近年來，隨著生活節(jié)奏的加快和社會(huì)壓力的增加，睡眠障礙的發(fā)生率日益升高。我國(guó)陸林等提供的一項(xiàng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，疫情前后成年人失眠發(fā)病率從25.4%增加到32.2%，高于全球27%的比例。我國(guó)60歲以上的老年人群中，睡眠障礙的發(fā)病率約為35.9%，青少年睡眠障礙發(fā)病率也達(dá)到26%。失眠是最常見的睡眠障礙，是指對(duì)睡眠數(shù)量和質(zhì)量的不滿，引起有臨床意義的痛苦，或?qū)е陆逃⒙殬I(yè)、社交、學(xué)業(yè)、行為或其他重要功能的損害。在所有影響失眠的因素中，焦慮和抑郁等情緒問題是最重要的因素之一，擔(dān)憂的認(rèn)知風(fēng)格、聚焦于情緒和沖突解決的內(nèi)化風(fēng)格以及過度把注意力聚焦于軀體感受可能是患者重要的特征。

焦慮抑郁與失眠的相互作用

失眠和抑郁、焦慮既可以獨(dú)立發(fā)生，也可以相伴存在，在癥狀學(xué)和疾病的層面密不可分。臨床上往往很難判斷失眠與焦慮抑郁（癥狀或障礙）之間的因果關(guān)系。由于失眠等軀體癥狀更容易被關(guān)注而焦慮抑郁更容易被忽視，以及民眾普遍對(duì)精神心理問題存在病恥感，患者往往以失眠的主訴出現(xiàn)在綜合醫(yī)院。綜合醫(yī)院醫(yī)生需要充分了解失眠與焦慮抑郁的相互作用以便于指導(dǎo)診斷治療。失眠與焦慮抑郁的關(guān)系一般包括以下三種情況。

其一，失眠是焦慮抑郁的癥狀。失眠和抑郁的某些癥狀相互重疊，如抑郁表現(xiàn)的動(dòng)力或精力下降、心境惡劣、認(rèn)知活動(dòng)遲緩、社交功能損害及軀體化癥狀等容易與失眠導(dǎo)致的日間功能損害相混淆。部分抑郁癥患者在情緒癥狀緩解后仍殘留失眠。與無焦慮的個(gè)體相比，可能存在焦慮或有焦慮傾向者出現(xiàn)失眠的風(fēng)險(xiǎn)大大增加；而抑郁、焦慮的出現(xiàn)又會(huì)助長(zhǎng)患者對(duì)失眠的錯(cuò)誤認(rèn)知，造成失眠長(zhǎng)期存在。

其二，失眠能引發(fā)焦慮抑郁。失眠不僅表現(xiàn)為生理紊亂，也表現(xiàn)為心理紊亂?；颊咭蜷L(zhǎng)期受失眠折磨容易出現(xiàn)抑郁、焦慮癥狀；持續(xù)性失眠是導(dǎo)致抑郁遷延不愈和復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)20年的隨訪研究結(jié)果提示，很多失眠患者在長(zhǎng)期隨訪中出現(xiàn)了抑郁發(fā)作。伴有持續(xù)失眠的抑郁患者的復(fù)發(fā)率為65%，而無失眠患者的復(fù)發(fā)率僅為13%。失眠可以是焦慮的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

其三，失眠可與焦慮抑郁共病。失眠與抑郁或焦慮共病可以包含單純的失眠與抑郁焦慮的部分癥狀，是單純失眠與抑郁焦慮的臨床癥狀的并集。

失眠與抑郁、焦慮三者之間的關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜，失眠患者往往同時(shí)合并有抑郁和焦慮狀態(tài)。在實(shí)際工作中，臨床醫(yī)生難辨因果，但可以肯定的是，三者共存時(shí)將會(huì)產(chǎn)生額外的不良影響，心身交互嚴(yán)重?fù)p害健康和生活質(zhì)量，因此需要更加積極的干預(yù)。無論是失眠還是抑郁、焦慮，既與生物學(xué)因素有關(guān)，又與患者人格特征、認(rèn)知方式、應(yīng)激事件、社會(huì)支持等心理、社會(huì)因素有關(guān)。

典型病例

患者女，55歲，由于晚上經(jīng)常起夜幫女兒照顧外孫，持續(xù)起夜幾周后出現(xiàn)夜間失眠、半睡半醒、醒后難以入睡，白天感到頭暈乏力、心慌氣促，頭暈嚴(yán)重發(fā)作時(shí)有天旋地轉(zhuǎn)的感覺。發(fā)作幾次后患者十分緊張，認(rèn)為是失眠導(dǎo)致，擔(dān)心晚上睡不著、自己身體會(huì)出問題、頭暈會(huì)越來越重影響生活，害怕自己萬一身體有問題女兒外孫無人照顧，擔(dān)心女兒嫌自己"太嬌氣"還沒帶幾天孩子就說身體不好……強(qiáng)撐著一段時(shí)間后，患者感到越來越焦慮，失眠越來越重，經(jīng)常全身肌肉緊張、肩背部僵硬、手抖、心悸、耳鳴，直到有一天腿軟無力跌倒，被女兒送到醫(yī)院。

入院后檢查發(fā)現(xiàn)患者血壓偏高，此外未發(fā)現(xiàn)患者有器質(zhì)性軀體疾病。量表評(píng)估提示有明顯的失眠障礙伴中重度焦慮。給予抗焦慮治療及鎮(zhèn)靜安眠藥物輔助治療，并進(jìn)行心理治療，鼓勵(lì)患者說出自己的擔(dān)心，告訴她先要照顧好自己的身體才有能力幫到女兒，分析可能因生活環(huán)境和生活內(nèi)容突然變化，以及需要做的事情太多，出現(xiàn)睡眠問題和適應(yīng)問題。醫(yī)生建議女兒另外再找一個(gè)幫手減輕患者的負(fù)擔(dān)，保證患者晚上的睡眠時(shí)間，鼓勵(lì)患者多與女兒溝通自己的焦慮和困難。經(jīng)過一段時(shí)間的治療后，患者失眠和焦慮都有很大程度的好轉(zhuǎn)，也未再出現(xiàn)頭暈的現(xiàn)象，血壓恢復(fù)正常，能正常生活。

如何評(píng)估和應(yīng)對(duì)失眠中的焦慮抑郁

失眠伴抑郁焦慮患者往往會(huì)到綜合醫(yī)院的神經(jīng)科和睡眠科就診，就診的主訴大多是睡眠問題。綜合醫(yī)院醫(yī)師在采集病史時(shí)，需要同時(shí)對(duì)失眠、抑郁、焦慮進(jìn)行病史采集，量表及客觀評(píng)估有助于更全面、準(zhǔn)確地了解患者的病情。需要注意三者軀體化癥狀有相似之處，均為非特異性癥狀，而主觀感受和核心癥狀有所區(qū)別。

量表評(píng)估是癥狀量化和疾病嚴(yán)重程度評(píng)估的有效途徑。治療過程中需持續(xù)動(dòng)態(tài)評(píng)估，病情波動(dòng)、換藥和停藥時(shí)，需對(duì)患者的睡眠情況和情緒狀況進(jìn)行全面評(píng)估。可采用睡眠日記、匹茲堡睡眠指數(shù)（PSQI）、阿森斯失眠量表（AIS）、失眠嚴(yán)重程度指數(shù)量表（ISI）等對(duì)失眠進(jìn)行評(píng)估；可采用九條目患者健康問卷（PHQ-9）、Zung抑郁自評(píng)量表（SDS）、Beck抑郁自評(píng)量表（BDI）、漢密爾頓抑郁評(píng)定量表（HDRS）等對(duì)抑郁進(jìn)行評(píng)估；可采用廣泛性焦慮問卷（GAD-7）、Zung焦慮自評(píng)量表（SAS）、漢密爾頓焦慮評(píng)定量表（HAMA）等對(duì)焦慮進(jìn)行評(píng)估。

治療方面需盡早控制失眠和抑郁、焦慮癥狀，提高治療依從性，改善生活質(zhì)量，維持良好的社會(huì)功能。建議首先選用非藥物治療，如睡眠衛(wèi)生教育、認(rèn)知行為治療，失眠較嚴(yán)重時(shí)可輔助使用鎮(zhèn)靜催眠類藥物或具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥。

鎮(zhèn)靜催眠藥主要包括傳統(tǒng)的苯二氮?類藥物、新型非苯二氮?類藥物、褪黑素受體激動(dòng)劑等鎮(zhèn)靜催眠藥。伴有抑郁和焦慮的需要選用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）、選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）、去甲腎上腺素及特異性5-羥色胺能抗抑郁劑（NaSSA）、三環(huán)類抗抑郁劑（TCAs）等。部分抗抑郁藥有鎮(zhèn)靜作用，如米氮平、曲唑酮和部分三環(huán)類抗抑郁劑有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用。某些合劑/中藥如氟哌噻噸美利曲辛、烏靈膠囊、疏肝解郁膠囊同時(shí)有鎮(zhèn)靜和輕度抗焦慮抑郁的作用。當(dāng)失眠癥狀緩解，應(yīng)逐步減量至停用鎮(zhèn)靜催眠藥物。有抑郁和焦慮障礙的患者需要足量、足療程的抗抑郁藥物治療。上述治療無效者應(yīng)考慮物理治療或啟動(dòng)聯(lián)合療法。

來源：中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào)

圖源：圖蟲創(chuàng)意

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