首頁資訊關(guān)于結(jié)腸?直腸和肛門的外科解剖

關(guān)于結(jié)腸?直腸和肛門的外科解剖

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月22日 23:04

Santhat Nivatvongs, Philip H. Gordon, and David E. Beck著

黃賁、施赟杰譯

王顥審

摘要:本章將介紹結(jié)腸?直腸的外科解剖,包括結(jié)腸的大體形態(tài)?位置毗鄰關(guān)系?腹膜覆蓋和回盲瓣;直腸與腹膜的關(guān)系?筋膜附著?固有筋膜?Waldeyer 筋膜?Denonvillier 筋膜和直腸側(cè)韌帶;肛門直腸區(qū)域的組織學(xué)和肌肉結(jié)構(gòu);以及肛門直腸周圍間隙?動脈血供?靜脈回流?淋巴引流和神經(jīng)分布?

關(guān)鍵詞:外科解剖,結(jié)腸,直腸,組織學(xué),肌肉,肛門直腸區(qū)域,肛門直腸周圍間隙,動脈血供,靜脈回流,淋巴引流和神經(jīng)支配?

直腸環(huán)狀平滑肌向下延伸并增厚環(huán)繞于直腸末端，這一肌肉結(jié)構(gòu)稱為肛管內(nèi)括約肌。肛管內(nèi)括約肌的下緣略高于肛管外括約肌的下緣，位于齒狀線下方 1.0～1.5cm（圖 1-6）。

▲ 圖 1-6 肛管

聯(lián)合縱肌

肛管直腸環(huán)水平，部分肛提肌纖維和恥骨直腸肌纖維與直腸縱肌融合。此外還包括盆筋膜共同構(gòu)成聯(lián)合縱肌 [11]。聯(lián)合縱肌形成后于內(nèi)外括約肌間下行 [46]（圖 1-6）。部分縱行肌纖維橫向穿過外括約肌下部至肛周皮膚，形成肛門皺皮肌 [47]。Fine 和 Lawes[48] 描述位于內(nèi)括約肌內(nèi)表面的縱行肌纖維，稱其為肛門黏膜下肌層，亦可能來源于聯(lián)合縱肌。部分肌纖維橫穿內(nèi)括約肌并插入至肛瓣深面，稱為黏膜懸韌帶 [37]。另有部分肌纖維橫穿外括約肌，形成坐骨肛管間隙橫隔（圖 1-6）。一項關(guān)于聯(lián)合縱肌的解剖和功能研究中，Lunnis 和 Phillips[49] 認(rèn)為聯(lián)合縱肌功能包括：有助于維持肛門的形態(tài)；形成內(nèi)、外括約肌復(fù)合體；輔助排便時肛門外翻；支撐肛墊；并且也是肛周感染擴散的決定性因素。

肛管外括約肌

最初認(rèn)為這種圍繞肛管的橢圓柱形骨骼肌由3 個不同的部分組成，即皮下部、淺部和深部 [36]。Goligher[50] 認(rèn)為這一觀點是有誤的，他認(rèn)為肛管外括約向上延續(xù)為恥骨直腸肌和肛提肌。其下緣位于內(nèi)括約肌下緣外下方。內(nèi)外括約肌下緣之間可觸及凹陷即為括約肌間溝。外括約肌最下段（皮下部）有部分聯(lián)合縱肌纖維穿過，部分肌纖維附著在肛緣皮膚上。外括約肌淺部通過向后方延續(xù)的肌纖維以及結(jié)締組織附著于尾骨，形成肛尾韌帶。外括約肌深部缺乏后側(cè)的附著，向上與恥骨直腸肌相延續(xù)。外括約肌纖維向前穿入會陰體中，部分肌纖維與會陰橫肌相融合延續(xù)。女性外括約肌前部存在自然缺損（個體間會有差異）[51-56]，因此經(jīng)肛腔內(nèi)超聲難以觀察到這一結(jié)構(gòu)，并且解釋了對產(chǎn)傷導(dǎo)致外括約肌損傷過度解讀的原因。外括約肌由直腸下神經(jīng)和骶 4 神經(jīng)的會陰分支支配。Levi 等 [52] 從胚胎學(xué)角度闡明外括約肌可以分為兩部分，一部分為淺部，一部分為與恥骨直腸肌無關(guān)聯(lián)的深部。

Sha?k[46] 認(rèn)為肛管外括約肌由 3 塊獨立的U 形括約肌襻構(gòu)成，三襻之間相互協(xié)同發(fā)揮功能（圖1-8）。這一理論尚未得到廣泛認(rèn)可。事實上，近來 Ayoub 等 [56] 發(fā)現(xiàn)外括約肌是一整塊肌肉，并沒有分層，外括約肌的所有肌纖維都是通過肛尾韌帶附著于尾骨來保持其形態(tài)與功能。臨床實踐更加偏向于 Ayoub 的觀點，我們也并未證實 Sha?k 的“三襻”理論的正確性 [46]。實際上，經(jīng)后路行括約肌修補術(shù)治療肛門失禁時，可見外括約肌、恥骨直腸肌和肛提肌為連續(xù)的漏斗樣骨骼肌。當(dāng)前的觀點更加接受外括約肌為整塊環(huán)狀肌肉，一項經(jīng)肛超聲內(nèi)鏡檢查的研究也支持這一觀點 [53]。

▲ 圖 1-8 Sha?k環(huán)

會陰體

會陰體的解剖學(xué)定義為肛管外部括約肌，球囊海綿狀肌和會陰淺、深橫肌于會陰中央部的匯合（圖 1-9）。會陰體為各肌肌腱的匯合，能夠支撐會陰部，并將陰道與肛門隔開。遭受肛管外括約肌損傷的患者，在重建括約肌的同時，也應(yīng)該重建會陰體。

▲ 圖 1-9 會陰

A.男性會陰：B.女性會陰

盆底肌肉

肛提肌寬大而菲薄，占據(jù)了盆底的大部分，由 S4 神經(jīng)支配（圖 1-10）。傳統(tǒng)上認(rèn)為肛提肌由 3 塊肌肉組成，分別是髂骨尾骨肌、恥骨尾骨肌和恥骨直腸肌 [3]。Oh、Kark[54] 和 Sha?k[55] 認(rèn)為盆底肌僅由髂骨尾骨肌和恥骨尾骨肌構(gòu)成，而恥骨直腸肌是外括約肌深部的一部分，因為兩者之間相互融合并且均是由陰部神經(jīng)支配 [56]。然而，Percy 等 [57] 通過一項電生理研究發(fā)現(xiàn)，對20 位患者骨盆上方的骶神經(jīng)進(jìn)行電刺激，其中19 位患者身體同側(cè)恥骨直腸肌發(fā)生肌電圖改變，但肛管外括約肌卻無改變。尸檢研究的結(jié)果提示會陰神經(jīng)支配恥骨直腸肌，但是活體研究并非如此。Levi 等 [52] 認(rèn)為，恥骨直腸肌必須視為肛提肌的一部分，因為它在胚胎發(fā)育過程中從未與肛管外括約肌相連。

在一項神經(jīng)解剖學(xué)研究中，Matzel 等 [58] 通過尸體解剖，追蹤骶神經(jīng)通過骶骨孔進(jìn)入骨盆，直至發(fā)出分支至各支配組織。他們發(fā)現(xiàn)肛提肌的神經(jīng)支配與外括約肌的神經(jīng)支配不一樣。肛提肌的神經(jīng)支配由來源于骶神經(jīng)近端至骶神經(jīng)叢的分支，并分布于肌肉內(nèi)表面；肛管外括約肌的神經(jīng)支配來源于分布在肛提肌外表面的陰部神經(jīng)分支。為了闡明相關(guān)組織學(xué)功能，通過刺激陰部神經(jīng)和骶神經(jīng)來觀察相關(guān)支配肌肉的反應(yīng)。刺激陰部神經(jīng)會增加肛管壓力；刺激S3 神經(jīng)會稍微增加肛管壓力，并且肛管直腸角明顯減小。當(dāng)雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯后，刺激 S3 神經(jīng)，肛管正常壓力并沒有明顯改變，肛直角仍然明顯減小。作者從神經(jīng)解剖生理學(xué)研究中得到的結(jié)論是，肛門節(jié)制功能是由兩種不同的外周神經(jīng)負(fù)責(zé)支配的，肛提肌復(fù)合體主要是由S3 神經(jīng)支配，外括約肌則是由陰部神經(jīng)支配。這一觀點需要進(jìn)一步的研究進(jìn)行闡明。

▲ 圖 1-10 肛提肌

恥骨直腸肌

恥骨直腸肌起源于恥骨聯(lián)合的背面和尿生殖膈筋膜的淺層，沿直腸肛管交界向背側(cè)延伸，緊鄰直腸后方與對側(cè)的恥骨直腸肌相連，形成一個U 形襻，將直腸懸吊至恥骨（圖 1-11）。

髂骨尾骨肌

髂尾肌起源于坐骨棘和閉孔內(nèi)肌筋膜的后部，向下、向后和向內(nèi)延伸，穿入 S4～S5、尾骨和肛尾縫中，與肛管并無連接 [11]。

恥骨尾骨肌

恥骨尾骨肌起源于閉孔內(nèi)肌筋膜前半部和恥骨后部，兩側(cè)肌纖維向下、向后、向中間相互交聯(lián) [11, 56]，兩側(cè)肌纖維的連接線稱為肛尾縫（圖1-10）。部分后側(cè)的肌纖維直接附著于尾骨尖或者第 5 骶椎。同時恥骨尾骨肌也有部分肌纖維參與聯(lián)合縱肌的組成（圖 1-6）。兩側(cè)恥尾肌纖維向后，向下和向內(nèi)延伸形成一個橢圓形的空隙，稱為“肛提肌裂孔”（圖 1-10），裂孔中通過下端直腸，男性尿道前列腺部、陰莖背靜脈；女性陰道、尿道。裂孔內(nèi)通過的臟器外附著盆筋膜，維持解剖位置，尤其直腸肛管交界處筋膜較為致密，稱為“Hiatal 韌帶”（裂孔韌帶）（圖 1-11）[56]。據(jù)信該韌帶可使裂孔中通過的臟器運動與肛提肌收縮相協(xié)調(diào)。肛尾縫的這種交叉結(jié)構(gòu)能夠防止肛提肌收縮時裂孔中結(jié)構(gòu)受到擠壓，并起到擴張裂孔的作用 [56]。恥骨直腸肌與肛提肌之間存在相互作用，其中一塊肌肉收縮時，另一塊肌肉就會舒張。排便時，肛提肌收縮同時也伴隨著恥骨直腸肌的舒張，能夠擴張肛提肌裂孔并且抬高遠(yuǎn)端直腸和肛管。當(dāng)人處于直立姿勢時，肛提肌可以支撐盆腔內(nèi)臟。

▲ 圖 1-11 Hiatal 韌帶

肛管直腸環(huán)

“肛管直腸環(huán)”是 Milligan 和 Morgan[36] 所創(chuàng)的一個術(shù)語，是圍繞直腸和肛管交界部周圍的肌肉環(huán)，具有重要功能。其由肛管內(nèi)括約肌上部和恥骨直腸肌構(gòu)成。這一結(jié)構(gòu)在肛周膿腫和肛瘺的治療中至關(guān)重要，因為損傷該環(huán)會導(dǎo)致肛門失禁。

參考文獻(xiàn)

[3] Goligher JC. Surgery of the Anus, Rectum, and Colon. 4th ed. London: Bailliere Tindall; 1980:14–15 [11] Garavoglia M, Borghi F, Levi AC. Arrangement of the anal striated muscula[1] ture. Dis Colon Rectum. 1993; 36(1):10–15

[11] Garavoglia M, Borghi F, Levi AC. Arrangement of the anal striated muscula[1] ture. Dis Colon Rectum. 1993; 36(1):10–15

[36] Milligan ETC, Morgan CN. Surgical anatomy of the anal canal: with special reference to anorectal fistulae. Lancet. 1934; 2:1150–1156

[37] Parks AG. Pathogenesis and treatment of fistuila-in-ano. BMJ. 1961; 1 (5224):463–469

[46] Shafik A. A new concept of the anatomy of the anal sphincter mechanism and the physiology of defecation. The external anal sphincter: a triple-loop sys[1] tem. Invest Urol. 1975; 12(5):412–419

[47] Goligher JC, Leacock AG, Brossy JJ. The surgical anatomy of the anal canal. Br J Surg. 1955; 43(177):51–61

[48] Fine J, Lawes CHW. On the muscle fibres of the anal submucosa with special reference to the pecten band. Br J Surg. 1940; 237:723–727

[49] Lunniss PJ, Phillips RKS. Anatomy and function of the anal longitudinal muscle. Br J Surg. 1992; 79(9):882–884

[50] Goligher JC. The blood-supply to the sigmoid colon and rectum with refer[1] ence to the technique of rectal resection with restoration of continuity. Br J Surg. 1949; 37(146):157–162

[51] Bollard RC, Gardiner A, Lindow S, Phillips K, Duthie GS. Normal female anal sphincter: diffiffifficulties in interpretation explained. Dis Colon Rectum. 2002; 45(2):171–175

[52] Levi AC, Borghi F, Garavoglia M. Development of the anal canal muscles. Dis Colon Rectum. 1991; 34(3):262–266

[53] Nielson MB, Pedersen JF, Hauge C, Rasmussen OO, Christiansen J. Normal en[1] dosonographic appearance of the anal sphincter: longitudinal and transverse imaging. Am J Radiol. 1991; 157:1199–1202

[54] Oh C, Kark AE. Anatomy of the external anal sphincter. Br J Surg. 1972; 59 (9):717–723

[55] Shafik A. New concept of the anatomy of the anal sphincter mechanism and the physiology of defecation. II. Anatomy of the levator ani muscle with spe[1]cial reference to puborectalis. Invest Urol. 1975; 13(3):175–182

[56] Ayoub SF. Anatomy of the external anal sphincter in man. Acta Anat (Basel). 1979; 105(1):25–36

[58] Matzel KE, Schmidt RA, Tanagho EA. Neuroanatomy of the striated muscular anal continence mechanism. Implications for the use of neurostimulation. Dis Colon Rectum. 1990; 33(8):666–673

本文摘自于傅傳剛主譯Gordon & Nivatvongs 結(jié)直腸肛門外科學(xué):從理論到臨床(原書第 4 版)

閱讀原文

網(wǎng)址: 關(guān)于結(jié)腸?直腸和肛門的外科解剖 http://m.u1s5d6.cn/newsview736134.html