緣起

　　改革開放以來，伴隨經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)成就顯著，人民健康水平穩(wěn)步提升，人均期望壽命已達(dá)73歲，居發(fā)展中國家前列。但是，人口健康分布仍然呈現(xiàn)出顯著的區(qū)域差異，這已不單純是衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部的問題，而是與更廣泛的社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素緊密相關(guān)。

　　健康經(jīng)濟(jì)學(xué)對(duì)人口健康差異問題的研究

　　健康經(jīng)濟(jì)學(xué)作為一門新興的應(yīng)用學(xué)科，其得以獨(dú)立發(fā)展要追溯到經(jīng)濟(jì)學(xué)家阿羅（Arrow）1963年發(fā)表的論文《不確定性和福利經(jīng)濟(jì)學(xué)》，文中利用經(jīng)濟(jì)學(xué)的原理和方法來分析解決衛(wèi)生事業(yè)問題。福克斯（Fuchs）認(rèn)為，健康經(jīng)濟(jì)學(xué)著重于研究個(gè)人健康行為以及健康政策、健康服務(wù)背后的經(jīng)濟(jì)學(xué)動(dòng)因。

　　討論健康的人群分布及其決定因素是健康經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的熱點(diǎn)之一。涉及的關(guān)鍵問題包括：其一，健康指代什么？多數(shù)學(xué)者主張應(yīng)是健康狀況的結(jié)果(Outcome of Health Status)，并使用死亡率、發(fā)病率、期望壽命、主觀自評(píng)健康或健康綜合指數(shù)等來衡量。其二，區(qū)分健康差異(Health Disparity)和健康不公平(Health Inequity)。決定健康的因素是多樣的，既有社會(huì)經(jīng)濟(jì)、文化等方面的原因，還有先天基因差異，因此，健康差異是必然存在的。健康不公平是指可避免的、不公正（不可接受）的健康差異。第三，用什么來劃分層組。是區(qū)別區(qū)域、城鄉(xiāng)，還是區(qū)別收入、教育或者性別來考察健康差異。

　　研究區(qū)域人口健康協(xié)調(diào)發(fā)展具有重要的現(xiàn)實(shí)意義：首先，健康作為人力資本的重要維度，對(duì)區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展具有重要意義。重視健康發(fā)展的區(qū)域平衡，可以從長(zhǎng)效上和內(nèi)因上緩解區(qū)域收入差距惡化。其次，有助于防范“貧困陷阱”，解決貧困人口的發(fā)展問題。健康對(duì)于窮人脫離“貧困陷阱”至關(guān)重要，對(duì)健康差異的性質(zhì)和成因進(jìn)行考察，有助于我們進(jìn)行從結(jié)果到策略的反向思維，從而引導(dǎo)減貧政策的制定。其三，有助于進(jìn)一步延伸“人口紅利”，使政府衛(wèi)生補(bǔ)助重點(diǎn)面向真正的健康貧困人群，提高全體人口健康水平，增加健康勞動(dòng)人口的數(shù)量，為經(jīng)濟(jì)發(fā)展提供要素支持。最后，是突破社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展中的民生“短板”，維護(hù)社會(huì)公平和正義、實(shí)踐科學(xué)發(fā)展、構(gòu)建和諧社會(huì)的必然要求。

　　引起我國區(qū)域人口健康差異的原因

　　決定健康的因素是多樣的，經(jīng)濟(jì)學(xué)家常使用健康生產(chǎn)函數(shù)來表示健康狀況與投入要素（包括健康稟賦、醫(yī)療保健、生活方式、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、環(huán)境等）之間的關(guān)系。其中，健康稟賦差異是先天的、不可避免的。從宏觀上分析區(qū)域之間的健康差異要從收入、教育和醫(yī)療保健利用等方面的差異著眼。

　　收入對(duì)健康的作用主要在于提供生活所必須的物質(zhì)條件。改革以來，中國居民在絕對(duì)收入方面增長(zhǎng)迅速，但仍面臨著增長(zhǎng)速度差異和持續(xù)性的收入分配惡化等問題。經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平在城鄉(xiāng)之間、東中西部之間存在的絕對(duì)差異容易在健康結(jié)果上形成健康梯度。當(dāng)一個(gè)地區(qū)的收入不平等程度過大，會(huì)嚴(yán)重?fù)p害區(qū)域社會(huì)的穩(wěn)定，造成社會(huì)資本缺乏從而經(jīng)由社會(huì)環(huán)境的惡化而影響人群健康水平。

　　教育對(duì)健康的決定性作用已得到諸多研究的檢驗(yàn)?？偟膩碚f，受教育程度最高的群體其生存機(jī)率最大，因?yàn)槭芙逃潭雀叩娜烁⒅匚战】抵R(shí)、保持健康的生活方式和進(jìn)行健康投資。中國基礎(chǔ)教育資源區(qū)域間存在配置不均，低于平均值的省份多集中在中西部經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)。城鄉(xiāng)教育資源差異同樣突出，一些邊遠(yuǎn)地區(qū)財(cái)政緊張，學(xué)校缺乏基礎(chǔ)教育設(shè)施，很難建立起合格的教師隊(duì)伍。

　　在分析健康的決定因素時(shí)，強(qiáng)調(diào)獲得適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)也同樣重要。醫(yī)療保健的區(qū)域不公平主要體現(xiàn)在可及性和醫(yī)療服務(wù)實(shí)際利用上。可及性通常由地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源存量包括衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施和衛(wèi)生人力資本所決定，具體表現(xiàn)為某地區(qū)的居民相對(duì)另一地區(qū)的居民距離最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離更短、花費(fèi)時(shí)間更少、看病更方便快捷。衛(wèi)生資源配置的區(qū)域不平衡是明顯的，城市地區(qū)、東部沿海地區(qū)和大中型城市集中了更多的高等級(jí)醫(yī)院和醫(yī)療科研機(jī)構(gòu)，擁有更為集中的醫(yī)療資源；農(nóng)村地區(qū)、偏遠(yuǎn)西部地區(qū)和小城市醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施相對(duì)落后。醫(yī)療服務(wù)實(shí)際利用的不公平很大程度還受到衛(wèi)生籌資的影響，當(dāng)某一人群的經(jīng)濟(jì)條件不足以支付基本醫(yī)療需要時(shí)，健康籌資的公平就成為這一群體具備經(jīng)濟(jì)可及性的關(guān)鍵。衛(wèi)生籌資如果不是采取“有能力支付的人多支付，沒有能力的人少支付”的原則，那么窮人的基本醫(yī)療服務(wù)利用必然受到限制，從而最終影響到其健康結(jié)果。在我國，這一問題反映在醫(yī)保的覆蓋上。長(zhǎng)期以來農(nóng)村居民相對(duì)城市居民，受到醫(yī)療保障覆蓋的可能性更低，一旦遭遇疾病主要依賴于家庭自我保障。另外從財(cái)政的衛(wèi)生投入總量上看，我國衛(wèi)生總支出占GDP的比重仍然偏低，并且區(qū)域之間在衛(wèi)生投入的數(shù)量和質(zhì)量上存在差異，這加劇了經(jīng)由收入傳導(dǎo)的健康區(qū)域差異。

　　促進(jìn)區(qū)域人口健康協(xié)調(diào)發(fā)展的策略

　　第一，繼續(xù)推進(jìn)區(qū)域經(jīng)濟(jì)協(xié)同化發(fā)展戰(zhàn)略。統(tǒng)籌區(qū)域發(fā)展，在充分考慮資源環(huán)境承載能力的基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)區(qū)域之間優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、良性互動(dòng)，構(gòu)造產(chǎn)業(yè)鏈?zhǔn)桨l(fā)展。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，把握農(nóng)村地區(qū)發(fā)展的薄弱環(huán)節(jié)，在優(yōu)化發(fā)展環(huán)境，推進(jìn)農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)化、科技化上下工夫。另外，加快制度改革，既要處理制度不公和制度失當(dāng)問題，還要進(jìn)行制度創(chuàng)新，逐步完善城鄉(xiāng)、區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展的制度保障，逐步跨越“城鄉(xiāng)二元”固化結(jié)構(gòu)。以城市化推進(jìn)城鄉(xiāng)融合，適度控制大城市規(guī)模，重點(diǎn)發(fā)展中小城市。

　　第二，完善基礎(chǔ)教育和基本醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置機(jī)制。一方面，明確政府職責(zé)，提升衛(wèi)生和教育資源的配置層級(jí)?，F(xiàn)行教育和衛(wèi)生體制下，基層政府承擔(dān)過多的投入和管理責(zé)任。分稅制改革后，地方基層政府對(duì)基礎(chǔ)教育和衛(wèi)生的投資更是處于“危機(jī)”狀態(tài)。隨著我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展不斷增強(qiáng)，城鄉(xiāng)間、區(qū)域間勞動(dòng)力流動(dòng)規(guī)模不斷加大，投資與收益分離，致使流出地與流入地政府對(duì)基礎(chǔ)教育和衛(wèi)生投入和管理的矛盾不斷加深。因此，提升政府配置層級(jí)，由中央及省級(jí)政府承擔(dān)基礎(chǔ)教育和衛(wèi)生資源配置的主要職責(zé)，是解決現(xiàn)有問題的有效途徑。另一方面，探索建立“弱勢(shì)”補(bǔ)償?shù)摹霸俜峙洹睓C(jī)制，確保教育和衛(wèi)生資源均衡配置。在教育和衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)以及人力資源的配置上逐步向經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)、農(nóng)村地區(qū)，小城市傾斜，同時(shí)繼續(xù)完善對(duì)于社會(huì)弱勢(shì)群體的基礎(chǔ)醫(yī)療和教育補(bǔ)償。

　　第三，注重提升衛(wèi)生公平性。一是改善醫(yī)療保健籌資的公平性。醫(yī)療籌資的公平性由籌資的累進(jìn)程度來反映，累進(jìn)程度越高，保健籌資越公平。我國目前的保健籌資居民自負(fù)比例仍然很高，籌資容易形成“累退”，也就是醫(yī)療籌資的不公平。政府應(yīng)繼續(xù)通過不斷加大衛(wèi)生保健投入力度，引導(dǎo)社會(huì)性籌資，逐步減輕私人籌資壓力。在“新農(nóng)合”擴(kuò)面工作完成之后，逐步推進(jìn)農(nóng)村地區(qū)保障標(biāo)準(zhǔn)的提升，以縮小城鄉(xiāng)之間保障差距。同時(shí)區(qū)域之間的覆蓋標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)逐步統(tǒng)一，減少區(qū)域差異。二是提升弱勢(shì)地區(qū)和弱勢(shì)人群醫(yī)療服務(wù)的可及性。重構(gòu)城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生服務(wù)體系，降低醫(yī)療成本，減輕基本醫(yī)療需求者就診負(fù)擔(dān)。目前，在我國城鎮(zhèn)醫(yī)保服務(wù)模式日漸成熟的情況下，政府應(yīng)將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式與資源向山區(qū)等醫(yī)療服務(wù)亟待需求的地區(qū)推進(jìn)。

　?。ㄗ髡邌挝唬喝A中科技大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院）

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