病史摘要

患者,50歲,?男性?，主因?“?外傷后雙下肢感覺、運(yùn)動障礙伴大、小便障礙半月?”入院。

患者于入院前半個(gè)月“高空墜物”致胸背部外傷，致下肢運(yùn)動、感覺喪失，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行CT示：“右側(cè)8-11、左側(cè)12后排肋骨骨折，胸8、10椎體壓縮性骨折，胸11椎體爆裂性骨折并向后脫位，椎管狹窄，”  給予胸帶外固定等對癥治療。4天后轉(zhuǎn)入北京某急診搶救中心，住院2日在全麻下行胸椎內(nèi)固定術(shù)+下肢深靜脈血栓濾網(wǎng)植入術(shù)，椎管成形，防止壓迫脊髓神經(jīng)，手術(shù)過程順利，術(shù)后給予抗凝、營養(yǎng)神經(jīng)、脫水減輕水腫等對癥治療；2周后轉(zhuǎn)我院康復(fù)治療，患者目前雙下肢肌力0級，不能完成屈髖、屈膝，軀干腹直肌肌力1級、豎脊肌肌力3-級，不能自行坐起、翻身，坐位平衡1級，不能獨(dú)立自坐，存在摔傷風(fēng)險(xiǎn)，日程自理不能，日常生活嚴(yán)重依賴他人；大小便障礙明顯，肛門無感覺及自主收縮，不能自主排便，長期依靠開塞露輔助排便；小便潴留且無尿意，充盈性尿失禁明顯，并發(fā)泌尿系感染，給予間斷導(dǎo)尿，抗感染治療。 

既往：體健。

查體：T：體溫36.2℃ P：脈搏 80次/分 R：呼吸18次/分 BP：舒張壓128/收縮壓76mmHg。身高175cm，體重未測；發(fā)育：中等。營養(yǎng)：尚可。上肢肌力：三角肌4級，肱二頭肌5-級，肱三頭肌5-級；下肢肌力：股二頭肌0級，股四頭肌0級，小腿三頭肌0級；運(yùn)動評分：上肢總分50分，下肢總分0分，上肢肌張力對稱正常存在。雙側(cè)肩關(guān)節(jié)活動受限，其余四肢各關(guān)節(jié)活動度正常。雙下肢深淺感覺完全消失，鞍區(qū)感覺消失，球海綿體反射未引出，肛門無自主收縮。雙膝反射（-），雙踝反射（-），雙側(cè)巴氏征陰性。左側(cè)髖關(guān)節(jié)周圍可及質(zhì)硬腫塊，約5*6cm2，右側(cè)肚臍以下輕觸覺、針刺覺完全消失，左側(cè)劍突下、肚臍以上水平輕觸覺、針刺覺完全消失，劍突上水平感覺正常。感覺評分;左側(cè)輕觸覺29分，右側(cè)輕觸覺27分，左側(cè)針刺覺29分，右側(cè)針刺覺27分。日常生活能力評定Barthel指數(shù)量表：15分。?

體格檢查：病人訴左側(cè)腹股溝可見骨性隆起，四肢各關(guān)節(jié)活動度正常。

影像診斷：胸腰段椎體CT(2021-06-22):T8、9、10、11椎體骨折內(nèi)固定術(shù)后改變；繼發(fā)椎管狹窄；腰骶段椎體退行性變。

骨盆X光片及雙髖關(guān)節(jié)CT(2021-11-30)回報(bào)：左側(cè)髂骨，左側(cè)股骨小粗隆異位骨化。

康復(fù)治療

康復(fù)診斷

（一）疾病診斷

1. 胸11椎體爆裂骨折?胸椎壓縮性骨折（8、10）

2. 脊髓損傷?神經(jīng)平面T6   ASIA?A級? 

（二）障礙診斷

1. 感覺、運(yùn)動功能障礙??

2. 神經(jīng)源性膀胱

3. 泌尿系感染

4. 異位骨化

5. 日常生活完全依賴

6. 依賴輪椅?

7. 參與社會活動受限

8. 就業(yè)困難?

康復(fù)診治經(jīng)過

完善入院常規(guī)檢查，發(fā)現(xiàn)并處理各種并發(fā)癥，予以患者神經(jīng)康復(fù)科護(hù)理常規(guī)，一級護(hù)理，補(bǔ)充營養(yǎng)（鐵、蛋白、維生素等），監(jiān)測血壓每日一次。予以藥物補(bǔ)鈣、抗凝、霧化、抗感染營養(yǎng)神經(jīng)治療。留置尿管+飲水計(jì)劃對患者進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，每日飲水1500-2000ml針對患者感覺、運(yùn)動功能障礙請中醫(yī)科會診給予特殊穴位針刺、特殊手法針刺治療、電針脈沖脈沖療法。給予康復(fù)治療，早期在主要以提高殘余肌肌力，日常生活能力，坐立位平衡和輪椅及其它輔助具使用等訓(xùn)練。?

康復(fù)護(hù)理過程

神經(jīng)康復(fù)科護(hù)理常規(guī)，每日對患者進(jìn)行生命體征監(jiān)測。進(jìn)行跌倒壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估。遵醫(yī)囑定點(diǎn)給患者會陰護(hù)理、霧化吸入翻身、體位轉(zhuǎn)移、脊髓損傷良肢位擺放預(yù)防并發(fā)癥。通過留置導(dǎo)尿+膀胱沖洗+間歇導(dǎo)尿的，記錄患者每日尿出入量，引導(dǎo)患者每日規(guī)律飲水方式對患者進(jìn)行尿路管理。遵醫(yī)囑給予保持患者肛周清潔。定期對患者及家屬進(jìn)行神經(jīng)康復(fù)護(hù)理宣教。

康復(fù)評定

患者及家屬期望：

1、能夠生活自理，脫離他人照顧；

2、能夠走路，恢復(fù)至正常狀態(tài)。

康復(fù)目標(biāo)設(shè)定

（一）短期目標(biāo)

1、改善雙肩關(guān)節(jié)活動度，提高殘存肌力；

2、在軀干穩(wěn)定性安全狀態(tài)下主動完成從臥位到坐位、床和輪椅間轉(zhuǎn)移能力 ；

3、體力耐力提高，能夠完成所需治療時(shí)間，比如40分鐘中度符合的訓(xùn)練。

（二）長期目標(biāo)

1、治療性站立、獨(dú)立輪椅操作

2、日常生活大部分自理，回歸家庭與社會

康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃

早期臥床階段的訓(xùn)練

1、擴(kuò)大與維持關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練；

2、早期臥位下雙上肢肌肉力量訓(xùn)練；

3、呼吸訓(xùn)練；

4、日常生活能力訓(xùn)練：翻身、進(jìn)食等；

5、預(yù)防并發(fā)癥訓(xùn)練：肺部感染、尿路感染、褥瘡等；

6、功能性電刺激、康復(fù)踏車訓(xùn)練。

恢復(fù)期治療時(shí)訓(xùn)練

1. 站立訓(xùn)練：站立床、站立架輔助下進(jìn)行；

2. 坐位平衡訓(xùn)練，靜態(tài)--動態(tài)，為轉(zhuǎn)移做準(zhǔn)備；

3. 上肢力量訓(xùn)練；

4. 日常生活能力訓(xùn)練：翻身、坐起、穿衣、洗漱、床<-->輪椅轉(zhuǎn)移、輪椅使用等等；

5. 減重訓(xùn)練；

6. 下肢機(jī)器人訓(xùn)練；

7. 功能性電刺激、康復(fù)踏車訓(xùn)練；

8. 氣壓治療。

康復(fù)治療方案

康復(fù)效果對比

患者康復(fù)過程圖片展示

經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

1.靜脈血栓的形成，與肢體制動密切相關(guān)，早期應(yīng)行主、被動運(yùn)動，每1-2小時(shí)體位變化，抬高患肢，給予患者肢體按摩，氣體促進(jìn)泵治療，避免膝下墊枕及過度屈髖；癱瘓肢體穿彈力襪或應(yīng)用彈力繃帶；糾正高脂血癥、高血粘度等高凝狀態(tài)；長期臥床病人可預(yù)防性給予患者阿司匹林或者低分子肝素抗凝；一旦發(fā)生靜脈血栓，急性期給予患者抬高患肢，活動時(shí)避免動作過大，禁止按摩患肢，可給予患者鏈激酶溶栓治療、低分子肝素抗凝治療。肢體靜脈血栓重在預(yù)防，高危病人可定期復(fù)查凝血功能及靜脈B超。

2.完全脊髓損傷后膀胱排尿功能障礙，膀胱逼尿肌完全性麻痹，較易發(fā)生尿潴留，泌尿系感染，長期留置導(dǎo)尿管，增加感染幾率，應(yīng)盡早拔除尿管，使用間歇導(dǎo)尿，并嚴(yán)格控制每小時(shí)飲水量并積極進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，合理選用物理因子治療。

3.肢體運(yùn)動功能障礙病人，應(yīng)綜合考慮采用多種手段促進(jìn)患者功能上的康復(fù)，在進(jìn)行功能康復(fù)同時(shí)，優(yōu)先強(qiáng)化上肢功能性訓(xùn)練然后再軀干功能訓(xùn)練最后再考慮下肢功能訓(xùn)練，提高自身代償能力。同時(shí)，注意防治繼發(fā)性功能障礙如軀體出現(xiàn)的疼痛、肌肉疲勞、肌肉拉傷、雙下肢肌肉萎縮、關(guān)節(jié)活動度受限、骨折、骨質(zhì)疏松、異位骨化等。

4.脊髓損傷病人康復(fù)過程中應(yīng)注意患者及家屬的心理康復(fù)，尤其要關(guān)注到家屬對于患者疾病上和疾病以后出現(xiàn)功能障礙的認(rèn)知程度，家屬對于病人的關(guān)注度，家屬對于患者親密關(guān)系的親密程度，以及家屬處理家庭關(guān)系能力同時(shí)也要關(guān)注患者對于自己疾病上的認(rèn)知能力及康復(fù)過程中的配合程度及感受程度。同時(shí)更應(yīng)該關(guān)注患者的家庭經(jīng)濟(jì)支付能力是否能滿足患者當(dāng)下的治療需求等。

5.康復(fù)治療要圍繞功能訓(xùn)練進(jìn)行，要注重實(shí)用性訓(xùn)練，在治療過程中需要考慮到患者能適應(yīng)未來生活的環(huán)境，努力提高其生活自理能力，滿足回歸家庭和社會的需要。

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