護理部門的多學科共識。指南如下：

●固體食物(包括糖果、口香糖)–6小時

●清流質–1小時

●6個月以下的嬰兒：

?母乳–3小時

?配方奶–4小時

●6個月以上的嬰兒：

?母乳–4小時

?配方奶或牛奶–6小時

無論機構指南如何規(guī)定，都應盡一切可能避免因手術推遲而導致的計劃外禁食延長，特別是對極年幼的兒童，且應在既定指南范圍內鼓勵攝入清流質。

作者：廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 張子銀

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