原創(chuàng) 健康報 健康報 收錄于合集 #聚焦醫(yī)保改革 60個

擰緊藥品和醫(yī)用耗材管理的“閥門”，提高醫(yī)療服務(wù)效率，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，是公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的必然要求，在醫(yī)保支付方式改革的背景下，更是醫(yī)院的生存之道。

本期醫(yī)保月度話題，我們邀請相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜夜餐P(guān)注藥品耗材管理。

管好醫(yī)用耗材 給醫(yī)院成本“降溫”

降低藥占比 在改革中贏得主動

藥品耗材治理要“刀刃向內(nèi)”

管好醫(yī)用耗材 給醫(yī)院成本“降溫”

【嘉賓】

南通大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備處

陳麗 劉婷

醫(yī)用耗材是醫(yī)療成本管控的重中之重。按照國家醫(yī)保局發(fā)布的《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》要求，到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG（疾病診斷相關(guān)分組）/DIP（按病種分值付費）支付方式改革工作；到2025年底，相關(guān)支付方式改革覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)。隨著醫(yī)保支付方式改革的推進，醫(yī)用耗材管理水平將直接影響醫(yī)院的運營效率和長期發(fā)展。

管理存在諸多短板

從目前的醫(yī)療成本結(jié)構(gòu)來看，可計價類高值醫(yī)用耗材是當(dāng)前醫(yī)院的主要醫(yī)療成本項目，也是影響病種（組）費用的主要因素。有調(diào)查表明，全國西醫(yī)三級醫(yī)院2020年耗占比為20.65%，較2019年上升2.89個百分點。這不符合公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)優(yōu)化的改革方向，反映出醫(yī)院耗材管理仍存在薄弱環(huán)節(jié)，相關(guān)機制需盡快完善。

信息化平臺不完善是造成醫(yī)用耗材管理效率低下的原因之一。醫(yī)用耗材管理的信息化系統(tǒng)涉及耗材準(zhǔn)入、庫房管理、物流配送等多個環(huán)節(jié)。隨著管理要求的提高，醫(yī)院逐步引入信息系統(tǒng)，如庫房管理系統(tǒng)、物資信息管理系統(tǒng)、試劑管理系統(tǒng)等。這些系統(tǒng)普遍存在一些問題，如功能不全、缺少醫(yī)用耗材監(jiān)管分析；系統(tǒng)間相互獨立、未能完全做到互聯(lián)互通等。

此外，醫(yī)院在耗材準(zhǔn)入監(jiān)督管理方面仍存在短板。如，在耗材準(zhǔn)入的論證環(huán)節(jié)，由于專業(yè)性較強，行政管理部門往往難以掌握醫(yī)用耗材的真實使用情況，對新引進耗材的必要性、緊急特殊手術(shù)申請使用醫(yī)用耗材的急需性以及是否存在可替代產(chǎn)品等較難準(zhǔn)確把握，導(dǎo)致醫(yī)用耗材過量使用或超范圍使用的情況時有發(fā)生。有些醫(yī)院醫(yī)療器械管理部門與醫(yī)用耗材管理委員會之間的權(quán)責(zé)不明晰，造成耗材監(jiān)管盲區(qū)。

此外，由于醫(yī)用耗材管理崗位存在廉政風(fēng)險，管理人員更換頻繁，也給耗材管理帶來了一定影響。醫(yī)用耗材管理是專業(yè)性強、瑣碎性事務(wù)多的崗位，管理人員要對國家法律法規(guī)、行業(yè)政策、專業(yè)知識、歷史情況等較為熟悉。頻繁更換管理人員容易出現(xiàn)信息斷層、管理者相關(guān)專業(yè)知識不足等問題。

進行立體式監(jiān)管

在DRG/DIP支付方式下，醫(yī)用耗材管理是當(dāng)前醫(yī)院管理中必須認(rèn)真思考的一個重要環(huán)節(jié)。醫(yī)院管理者要轉(zhuǎn)變觀念，在正確理解DRG/DIP支付方式內(nèi)涵的基礎(chǔ)上，對現(xiàn)有資源進行優(yōu)化配置，對關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行重點管控，這樣才能在實施支付方式改革中實現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

在管理中，要意識到耗材管理部門的重要性，不能把耗材管理部門僅僅作為后勤物資保障部門，而要賦予其足夠的“話語權(quán)”。在成本控制方面，醫(yī)院應(yīng)安排專人定期查看各省市耗材掛網(wǎng)價格，定期與本院供應(yīng)商進行談判，最大程度降低醫(yī)院的采購價格。在臨床科室層面，醫(yī)院要加強科室耗材使用流程管理，確保沒有超范圍使用，使用記錄詳細(xì)完整。醫(yī)用耗材管理委員會也要履行職責(zé)，定期開展監(jiān)督、評價等工作。

在醫(yī)保DRG/DIP支付方式下，醫(yī)院在提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時，為提升管理效率，保持良好的運營狀態(tài)，必須建立起與其發(fā)展相匹配的科學(xué)管理體系。醫(yī)院要建立完善的耗材管理制度，包括準(zhǔn)入和遴選、采購、使用、不良事件處置、耗材評價和內(nèi)部控制等制度，并配套相應(yīng)的細(xì)則，進行全面的規(guī)范化管理。

醫(yī)院要建立財務(wù)、醫(yī)學(xué)裝備、臨床、醫(yī)務(wù)、醫(yī)保、審計監(jiān)察等部門的信息共享平臺，確保管理人員能夠及時掌握醫(yī)用耗材消耗、庫存、采購價格變動、收費價格變化、臨床使用情況等信息，及時完成數(shù)據(jù)庫的維護更新，確保信息的準(zhǔn)確性。

醫(yī)用耗材管理對專業(yè)性、技術(shù)性要求較高，醫(yī)院要建立一個由臨床專家、醫(yī)療器械專家、醫(yī)務(wù)部/門診部專家、價格政策專家以及紀(jì)檢監(jiān)察人員組成的專家組，對醫(yī)用耗材的準(zhǔn)入及使用進行監(jiān)督、指導(dǎo)、評價，形成全方位立體式監(jiān)管，確保耗材的合理使用，降低耗材的管控風(fēng)險。

由于DRG/DIP付費的復(fù)雜性，涉及多部門間的協(xié)作，這些工作都需要專業(yè)、有經(jīng)驗的人員來完成，耗材管理崗位更是需要熟悉業(yè)務(wù)的專業(yè)人才，以確保高效率的成本管控、風(fēng)險控制和科學(xué)管理。為此，醫(yī)院需要對相關(guān)人員進行定期培訓(xùn)和繼續(xù)教育，形成專業(yè)的人才隊伍。

降低藥占比 在改革中贏得主動

【嘉賓】

湖北省鐘祥市人民醫(yī)院

何寶時 肖冉

十年前，在藥品加成的大背景下，湖北省鐘祥市人民醫(yī)院和其他醫(yī)院一樣，陷入“以藥養(yǎng)醫(yī)”怪圈。當(dāng)時，醫(yī)院藥占比為35%，有的科室甚至超過40%，醫(yī)保基金幾乎一半用于支付藥品費用。為改變這種不可持續(xù)的發(fā)展模式，鐘祥市人民醫(yī)院全面啟動藥品管理改革。在全體職工的不懈努力下，醫(yī)院藥品使用趨于合理，藥占比不斷下降，為醫(yī)院啟動DIP（按病種分值付費）改革奠定基礎(chǔ)。

擠水分 一科一策

醫(yī)院組織藥事管理委員會集體商議，按照“一科一策”的原則，為每個臨床科室制定藥占比管控指標(biāo)及抗菌藥物使用強度指標(biāo)。

由于指標(biāo)遠(yuǎn)低于往年，個別臨床科室意見非常大。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子堅定改革決心，由院長主抓改革，邀請鐘祥市醫(yī)保部門全程參與，下沉至臨床一線，對藥品使用的各個環(huán)節(jié)進行逐一審核，查找超標(biāo)準(zhǔn)、超療程、超適應(yīng)證用藥等問題，擠出用藥“水分”。醫(yī)院聚焦抗菌藥物、輔助類高價藥品展開治理，通過采購基本藥物進行替代。

前期大量的準(zhǔn)備工作為此次藥品改革提供了科學(xué)依據(jù)和有力支撐，也為接下來的一系列改革舉措做好鋪墊。

嚴(yán)管理 規(guī)范用藥

改革取得初步成效之后，醫(yī)院又密集推出三項舉措。

一是降低藥品支出，節(jié)約醫(yī)保資金。醫(yī)院常態(tài)化、制度化落實藥品集中帶量采購，按照國家公布的帶量采購品種目錄第一時間上報采購數(shù)量，用具有生物等效性的仿制藥替代高價原研藥；嚴(yán)格落實“能用國產(chǎn)藥就不用進口藥，能用低價基藥就不用高價輔助藥”的原則，除臨床確需的個別品種外，將其他療效不確切的輔助類、營養(yǎng)類“萬能藥”全部下架，不再使用。

二是規(guī)范抗菌藥物使用。醫(yī)院加強抗菌藥物應(yīng)用培訓(xùn)，組織全院醫(yī)生學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》；根據(jù)不同手術(shù)及手術(shù)切口類型合理選擇抗菌藥物，嚴(yán)格管控Ⅰ類切口預(yù)防性使用抗菌藥物；作用相同或相近的抗菌藥物只能選用1種，聯(lián)合用藥須經(jīng)科主任同意并在病程記錄中說明原因。藥學(xué)部每月開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項點評，對不合理使用抗菌藥物的科室和個人通報處罰，并按規(guī)定給予醫(yī)生不良執(zhí)業(yè)記分。

三是規(guī)范給藥路徑。落實“能口服不肌注，能肌注不輸液”的用藥原則，制定醫(yī)院無需靜脈輸液治療的病種目錄，規(guī)范住院患者靜脈輸液管理，促進合理用藥。嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》，利用信息技術(shù)手段對藥品使用加以限制，門診處方一般不超過7日用量，急診處方一般不超過3日用量，對慢性病、老年病或其他特殊情況的患者，處方可適當(dāng)延長；對超出上限的處方，醫(yī)院信息系統(tǒng)自動進行彈窗提示。所有住院患者的口服藥品實行單劑量分包發(fā)放，靜脈輸液實行集中配制，減少藥品浪費，減輕患者費用負(fù)擔(dān)。

巧心思 激發(fā)動力

為了讓臨床激勵導(dǎo)向與醫(yī)院改革方向一致，讓改革穩(wěn)步推進，醫(yī)院在大刀闊斧進行藥品管理制度改革的同時調(diào)整了院內(nèi)績效考核辦法，完善薪酬體系，讓醫(yī)護人員獲得感更強。

一方面，醫(yī)院將DIP管理手段融入績效考核細(xì)則，將藥占比、耗占比、例均費用、平均住院日等指標(biāo)納入考核，突出醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值，讓醫(yī)生回歸治病本位。另一方面，醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保報銷政策，密切監(jiān)測藥品使用情況，對超適應(yīng)證用藥的，醫(yī)院信息系統(tǒng)進行彈窗提示；重點關(guān)注輔助類、營養(yǎng)類高價藥品使用情況，對使用量長期較大、使用量異常增長、超劑量使用的高價藥，醫(yī)院每月采取排名通報、限范圍使用或暫停使用等措施，引導(dǎo)醫(yī)生進一步規(guī)范診療行為，提高服務(wù)效率。

隨著改革不斷深入推進，鐘祥市人民醫(yī)院實現(xiàn)了藥占比逐年遞減的目標(biāo)，醫(yī)?；鹗褂每冃э@著提升。2022年，醫(yī)院在業(yè)務(wù)量與上年度基本持平的情況下，藥占比降至13.25%，全年實際消耗醫(yī)保基金同比減少16.6%；醫(yī)療服務(wù)效率提升，時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)明顯下降；住院、門診次均費用分別同比減少6.75%、28.91%，切實讓老百姓享受到改革帶來的紅利。醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)進一步優(yōu)化，藥品收入同比減少8%，服務(wù)性收入占比上升至46%，醫(yī)務(wù)人員勞動價值得到凸顯。

專家點評

藥品耗材治理要“刀刃向內(nèi)”

【嘉賓】

國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所

醫(yī)療政策部主任

董四平

醫(yī)?；鸸芾?、醫(yī)保制度改革，與醫(yī)院藥品耗材的管理是密切相關(guān)的。今年5月，國家醫(yī)保局編制發(fā)布了《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫框架體系（1.0版）》，進一步健全和完善了醫(yī)保審核機制，防止藥品、醫(yī)用耗材不合理使用，有利于保障醫(yī)?；鸢踩龠M臨床規(guī)范施治，維護患者公平用藥的權(quán)益。

醫(yī)保改革持續(xù)深化，其路徑一般有兩條：一是自上而下的政策推動與落實，二是自下而上的實踐探索與總結(jié)。僅僅幾年以前，藥品和醫(yī)用耗材價格加成還是醫(yī)院重要的收入來源。隨著各地深化公立醫(yī)院綜合改革，2017年，所有公立醫(yī)院取消藥品加成，2019年取消醫(yī)用耗材加成，藥品耗材由收入轉(zhuǎn)為成本。醫(yī)院能否通過自身的管理改革實現(xiàn)新的平衡，既是影響醫(yī)院生存發(fā)展的大事，也關(guān)乎公立醫(yī)院改革成敗。在這個自下而上探索實踐的過程中，不少醫(yī)院取得了難能可貴的成效，其中很多做法和經(jīng)驗值得進一步挖掘和推廣。

筆者在各地調(diào)研發(fā)現(xiàn)，公立醫(yī)院在藥品和醫(yī)用耗材治理上取得成效，主要有以下三方面的經(jīng)驗。

首先是堅決踐行價值醫(yī)療的改革理念。價值醫(yī)療即最高性價比的醫(yī)療，其核心就是以相同的或者更低的成本提升醫(yī)療效果。價值醫(yī)療的概念描述了醫(yī)療質(zhì)量和成本的關(guān)系，即醫(yī)療價值等于醫(yī)療質(zhì)量除以醫(yī)療成本。

把改革的時鐘撥回到十年前，在藥品、醫(yī)用耗材價格加成的大背景下，陷入“以藥補醫(yī)”“以耗補醫(yī)”怪圈的醫(yī)院比比皆是，醫(yī)保基金不堪重負(fù)，也嚴(yán)重擠壓了價值醫(yī)療的發(fā)展空間。只有充分認(rèn)識到實施價值醫(yī)療的重要性，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，采取一系列綜合措施，千方百計降低藥品耗材成本，“騰籠換鳥”提升體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值的收入占比，才能實現(xiàn)公立醫(yī)院的良性發(fā)展，把醫(yī)保資金用到“正地方”。

其次是用好醫(yī)?！案軛U”，激發(fā)內(nèi)生動力。改革的本質(zhì)是利益的調(diào)整，醫(yī)院黨政領(lǐng)導(dǎo)班子要深刻理解醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的內(nèi)在邏輯，堅決砍斷藥品、耗材背后的灰色利益鏈，把“灰色”收入轉(zhuǎn)換為“陽光”收入，巧用“一把尺”考核，激發(fā)全院員工特別是醫(yī)務(wù)人員的內(nèi)生動力。一方面，為保障改革穩(wěn)步推進，應(yīng)適時調(diào)整考核辦法，完善薪酬績效體系，將DRG/DIP支付方式的關(guān)鍵指標(biāo)（藥占比、耗占比、例均費用、平均住院日等）作為院內(nèi)績效分配的關(guān)鍵指標(biāo)，在重視服務(wù)效率的同時，更好體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值；另一方面，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保報銷政策，引導(dǎo)醫(yī)生進一步規(guī)范診療行為，提高服務(wù)效率。

最后是“刀刃向內(nèi)”，把改革措施做實做細(xì)。

在藥品治理方面，醫(yī)院必須“一把手”領(lǐng)導(dǎo)牽頭，全院“一條心”謀劃；圍繞核心指標(biāo)，為各個科室制定個性化的管理目標(biāo)，查找不合理用藥、超標(biāo)準(zhǔn)、超療程、超適應(yīng)證用藥問題，擠出用藥“水分”。醫(yī)院層面可聚焦抗菌藥物、輔助類高價藥品，采購基藥替代進口藥、輔助藥，下架沒有確切療效的輔助類、營養(yǎng)類高價藥品；規(guī)范抗菌藥物應(yīng)用，規(guī)范給藥路徑，促進合理用藥。

在耗材治理方面，醫(yī)院既要把好“總開關(guān)”，緊盯耗材準(zhǔn)入源頭，在不影響質(zhì)量與安全的前提下，首選性價比高的醫(yī)用耗材；又要掌好“方向盤”，平衡好醫(yī)保和學(xué)科發(fā)展間的關(guān)系，在確保醫(yī)?；稹昂娩撚迷诘度猩稀钡耐瑫r助力?？瓢l(fā)展。醫(yī)院還要打好“組合拳”，實時優(yōu)化耗材管理方案，將不收費的耗材支出占比更多與護士長績效掛鉤，將耗材收入占比更多與科主任績效掛鉤，從而壓實護士長“管家婆”責(zé)任和科主任“當(dāng)家人”擔(dān)子，進一步強化全院的成本管控意識。

原標(biāo)題：《擰緊藥品和醫(yī)用耗材管理的“閥門”》

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