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DRG入組：手術操作填寫全方位解法

來源：泰然健康網時間：2024年12月26日 18:00

在DRG應用中，主要手術操作與主要診斷具有同等重要的地位，是直接用于DRG分組的核心信息，是區(qū)分A-DRG的重要依據。因此，主要手術操作的選擇和編碼對DRG分組的準確性至關重要。

一、主要手術操作的選擇對DRG分組的影響

主要手術操作的選擇是如何影響到DRG分組呢？我們從CHS-DRG細分組的整體分組流程就可窺見一二，DRG分組遵循逐層細化、大類概括的原則。當一個患者的結算清單或病案進入分組流程中，首先判斷其是否是特殊分組也就是先期分組（Pre-MDC），這類將直接進入細分組，隨后參照各MDC的主診表將非特殊分組病例按其主要診斷歸入各主要診斷大類（MDC)；然后依據病例的主要手術及操作和主要診斷，按照外科手術操作ADRG、非手術操作ADRG、內科診斷ADRG順序，將病例分入各ADRG；最后將病例的全部其他診斷與MCC、CC表比對，比對成功的其他診斷，查找其對應的MCC/CC排除表，如下圖：

△DRG分組思路

因此在DRG分組中不同的治療方式會分到不同的DRG組中，即使診斷相同，治療方式不同也會被分到不同的DRG分組中，即外科手術組、非手術室操作組，內科組。按照相關治療方式進行分組時，主要手術和操作的選擇直接影響到DRG分組結果，其選擇就顯得十分重要。

二、手術及操作的定義

廣義的手術包括：

1、外科手術（通常在手術室完成的），采用麻醉方式和利用手術刀的外科操作進行分類

2、內科非手術性診斷和治療性操作，通常昰指對內科診斷性、治療性操作的分類，如各種內窺鏡的檢查和治療

3、實驗室檢查及少量對標本診斷性操作，如各類穿刺

4、按操作的目的，操作分為兩類（1）診斷性操作：以明確疾病診斷為目的的檢查操作（2）治療性操作：以治療疾病為目的的治療性操作（非手術性）

主要手術和操作的定義：

一般是指患者本次住院期間，針對臨床醫(yī)師為患者作出的主要診斷的病癥，所施行的手術或操作。填寫手術及操作時應包括診斷性操作和治療性操作。

三、精煉主要/其他手術操作規(guī)范填寫原則

1、主要手術和操作是指患者本次住院期間，針對臨床醫(yī)師為患者作出主要診斷的病癥所施行的手術或操作。一般是風險最大、難度最高、花費最多的手術和操作

2、填寫手術和操作時，優(yōu)先填寫主要手術或操作

3、填寫一般手術和操作時，如果既有手術又有操作，按手術優(yōu)先原則

4、針對僅有操作時的情況，首先填寫與主要診斷相對應的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作），后依時間順序逐行填寫其他操作

5、其他手術操作一定要填寫完整，除主要手術操作以外的滿足填報范圍的手術操作

為幫助大家更好地理解，接下來，我們以實際的案例輔助我們深入了解以上這些填報要求：

案例一

病歷簡述：患者因基底節(jié)出血進入腦外科，先后進行了顱內穿刺引流和腦內血腫清除術，轉入ICU后行顱內壓監(jiān)測、24小時心電監(jiān)護，后病情平穩(wěn)，復查腦部CT，病情好轉出院

●填寫結果：主要診斷：基底節(jié)出血(I61. 004 )

其他診斷：多臟器功能衰竭(R68. 800x001)

主要手術操作：腦內血腫清除術(01. 3900x009)

其他手術操作：顱內穿刺引流(01. 0901)

●分析：

1、從整個醫(yī)療過程來看，基底節(jié)出血作為患者來院的理由，從花費醫(yī)療精力、健康危害、住院時間三者來衡量均是第一位，因此，主要診斷為基底節(jié)出血。

2、根據《醫(yī)保結算清單填寫規(guī)范（試行）》主要手術操作選擇原則：消耗醫(yī)療資源最多、風險難度最高、與主要診斷相關，腦內血腫清除術為主要手術。

3、腦部CT屬于常規(guī)影像學檢查，無需編碼。

4、根據《醫(yī)保結算清單填寫規(guī)范（試行）》中手術和操作填報范圍的要求：顱內壓監(jiān)測、24小時心電監(jiān)護無需編碼。

注：案例來源余曉林《DRGs 環(huán)境下某院高倍率病案分析》

四、手術操作中無需填報、編碼的特殊情況

在日常工作中，我們也發(fā)現部分病案中心電圖檢查、腦部CT等等無需在醫(yī)保結算清單中填報、編碼，這是因為在實際填寫中，醫(yī)保結算清單要求有部分手術操作因特殊情況無需填報，根據去年5月，國家醫(yī)保局發(fā)布的《醫(yī)療保障結算清單填寫規(guī)范（試行）》原則如下：

（一）、在一次住院期間，大多數患者都需執(zhí)行的常規(guī)操作。

（二）、對于某些操作的醫(yī)療資源消耗可以通過診斷或其它相關操作反映出來，也就是說對于某個特定的診斷或操作它是診療規(guī)范標準中的必然之選。如：對于Colles氏骨折必然會使用X-線和石膏固定；膿毒血癥診斷必然會靜脈輸抗生素。

在《醫(yī)療保障結算清單填寫規(guī)范（試行）》中要求以下情況無需填報和編碼：

（1）石膏的固定、置換、去除

（2）經留置導管的膀胱灌注、膀胱造口沖洗

（3）插管

a）除心導管、外科插管、新生兒插管以外的動脈或靜脈插管，如：PICC、CVC、S-W插管

b）除恥骨上造瘺的插管的泌尿系統(tǒng)插管

（4）Doppler 檢查

（5）一般其它藥物治療，無需編碼（①對于日間病例該藥物是主要治療，②化療、新生兒特殊的藥物干預，除外）

（6）ECG，Holter檢查

（7）伴心臟手術時，經皮或經靜脈置入的臨時電極（術中使用臨時心臟起搏器），包括對其進行調整，重新定位，去除電極等操作

（8）肌電圖、尿道括約肌肌電圖、眼肌電圖

（9）影像：一般X線平片檢查、核磁、CT、B超檢查（經食道超聲心動TOE除外）

（10）監(jiān)測：包括心臟、血管壓力監(jiān)測＜24小時（如：24小時血壓監(jiān)測、中心靜脈壓監(jiān)測、肺動脈壓監(jiān)測、肺動脈嵌入壓監(jiān)測）

（11）鼻-胃管插管的減壓和鼻飼（新生兒除外）

（12）操作中的某些組成部分

（13）應激試驗，如：鉈應激試驗伴經食管心室起搏、鉈應激試驗不伴經食管心室起搏

（14）骨牽引、皮牽引

另外，盡管處于以上情況但是在下列特殊情況仍需要編碼：ICD-9中有正式名稱的全部手術要求編碼填報；如果需要全身麻醉而進行的操作需要編碼填報；日間醫(yī)療的患者需要編碼填報；以上情況如果是主要住院原因需要編碼填報。

結語

DRG醫(yī)保支付的依據是醫(yī)保結算清單，醫(yī)保結算清單中主要手術操作的填寫會直接影響DRG分組質量和實施效果。通過上述的學習，相信大家都掌握了手術操作填寫過程中很多需要注意的填寫原則，但是DRG提取的數據并不是直接提取疾病或手術操作的名稱，而是疾病或手術操作的ICD編碼，也就是說我們在保證手術操作名稱填寫正確的前提下，還需要注意編寫的ICD編碼是否正確。手術操作編碼又有何需要重點關注的內容？怎樣才能做到正確填寫？關注金小豆，下期帶您一起學習手術操作的編碼要點。

小編有話說：文章僅代表個人觀點，若有分析不到位的地方，望大家及時批評指正，十分感謝！

參考資料：

1. 《醫(yī)療保障結算清單填寫規(guī)范（試行）》

2. 劉正霞《DRGs下病案首頁正確填寫》

3.余曉林《DRGs 環(huán)境下某院高倍率病案分析》

以上就是本期文章的全部內容啦，我們會繼續(xù)更新最新所有關于DRG的知識，喜歡的話趕緊關注金豆數據吧！

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