兒童和成人在接受需要鎮(zhèn)靜或全麻的手術(shù)前常規(guī)需要禁食，目的是降低胃內(nèi)容物誤吸的風(fēng)險(xiǎn)以及誤吸對肺部的影響。

術(shù)前禁食的原理

與自然睡眠不同，鎮(zhèn)靜和麻醉會減少或消除保護(hù)性咳嗽反射，因而較易吸入被動反流或嘔吐到口咽部的胃內(nèi)容物。麻醉過程中的誤吸是罕見事件，但可引起并發(fā)癥，偶可導(dǎo)致死亡。吸入顆粒物、酸性和大量胃內(nèi)容物時(shí)結(jié)局可能更糟，所以術(shù)前禁食的目的是在麻醉誘導(dǎo)前消除胃內(nèi)顆粒物、減少胃內(nèi)容物的體積并降低其酸度。

術(shù)前禁食是基于胃部生理學(xué)和專家意見，表明其可改善結(jié)局的證據(jù)有限。當(dāng)前共識是：應(yīng)在較長一段時(shí)間(至少6-8小時(shí))內(nèi)避免攝入固體食物，以便胃將其清除，因?yàn)槲胧澄镱w?？赡苤苯游＜吧?。

大多數(shù)臨床研究使用胃容量作為替代性終點(diǎn)指標(biāo)。雖然專家認(rèn)為限制經(jīng)口攝入會減少誤吸，但目前并不知道多少胃容量可消除風(fēng)險(xiǎn)或使特定兒童面臨過高風(fēng)險(xiǎn)。在大多數(shù)關(guān)于禁食對誤吸風(fēng)險(xiǎn)影響的研究中，“有風(fēng)險(xiǎn)”被定義為胃容量>0.4mL/kg和胃內(nèi)容物pH值<2.5，但這是基于動物和實(shí)驗(yàn)室研究，對人類的意義不明確。就預(yù)防誤吸而言，熟練的麻醉管理可能比禁食更重要。

麻醉期間誤吸的發(fā)生率和結(jié)局

麻醉期間誤吸胃內(nèi)容物的情況很少，在兒童中的發(fā)生率為2-10次/10,000次麻醉，出現(xiàn)嚴(yán)重后果的概率很低。這可能是因?yàn)樾g(shù)前禁食和氣道管理等麻醉技術(shù)降低了誤吸風(fēng)險(xiǎn)。

禁食的影響

應(yīng)避免不必要的禁食，特別是對嬰兒和極年幼兒童。在追求麻醉誘導(dǎo)期間空腹的同時(shí)，必須考慮到長期禁食的有害影響，包括患者不適、低血容量、脂肪分解和酮體生成，以及血糖處于正常低值。允許或鼓勵(lì)麻醉前2小時(shí)之外攝入葡萄糖溶液可減少或消除禁食固體食物的大部分影響。

胃排空和胃容量

胃內(nèi)容物的體積取決于唾液分泌[1mL/(kg·h)]、胃液分泌[0.6-3mL/(kg·h)]、經(jīng)口攝入和胃排空。圍術(shù)期的多種因素可以改變兒童的正常胃排空速率和殘余胃容量，包括應(yīng)激、焦慮、溫度、年齡、代謝活動、感染和藥物(例如阿片類藥物)。

創(chuàng)傷患兒的胃排空可能會明顯減慢。一項(xiàng)對110例1-14歲創(chuàng)傷手術(shù)兒童的胃吸出量的研究發(fā)現(xiàn)，禁食時(shí)間較長以及從進(jìn)食到受傷的間隔較長與殘余胃容量較小相關(guān)，但49%的兒童在禁食8小時(shí)后胃容量仍＞0.4mL/kg。饑餓并不是胃容量低的可靠指標(biāo)，因?yàn)樵?1例聲稱饑餓的兒童中，5例的胃內(nèi)有殘余固體，其中1例的胃容量接近7mL/kg。

固體 — 對于大多數(shù)沒有胃排空延遲危險(xiǎn)因素的患者來說，清淡簡餐后禁食6小時(shí)是合適的，應(yīng)足以確保胃內(nèi)固體食物排空。若進(jìn)食量大、脂肪含量高，需禁食更長時(shí)間。這與大多數(shù)麻醉學(xué)會的術(shù)前禁食指南一致，胃對固體食物的排空依賴于胃動力，該過程緩慢、不可預(yù)測，取決于食物的成分和所含熱量。脂肪含量高的食物排空最慢，碳水化合物次之，蛋白質(zhì)最快。

胃排空速度受控于食物所含能量，成人大約為200kcal/h。對于成人，高熱量或飽腹的食物(讓患者感到飽足)可能需要至少9小時(shí)達(dá)到胃排空，而少量(300g)食物會在3-4小時(shí)內(nèi)被吸收。關(guān)于兒童固體食物排空的研究較少，其中一項(xiàng)發(fā)現(xiàn)，32例在手術(shù)前2-4小時(shí)攝入餅干的兒童中，有13例在麻醉誘導(dǎo)后從胃內(nèi)吸出了食物顆粒。

乳制品 — 兒童可能會攝入3類乳制品：動物(牛或羊)奶、配方奶和人類母乳。乳汁遇到胃的酸性環(huán)境會形成凝乳，成為半固體。母乳從胃里排空的速度比大多數(shù)配方奶和非母乳快，但它們都需要至少2個(gè)小時(shí)。大多數(shù)禁食指南規(guī)定，母乳至少要禁食3或4小時(shí)，非母乳或配方奶則要禁食4-6小時(shí)。

清流質(zhì) — 流質(zhì)的推薦禁食間隔逐步縮短，一些機(jī)構(gòu)允許術(shù)前即刻飲用清流質(zhì)。許多禁食指南允許兒童術(shù)前1小時(shí)之外飲用清流質(zhì)。清流質(zhì)是指透明、無顆粒成分的液體，通?？蓮奈钢醒杆倥趴眨灰蕾囉谖溉鋭?，并遵循一級(指數(shù))消除動力學(xué)。水的胃排空減半時(shí)間為13分鐘。

嚼口香糖 — 就術(shù)前禁食而言，除了咀嚼對殘余胃容量的影響外，應(yīng)將吞下的口香糖視為固體。兒童可能不承認(rèn)吞咽過口香糖，或?qū)⒖谙闾钦吃谟搽裆弦员苊獗话l(fā)現(xiàn)。因此，我們視口香糖為固體，根據(jù)指南，術(shù)前6小時(shí)內(nèi)禁止咀嚼口香糖。

術(shù)前胃部超聲檢查

由于床旁超聲在手術(shù)室中的各種應(yīng)用日漸增加，已有臨床試驗(yàn)使用胃部超聲評估嬰兒、兒童和成人的胃容量和胃內(nèi)容物。胃部超聲檢查無創(chuàng)，經(jīng)驗(yàn)豐富的檢查者操作較快。但與其他評估殘余胃容量的方法類似，其結(jié)果與誤吸風(fēng)險(xiǎn)并不相關(guān)，故仍需進(jìn)一步研究才能判斷可否用胃部超聲指導(dǎo)臨床決策。

禁食指南通常是以機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)制定的，通常代表了外科、麻醉科、內(nèi)鏡科、影像科和護(hù)理部門的多學(xué)科共識。指南如下：

●固體食物(包括糖果、口香糖)–6小時(shí)

●清流質(zhì)–1小時(shí)

●6個(gè)月以下的嬰兒：

?母乳–3小時(shí)

?配方奶–4小時(shí)

●6個(gè)月以上的嬰兒：

?母乳–4小時(shí)

?配方奶或牛奶–6小時(shí)

無論機(jī)構(gòu)指南如何規(guī)定，都應(yīng)盡一切可能避免因手術(shù)推遲而導(dǎo)致的計(jì)劃外禁食延長，特別是對極年幼的兒童，且應(yīng)在既定指南范圍內(nèi)鼓勵(lì)攝入清流質(zhì)。

作者：廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 張子銀

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