托幼機構(gòu)工作人員健康檢查表 P■ 姓名 — 性別 年齡 ［婚否1 單位 1 LJU /亠 岡位 2.結(jié)核3. 1.肝炎（甲肝、戊肝等消化道傳染?。?編號 皮膚病 既往史 4 ?性傳播性疾病 5. 精神病 6.其他 身份證號 血壓 皮膚 民族 受檢者確認(rèn)簽字: 肝脾 心肺 五官 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (ALT) 淋球菌 外陰陰道假絲酵母菌 （念珠菌） （念珠菌） 梅毒螺旋體 其他 其他 胸片檢查 檢查單位： （檢查單位蓋章） .胸片檢查只限于上崗前及上崗后岀現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疑似癥狀者。填表說明: 托幼機構(gòu)工作人員健康檢查表為工作人員上崗前和定期健康檢 查使用。 1.基本情況位：填寫所在任職單位的全稱; 崗位：按所在實際崗位填寫，如園（所）長、教師、保育員、炊 事人員、保健人員等； 身份證號：如實填寫受檢者身份證號； 照片：受檢者本人近期照片貼于右上角。 2.既往史：在對應(yīng)的疾病上劃“廠；“其他”欄中填寫未注明的疾 ?。患韧方?jīng)受檢者確認(rèn)后簽字。皮膚：未見異常填寫（-）,異常填寫陽性體征；五 官：未見異常填寫（-）,異常填寫陽性體征； 心肺：聽診未見異常填寫（?），異常填寫陽性體征； 肝脾：填寫肝脾觸診情況，未觸及填寫（-）,觸及肋下肝脾，按厘 米填寫； 其他：填寫表格上未列入的其他陽性體征。淋球菌、外陰陰道假絲酵母菌：按照陰道分泌物實際檢測 結(jié)果填寫“（-）”或“（+） ” ；將所有輔助檢查報告及復(fù)查報告單貼附于托幼機構(gòu)工作人員健康檢查表背面。 5.檢查結(jié)果：注明檢查中發(fā)現(xiàn)的疾病或陽性體征，如未見異常填 寫（?）。 6.醫(yī)生意見：根據(jù)檢查結(jié)果，符合上崗條件者，填寫“體檢合格” 及日期；發(fā)現(xiàn)不符合上崗條件者填寫“體檢不合格”，并及時離崗診斷治 療。 7.醫(yī)生簽名：由主檢醫(yī)生簽字，并填寫日期。8.檢查單位: 加蓋檢查單位體檢專用章O

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