美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)（AACE）率先提出了最佳糖尿病管理的理念，主張個(gè)體化的精準(zhǔn)治療。就個(gè)體化管理而言，我們需考慮患者的生物學(xué)信息、環(huán)境因素及生活方式情況，而這三種因素均在一定程度上受種族和/或文化的影響。因此，種族/文化背景對(duì)于糖尿病管理具有重要影響。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，美國不同種族人群的糖尿病患病率存在顯著差異，上述差異是生物學(xué)因素、環(huán)境因素及文化因素共同作用的結(jié)果。為此，AACE專門創(chuàng)建了適用于不同種族及文化背景患者的、跨文化糖尿病慢病管理模型，為患者及醫(yī)務(wù)人員的行為改變提供了有效的健康信息。AACE曾在臨床內(nèi)分泌領(lǐng)域開展了多項(xiàng)跨文化活動(dòng)，并于2017年12月在三個(gè)城市舉行了相關(guān)會(huì)議關(guān)注美國少數(shù)族裔人群的糖尿尿病管理。該立場(chǎng)聲明針對(duì)非洲裔美國人、拉美裔/西班牙裔美國人、亞裔美國人及美洲印第安人四大人群提供了跨文化的糖尿病管理之核心建議，為不同文化背景的患者提供了糖尿病管理的模型。而要想實(shí)施跨文化管理，醫(yī)生必須了解影響糖尿病狀態(tài)及其成功管理的潛在文化因素。
一、核心信息概述
01
適應(yīng)文化、基于證據(jù)是最佳的糖尿病照護(hù)管理政策的必要組成部分。
02
影響糖尿病病理生理學(xué)的生物因素存在種族或民族差異，并可能受社會(huì)因素的影響（如因文化背景不同）而存在差異。
03
2010年跨文化的糖尿病營(yíng)養(yǎng)管理方案問世，基于文化背景提供了一種有循證證據(jù)的建議，旨在優(yōu)化全球糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療。
04
2015年AACE全美工作組對(duì)9個(gè)拉丁美洲國家的糖尿病管理進(jìn)行了研究并得出結(jié)論：①對(duì)于任一種族都應(yīng)該提供優(yōu)秀的同級(jí)別的最佳糖尿病管理。②對(duì)于疑似糖尿病前期及糖尿病患者，應(yīng)進(jìn)行糖化血糖蛋白評(píng)估；若確診后還應(yīng)在隨訪期間進(jìn)行糖化血紅蛋白監(jiān)測(cè)以評(píng)估對(duì)治療的反應(yīng)。③應(yīng)提供更多營(yíng)養(yǎng)教育及藥物選擇來優(yōu)化糖尿病尤其肥胖患者的管理。
05
2017年AACE在紐約、休斯頓及邁阿密開展了糖尿病管理的跨文化峰會(huì)，旨在評(píng)估影響糖尿病管理的文化因素以期考慮文化因素優(yōu)化美國2型糖尿病的管理。
06
非洲裔美國人、西班牙裔/拉丁裔美國人、亞裔美國人及美洲印第安人有著不同的祖先，人體測(cè)量學(xué)/身體成分及外貌特征、文化及文化適應(yīng)程度均存在差異，存在可影響糖尿病管理的特定基因變異及表型特征。
07
對(duì)于不同民族-文化人群，提供健康信息及糖尿病管理時(shí)需考慮對(duì)醫(yī)務(wù)人員的潛在不信任、歧視、宗教習(xí)俗、飲食偏好、對(duì)體力活動(dòng)的態(tài)度、貧困對(duì)參與積極性的影響、自我監(jiān)測(cè)、對(duì)生活方式干預(yù)及藥物治療推薦的依從性等問題。
08
糖尿病管理應(yīng)盡可能地精準(zhǔn)，需基于最能反民族文化屬性的臨床試驗(yàn)證據(jù)來進(jìn)行，特別是要降低心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)、重視評(píng)估飲食模式對(duì)血糖狀態(tài)影響的相關(guān)技術(shù)，要積極調(diào)整傳統(tǒng)飲食模式讓患者有更健康的選擇。此外，生活方式干預(yù)及藥物治療推薦應(yīng)具有靈活性，并考慮文化因素的影響。另外，還應(yīng)積極利用社區(qū)資源改進(jìn)糖尿病管理。
09
跨文化糖尿病管理的實(shí)施需要了解生物學(xué)-文化之間的交互作用，積累生活方式干預(yù)及行為醫(yī)學(xué)尤其是動(dòng)機(jī)訪談方面的經(jīng)驗(yàn)，營(yíng)造安全和諧的臨床環(huán)境，整合應(yīng)用翻譯服務(wù)、社會(huì)處方、可穿戴技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)資源并鼓勵(lì)社區(qū)參與，建立轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)。
二、重點(diǎn)內(nèi)容解析
★不同種族人群糖尿病管理要點(diǎn)
非洲裔美國人的糖尿病總體患病率、發(fā)病率及死亡率均較高，但醫(yī)療保健的質(zhì)量及可及性卻較低，有代表性的隨機(jī)對(duì)照研究數(shù)據(jù)較少。因此，AACE推薦首先要進(jìn)行行為干預(yù)來激勵(lì)患者、改善依從性，其次可提供文化針對(duì)性的自我管理計(jì)劃。總的來說，培養(yǎng)積極的健康行為非常重要。拉丁裔/西班牙裔美國人的人群數(shù)量不斷增長(zhǎng)，飲食偏好高脂高油。該種族糖尿病患者的胰島素敏感性更低，糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)更高。因此，對(duì)于拉丁裔/西班牙裔美國糖尿病患者，臨床實(shí)踐中要積極加強(qiáng)語言方面的溝通（對(duì)臨床醫(yī)生進(jìn)行文化敏感性培訓(xùn)，讓其學(xué)習(xí)基本的西班牙語，并根據(jù)需要借助翻譯力量）、避免頻繁更換管理醫(yī)生、培養(yǎng)同情關(guān)系、加強(qiáng)隨訪尤其是以患者為中心、以問題為導(dǎo)向的隨訪。就原住民而言，糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)病年齡通常更小，體力活動(dòng)不足及不健康飲食是其糖尿病發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素。其糖尿病防治應(yīng)從內(nèi)部入手加強(qiáng)健康生活方式的相關(guān)教育。
亞裔美國人是近年來美國增長(zhǎng)最快的種族群體，要想理解亞洲文化，必須熟悉亞洲的基本地理概況。亞裔美國人的糖尿病管理面臨的主要挑戰(zhàn)在于對(duì)于老年患者如何提供適應(yīng)其文化背景的社區(qū)教育項(xiàng)目和對(duì)于年輕患者如何克服時(shí)間方面的限制。需強(qiáng)調(diào)的是，亞裔美國人對(duì)藥物治療的反應(yīng)可能有所不同。此外，如何提高隨訪及藥物治療的依從性問題（尤其是在節(jié)假日如齋月期間）以及如何做到足量用藥均是值得關(guān)注的問題。特別需要強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)于穆斯林糖尿病患者，齋月期間應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化的血糖管理和藥物治療，注意避免低血糖的發(fā)生。
★重要內(nèi)容深度解析
表觀遺傳學(xué)編程是2型糖尿病相關(guān)因素影響細(xì)胞功能及疾病表達(dá)的重要機(jī)制，反映了文化相關(guān)環(huán)境因素影響糖尿病發(fā)病之病理生理學(xué)的生物學(xué)基礎(chǔ)。特定種族中遺傳變異模式及特定文化下的環(huán)境變異模式見圖1。受環(huán)境、表觀遺傳學(xué)及基因組之間復(fù)雜相互作用的影響，糖尿病的臨床表現(xiàn)及管理也具有獨(dú)特性。因此，臨床實(shí)踐中糖尿病的個(gè)體化管理應(yīng)考慮文化因素。
圖1. 疾病表達(dá)中生物因素和文化因素之間復(fù)雜的相互作用
生活方式干預(yù)是慢病管理的基石，針對(duì)少數(shù)族裔，深入了解其文化并基于文化背景進(jìn)行調(diào)整是優(yōu)化糖尿病管理的重要措施。加強(qiáng)醫(yī)患溝通、提高治療的依從性也是實(shí)現(xiàn)跨文化糖尿病管理的必要舉措。要想實(shí)現(xiàn)跨文化的糖尿病管理，需要營(yíng)造健康環(huán)境、改變醫(yī)療保健系統(tǒng)、調(diào)動(dòng)患者的積極性、努力改善患者結(jié)局，并在未來積極創(chuàng)新。從實(shí)踐角度來說，跨文化的糖尿病管理要基于現(xiàn)有證據(jù)對(duì)指南進(jìn)行修訂，努力促進(jìn)結(jié)構(gòu)化生活方式改變、提高藥物治療的可及性、加強(qiáng)醫(yī)患溝通及健康信息的傳遞。如在2019 AACE/ACE 《2型糖尿病綜合管理策略》基礎(chǔ)上結(jié)合不同文化背景制訂出跨文化綜合管理策略（圖2）。
圖2. 2019AACE 2型糖尿病跨文化綜合管理策略
總的來說，AACE提出的跨文化糖尿病管理模型有助于指導(dǎo)決策、優(yōu)化個(gè)人及人群的結(jié)局。未來有必要進(jìn)一步研究確定是否應(yīng)基于種族特定數(shù)據(jù)調(diào)整衡量血糖狀態(tài)及心血管風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)。AACE的該立場(chǎng)聲明無疑邁出了針對(duì)和解決糖尿病患者多樣性的重要一步，有望為優(yōu)化糖尿病管理提供更多實(shí)用文件、網(wǎng)絡(luò)工具和重要經(jīng)驗(yàn)。
（來源：《國際糖尿病》編輯部）
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