與其他商業(yè)保險業(yè)務(wù)不同，商業(yè)健康險的發(fā)展，不僅與保險業(yè)的發(fā)展相呼應(yīng)，更與醫(yī)療領(lǐng)域的任何變革息息相關(guān)，尤其是近年來，隨著多層次醫(yī)療保障體系改革不斷推進，商業(yè)保險扮演著重要的角色，醫(yī)、藥、險三方的聯(lián)動也越來越緊密。

7月23日，國家醫(yī)保局公布了醫(yī)保支付方式改革的最新方案即《按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費2.0版分組方案》，對疾病分組進行動態(tài)調(diào)整，優(yōu)化醫(yī)保付費技術(shù)標準。作為國家醫(yī)保部門重點推動的一項重要改革，2.0版本的改革新方案具體改了什么？誰喜誰憂？又將對商業(yè)保險產(chǎn)生何種影響？《金融時報》近日就此進行了調(diào)查采訪。

改的究竟是啥

我們看病就醫(yī)，費用主要由醫(yī)?；鸷蛡€人共同支付給醫(yī)療機構(gòu)。其中，各類醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療收入約60%由醫(yī)?；鹬Ц?。醫(yī)?；鹬饕獮橹委熯^程付費，還是為治療結(jié)果付費，會對診療行為、醫(yī)療費用、資源配置等產(chǎn)生重要影響。而這恰恰是這一輪醫(yī)保支付方式改革的關(guān)鍵。

簡單來說，2019年開始的以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，就是將過去醫(yī)保基金向醫(yī)療機構(gòu)“按項目付費”為主改革為“按病種付費”為主。記者了解到，自2019年起，國家醫(yī)保局陸續(xù)發(fā)布了DRG分組1.0版、1.1版和DIP病組庫1.0版。

據(jù)國家醫(yī)保局有關(guān)負責人介紹，傳統(tǒng)上，醫(yī)?；鸩扇　鞍错椖俊钡姆绞?，先確定藥品、耗材、醫(yī)療服務(wù)項目的范圍和報銷比例，再將應(yīng)由醫(yī)保報銷部分的費用直接支付給醫(yī)療機構(gòu)。這種方式實際上是為治療過程中消耗的各個項目付費，優(yōu)點是簡單便捷，醫(yī)生開什么處方、要求患者做什么檢查，醫(yī)保按照規(guī)定的比例支付報銷即可。但缺點同樣明顯，其中最主要的缺點就是誘發(fā)醫(yī)療費用過快增長、“過度醫(yī)療”屢禁不絕、醫(yī)務(wù)人員勞動價值沒有充分體現(xiàn)、患者權(quán)益和醫(yī)保基金安全難以得到保證。也由此引發(fā)了醫(yī)生“一手拿手術(shù)刀，一手拿計算器”的風險。

“新版分組的發(fā)布標志著醫(yī)保支付方式在科學化、精細化、規(guī)范化方面又邁上了一個新的臺階。”據(jù)國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長黃心宇介紹，2.0版DRG/DIP付費方案分組更加細化精準。首先從數(shù)量上看，2.0版本的DRG（病組）分組有409個核心分組，比原來多了33組，細分組比原來也多了6組。也就是說，DRG（病組）的分組更加細化了。其次，2.0版本分組的調(diào)整，在調(diào)整的重點上高度關(guān)注了之前臨床反應(yīng)比較強烈的重癥、血液、腫瘤這些重點學科。

“建立并完善特例單議的目的就是為了讓醫(yī)療機構(gòu)收治危重病人時無后顧之憂，讓醫(yī)生能夠更多關(guān)注臨床診療，更好服務(wù)廣大患者。”國家醫(yī)保局有關(guān)負責人表示，希望不因費用影響病人救治。而對于醫(yī)療機構(gòu)來說，此輪醫(yī)保支付方式的改革也在推動醫(yī)療機構(gòu)運營向精細化轉(zhuǎn)變。

對商業(yè)保險有何影響

DRG/DIP支付方式改革的推進，使得醫(yī)、藥、險進一步實現(xiàn)融合發(fā)展，改革不僅對醫(yī)、藥行業(yè)產(chǎn)生重大影響，亦需要商業(yè)保險公司適應(yīng)新的支付模式，探索如何滿足新模式產(chǎn)生的新保障需求。

業(yè)內(nèi)專家表示，多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)背后折射的是民眾對支付補充和醫(yī)療服務(wù)的巨大需求。DRG和DIP支付方式皆以節(jié)約醫(yī)療成本為導(dǎo)向，治療費用也更加標準。因此，將有更多民眾希望通過購買商業(yè)保險產(chǎn)品來彌補其健康保障。從支付端來看，健康險目前與醫(yī)保匹配度和醫(yī)療服務(wù)的融合度還存在較大空間。

“國家醫(yī)保局推行的醫(yī)保支付方式改革，尤其是DRG和DIP等新型支付模式，對商業(yè)保險的發(fā)展產(chǎn)生的影響是比較明顯的?！笔锥冀?jīng)貿(mào)大學農(nóng)業(yè)保險研究所副所長李文中對《金融時報》記者表示，首先，DRG和DIP旨在控制醫(yī)療費用的不合理增長，通過打包支付和預(yù)算約束促使醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)化成本結(jié)構(gòu)?；踞t(yī)保支出得到基本確定的控制自然會明顯降低那些商業(yè)醫(yī)療保險的賠付，幫助保險公司更好地控制商業(yè)醫(yī)療保險的成本。

其次，由于基本醫(yī)療支付方式將會有效控制基本醫(yī)保和患者的醫(yī)療費用支出，也會必然明顯降低民眾對傳統(tǒng)商業(yè)醫(yī)療保險的需求意愿，影響保險公司相關(guān)業(yè)務(wù)的發(fā)展?！爱斎唬@一方面會促使保險公司開發(fā)更多與醫(yī)保支付方式相協(xié)調(diào)的產(chǎn)品和服務(wù)，另一方面可以嘗試為醫(yī)療機構(gòu)開發(fā)相關(guān)保險產(chǎn)品，幫助他們有效控制醫(yī)療成本。”李文中說。

有保險業(yè)內(nèi)人士就表示，醫(yī)保支付方式改革可以促使商業(yè)保險公司探索業(yè)務(wù)模式轉(zhuǎn)型與創(chuàng)新。通過對參保客戶提供具有針對性的健康管理服務(wù)，預(yù)防或延緩疾病的發(fā)生，有助于緩解醫(yī)?；鸬闹Ц秹毫Α?jù)介紹，實踐中，商業(yè)保險公司不僅匹配醫(yī)保設(shè)計多層次保障和醫(yī)療健康服務(wù)，還可以匹配主體醫(yī)院提供多元化醫(yī)療健康服務(wù)，并通過商業(yè)化的服務(wù)能力，與醫(yī)療機構(gòu)的專業(yè)能力進行有效融合，為用戶提供全生命周期的健康管理服務(wù)。

李文中也認為，基本醫(yī)療支付方式改革積累的經(jīng)驗未來也可以復(fù)制和拓展到商業(yè)醫(yī)療保險上，引導(dǎo)保險公司改革商保產(chǎn)品中支付模式，以適應(yīng)市場和政策的變化?；踞t(yī)療支付方式改革會使醫(yī)療費用支付數(shù)據(jù)更加透明、可靠。隨著今后保險公司共享基本醫(yī)保數(shù)據(jù)的障礙逐步消除，這將有助于保險公司利用這些數(shù)據(jù)為商業(yè)健康保險精準定價。

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