肥胖治療：醫(yī)療經(jīng)濟(jì)與臨床實(shí)踐變革之路

轉(zhuǎn)自：中國醫(yī)藥報(bào)

肥胖癥已造成全球性的健康和經(jīng)濟(jì)影響，無論是高收入國家，還是中低收入國家，都一再發(fā)出警報(bào)，提醒人們關(guān)注肥胖對個(gè)人、衛(wèi)生系統(tǒng)乃至對全社會(huì)所造成的負(fù)擔(dān)。

過去幾十年來，人們已采取大量措施以應(yīng)對這場危機(jī)：藥物治療、減肥手術(shù)，以及試圖通過教育、飲食和鍛煉來改變?nèi)藗兊男袨榱?xí)慣，或提供臨床咨詢來降低 BMI（體重）指數(shù)水平，但大多未能取得持久的效果。因此，創(chuàng)新減重藥物如GLP-1受體激動(dòng)劑以其令人信服的臨床療效數(shù)據(jù)，引發(fā)了廣泛的追捧。

目前，減肥藥物的覆蓋范圍和報(bào)銷決策，以及藥物預(yù)算和支出水平都受到廣泛關(guān)注。從經(jīng)濟(jì)和臨床角度重新看待肥胖癥恰逢其時(shí)。

隨著更多的肥胖癥患者獲得并使用這些藥物，其對臨床實(shí)踐的影響將逐漸呈現(xiàn)，包括初級(jí)護(hù)理在肥胖治療中的角色變化、心臟代謝管理、需要為患者提供的其他服務(wù)，以及肥胖帶來的后續(xù)影響。因此，需要構(gòu)建臨床實(shí)踐能力，將肥胖癥作為一種復(fù)雜且多樣性的慢性疾病進(jìn)行治療。

了解肥胖癥直接、間接醫(yī)療成本

在分析肥胖癥的經(jīng)濟(jì)成本時(shí)，應(yīng)當(dāng)把直接醫(yī)療成本（即衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生的，與肥胖并發(fā)癥及后果相關(guān)的患者護(hù)理成本）與間接成本（包括工作缺勤、因肥胖相關(guān)疾病而錯(cuò)過工作、因曠工導(dǎo)致生產(chǎn)力下降，以及對員工工資產(chǎn)生影響）加以區(qū)分。

分析顯示，肥胖癥患者的醫(yī)療支出隨著BMI指數(shù)上升而增加，但二者并非呈線性關(guān)系。當(dāng)患者的BMI指數(shù)達(dá)到30時(shí)，醫(yī)療支出水平相對較低；當(dāng)BMI指數(shù)上升至35至40時(shí)，醫(yī)療支出水平才開始呈指數(shù)級(jí)增長。因此，患者在BMI指數(shù)達(dá)到40左右時(shí)開始努力減肥就能節(jié)省醫(yī)療支出。

美國在應(yīng)對肥胖癥相關(guān)疾病方面花費(fèi)了大量資金，其中大部分費(fèi)用并非由患者直接承擔(dān)，而是通過增稅為聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助提供資金，以及通過雇主提供的健康保險(xiǎn)支付更高的保險(xiǎn)費(fèi)，由此讓整個(gè)社會(huì)來承擔(dān)應(yīng)對肥胖癥的成本。

肥胖的間接成本包括員工生病缺勤導(dǎo)致的成本，以及工作中的“出勤不在狀態(tài)”，即員工雖然到崗但因肥胖相關(guān)疾病而生產(chǎn)力下降等等。

盡管治療肥胖癥的新型GLP-1藥物等干預(yù)措施會(huì)產(chǎn)生直接成本，但醫(yī)療保健的益處往往體現(xiàn)在后期，而且在開始干預(yù)后3~5年才會(huì)逐漸體現(xiàn)。大量數(shù)據(jù)表明，隨著時(shí)間的推移，減重對于心血管疾病和其他肥胖相關(guān)疾病都可產(chǎn)生益處。然而，支付方卻存在一種傾向，他們注重“短期效益”，即只在有限的時(shí)間窗口期內(nèi)考慮成本和效益。因此，建議在考慮GLP-1藥物或減重方案（比如糖尿病預(yù)防計(jì)劃）的效用時(shí)，同時(shí)兼顧短期成本和長期效益。

一些主要的疾?。òㄌ悄虿『托呐K病）都與肥胖有關(guān)，并且與肥胖有關(guān)的慢性疾病之間具有顯著的相互作用。如2型糖尿病患者可能同時(shí)患有抑郁癥、高血壓和高膽固醇，可能還患有心臟病。因此，患者有機(jī)會(huì)通過有效的健康指導(dǎo)計(jì)劃，同時(shí)結(jié)合新型GLP-1藥物，來改變體重，從而對人均醫(yī)療支出的增長軌跡產(chǎn)生巨大的影響。

解決肥胖癥藥物報(bào)銷問題

可及性是患者從肥胖癥藥物中獲益的一個(gè)全球性障礙。在美國，聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)不會(huì)覆蓋肥胖癥藥物，而且全國少于一半的州所提供的醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃能夠覆蓋肥胖癥治療藥物；歐洲的患者在獲取肥胖癥藥物時(shí)也遇到了許多類似障礙；僅有大約20%的國家把肥胖癥治療納入其衛(wèi)生系統(tǒng)。政策制定者應(yīng)對肥胖危機(jī)的能力同樣面臨現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)，大多數(shù)國家并沒有按疾病的類別來跟蹤衛(wèi)生系統(tǒng)的成本，也沒有根據(jù)這些疾病的潛在驅(qū)動(dòng)因素對疾病進(jìn)行跟蹤。

總體來看，肥胖癥藥物的潛在成本往往被高估。隨著越來越多的新藥上市，競爭將會(huì)更加激烈，成本可能進(jìn)一步降低。當(dāng)前藥物供應(yīng)受限這一問題也將隨之得到解決。

目前，僅有約2%~4%符合條件的患者在使用肥胖癥藥物，而由于服藥依從性問題導(dǎo)致的藥物未被廣泛使用的問題，還需進(jìn)一步研究。

對臨床實(shí)踐產(chǎn)生的影響

長期以來，人們普遍認(rèn)為肥胖“只是生活方式問題”，體重增加則是由于進(jìn)食過多、鍛煉太少所致，少進(jìn)食多運(yùn)動(dòng)就可以減肥?，F(xiàn)在人們已普遍認(rèn)識(shí)到肥胖具有復(fù)雜的病理生理路徑，涉及多種激素，是一種獨(dú)特、復(fù)雜、多樣且很難治療的慢性疾病。鑒于肥胖癥病因復(fù)雜，因此若要進(jìn)行有效的、可持續(xù)的治療，就需要進(jìn)行全面評(píng)估，提供個(gè)性化治療方案，同時(shí)開展廣泛的患者教育。

由于肥胖癥的病因復(fù)雜，因此若要對肥胖癥患者提供良好的護(hù)理，需要醫(yī)生花時(shí)間與患者共同確定導(dǎo)致患者體重增加的各種因素和阻礙患者減重的障礙，這樣才能制訂出高度定制化的管理計(jì)劃，優(yōu)化飲食、健身活動(dòng)和行為習(xí)慣。如有必要，還可采用先進(jìn)的醫(yī)療策略，包括藥物治療或減肥手術(shù)?，F(xiàn)在，新型減肥藥物可讓患者減重15%~22%，這將對患者生活產(chǎn)生顯著改觀。然而，減肥藥物也并非靈丹妙藥， 需要被納入全面的治療策略中。

目前，經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的肥胖癥專業(yè)醫(yī)務(wù)人員數(shù)量不足以應(yīng)對大規(guī)模的肥胖人群并提供全面的肥胖護(hù)理服務(wù)。因此，需要讓初級(jí)護(hù)理醫(yī)生參與到肥胖解決方案中，從而適當(dāng)?shù)嘏c患者溝通并在他們能力范圍內(nèi)提供治療。這需要花費(fèi)大量的時(shí)間，而且需要有一套強(qiáng)大的基礎(chǔ)設(shè)施提供評(píng)估、教育及支持，以幫助患者康復(fù)。

最近幾項(xiàng)比較有希望的研究表明，在接受了GLP-1藥物治療的肥胖癥患者中，心臟病發(fā)病情況有所減少。這些研究有可能會(huì)證明，通過減肥可以降低各種原因所導(dǎo)致的死亡率，并且減少腎病、肝臟疾病、睡眠呼吸暫停以及諸多其他疾病。這是一場科學(xué)革命，意味著減少肥胖癥也將減少許多重大非傳染性疾病的發(fā)病率。

此外，一些藥企正致力于研發(fā)口服GLP-1藥物?？诜幬镉兄谔岣呋颊咭缽男?，尤其是對那些害怕打針的患者而言。在中低收入國家，注射劑所需要的供應(yīng)鏈和冷藏要求比口服配方藥成本更高、更復(fù)雜，因此對于這些國家而言，口服藥物的出現(xiàn)也將是一項(xiàng)重大進(jìn)步。

未來的研究工作

亞群體研究

了解不同的特殊亞群體，以及肥胖對這些患者造成的獨(dú)特影響十分重要。臨床試驗(yàn)需要覆蓋更為廣泛的亞群體，然而過往許多臨床試驗(yàn)并未覆蓋肥胖癥患者。此外，應(yīng)當(dāng)把臨床試驗(yàn)中代表性不足的少數(shù)族裔納入臨床試驗(yàn)中。

并發(fā)癥隨機(jī)臨床試驗(yàn)

開展持續(xù)、有充分證據(jù)支持的隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCTs)。隨機(jī)對照試驗(yàn)不僅應(yīng)當(dāng)關(guān)注減肥藥物的效果，還應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步了解減肥藥物對于與肥胖有關(guān)的并發(fā)癥的影響。此類研究還應(yīng)當(dāng)關(guān)注肥胖對醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用、患者工作缺勤和工資等方面產(chǎn)生的影響。

對不同類型患者的多種干預(yù)措施研究

需獲取更多信息，以便了解范圍廣泛且多層面的方案計(jì)劃的實(shí)施結(jié)果。

此類研究應(yīng)當(dāng)涵蓋新的GLP-1藥物治療、飲食、運(yùn)動(dòng)和生活方式，從而更加深入地了解哪些治療措施最有效，以及這些措施對于哪些疾病組合最有效。例如，研究工作應(yīng)當(dāng)探索健康指導(dǎo)與GLP-1藥物結(jié)合時(shí)的療效，不與GLP-1藥物治療結(jié)合時(shí)又會(huì)產(chǎn)生什么樣的療效，以及與初級(jí)護(hù)理和肥胖癥內(nèi)科醫(yī)生合作后的療效。研究人員不僅要認(rèn)識(shí)到患者的情況各不相同，還應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同類型的患者細(xì)分群體開展研究。

（艾昆緯供稿）