六．  得了股骨頭壞死該怎么治療？ 股骨頭壞死的治療手段很多，概括起來有兩大類，即非手術(shù)治療與手術(shù)治療。一般情況下，患股骨頭壞死的病人由于害怕手術(shù)，更愿意接受非手術(shù)治療。實際上選擇那一種治療并不能靠自己的主觀愿望，要根據(jù)股骨頭壞死的病期。早期（Ⅰ期及部分Ⅱ期）病人可接受非手術(shù)治療，而中、晚期（Ⅱ期以上）的病人應接受手術(shù)治療，部分病人術(shù)后仍要接受其他輔助治療才會獲得滿意的結(jié)果。所以患股骨頭壞死的病人在治療中，一定要走出誤區(qū)，相信科學，視自己的病情輕重來接受不同的治療，否則會貽誤治療時機，造成不可挽回的嚴重結(jié)果。

盡管國內(nèi)外的科學家及醫(yī)務(wù)工作者對股骨頭壞死的病因及其發(fā)病機制進行了半個世紀之多的艱苦研究，但目前還有許多領(lǐng)域并不十分清楚，需進一步探討。當前治療方法很多，但每一種方法都有其局限性。正因為如此，醫(yī)療市場上及街頭巷尾充斥了許多花樣翻新的“包治”、“萬能”治療股骨頭壞死的方法，事實上這種提法本身就是不科學的，一些患股骨頭壞死的患者受到蒙騙接受了此類治療后，結(jié)果叫苦不迭，知道上當受騙時已為時晚矣。

中日友好醫(yī)院骨壞死與關(guān)節(jié)保留重建中心是全國股骨頭壞死治療中心之一。早在 80 年代，就對股骨頭壞死的病因及其發(fā)病機制進行了深入細致的研究，采用各種方法對股骨頭壞死病人進行治療，并對療效做了系統(tǒng)觀察。多年來對股骨頭壞死的診治積累了豐富的寶貴經(jīng)驗，已發(fā)表在學術(shù)與科普類雜志上、見諸報端的文章近百余篇，在全國產(chǎn)生了極大的影響。近年來該中心與北美、歐洲及亞太地區(qū)的骨壞死研究中心保持著密切聯(lián)系，頻繁交流，互通研究成果及新進展，獲得雙贏。目前，該中心接受來自全國各地的股骨頭壞死病人，由于采用了最新的診治手段，大量的病人經(jīng)治療后均獲得了滿意的療效。

得了股骨頭壞死該怎么治療？這是所有股骨頭壞死患者最關(guān)心的問題治療方案的選擇應根據(jù)患者年齡、壞死部位、壞死面積大小及分期，由有經(jīng)驗的?？漆t(yī)師制定個體化的治療方案，才能達到滿意療效，也能最大限度節(jié)省醫(yī)療費用。

非手術(shù)治療

并非所有的股骨頭壞死均需手術(shù)治療，對壞死面積小于 15%，或雖然大于 15％而小于 25％的非負重區(qū)壞死且無癥狀者可不治療，只需嚴密觀察即可。常用的方法有：藥物治療、高頻磁療、體外震波、高壓氧和保護性負重等，此對 I 期甚至 II 期可以試用。壞死面積大于 30％應密切觀察。

①藥物治療：從國內(nèi)外文獻報道，迄今為止人類還沒有真正找到一種療效確實可靠可以治愈股骨頭壞死的藥物。盡管如此，藥物治療仍是所有非手術(shù)治療中的首選方法。根據(jù)目前對股骨頭壞死發(fā)病機制的了解，即血管損傷學說，把藥物治療分為以下幾類：
改善局部血循環(huán)的藥物：靶向前列腺素 E（凱時）—有強烈擴張血管、抑制血小板凝聚、改善紅細胞變形能力的作用。川芎嗪—中藥，此藥可抑制血小板釋放，減輕血管炎性反應，解除血管平滑肌痙攣，降低全血和血漿黏度及紅細胞壓積，減少血漿纖維蛋白原的產(chǎn)生。

抗凝藥物：低分子肝素（速避林）—有抗凝血、降低血液黏度、提高纖維溶解能力的作用，被廣泛用于預防和治療血栓栓塞性疾病。國外有學者將其應用于治療早期股骨頭壞死并取得較好的療效。

降脂藥：他汀類降脂藥—可改善脂類代謝、降低血脂、減少或避免骨內(nèi)血管脂肪栓塞。動物實驗證實，該類藥物與糖皮質(zhì)激素在治療疾病時合用，可降低股骨頭壞死的發(fā)病率。但該藥對肝臟有毒性，長期使用應慎重。

抗骨質(zhì)疏松藥：阿侖磷酸鈉（福善美）—通過抑制破骨細胞活性，對防止股骨頭塌陷有較好療效。

其它藥物： 非類固醇抗炎類藥物—緩解關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，利于恢復關(guān)節(jié)功能，防止產(chǎn)生關(guān)節(jié)畸形。保護關(guān)節(jié)軟骨類藥物（維骨力）— 有修復關(guān)節(jié)軟骨的作用，保護及延遲關(guān)節(jié)軟骨的破壞。

②高頻磁場：磁療對促進骨折愈合是一種行之有效的治療方法，其機制可能是改善局部血微循環(huán)，通過體液免疫積聚骨生長因子，提高成骨細胞的活性，促進骨折愈合。高頻螺旋磁用于股骨頭壞死的治療，可改善微循環(huán)，促進血管向壞死灶長入，對緩解疼痛癥狀有較好的療效，可作為治療早期股骨頭壞死的輔助手段。

③體外震波：目前在臨床上主要應用于泌尿系統(tǒng)和肝膽系統(tǒng)結(jié)石的體外碎石。近年來將其應用于治療早期股骨頭壞死，利用其可將股骨頭壞死灶邊緣的硬化帶造成微骨折的特點，消除硬化帶對壞死灶修復血管長入的阻擋作用，從而促進修復。

④高壓氧：以色列學者報道，用高壓氧療法治療 I 期股骨頭缺血壞死，患者在高壓氧艙內(nèi)用面罩吸入 100％氧氣，在 2～2.4 個大氣壓下持續(xù) 90 分鐘／每日，每周 6 次，共治療 100 次。81％的 I 期股骨頭缺血壞死患者經(jīng)高壓氧治療后 MRI 恢復正常，未經(jīng)高壓氧治療的患者只有 17％恢復，因而認為高壓氧可有效治療 I 期股骨頭缺血壞死。

⑤保護性負重：扶拐行走是否可有效避免早期壞死股骨頭塌陷尚有爭議，但多數(shù)學者認為扶拐行走對股骨頭有一定的保護作用，故多主張患者扶雙拐行走，但不主張用輪椅，因為可發(fā)生廢用性骨質(zhì)疏松。

保存股骨頭的手術(shù)治療：

對于骨壞死已進入 II 期壞死面積大于 30％者，非手術(shù)治療的療效是不好的，此時應采取保存股骨頭手術(shù)，可望取得良好療效。

（1）自體骨髓干細胞移植：此法由法國學者首創(chuàng)，他對超過 600 例 I、II 期骨壞死治療隨訪 6 年以上，優(yōu)良率在 80％以上中日友好醫(yī)院骨壞死與關(guān)節(jié)保留重建中心改良方法，每次抽取 150 毫升左右骨髓，經(jīng)細胞分離器分離出骨髓細胞，壓縮至 7～10 毫升，利用 X 線透視或?qū)Ш揭龑录氠槍菈乃绤^(qū)多處穿孔，將壓縮的骨髓細胞加骨誘導因子（BMP2）加壓打入減壓區(qū)。經(jīng)數(shù)例超過 6 月隨訪，初步結(jié)果良好，此方法的優(yōu)點是創(chuàng)傷小，可以早期下地。缺點是如骨壞死界限清楚且已呈囊性改變者，療效不好。

（2）經(jīng)股骨頭頸開窗、減壓區(qū)燈泡狀減壓，打壓植骨術(shù)：此種方法適用于壞死界限清楚，壞死區(qū)靠近關(guān)節(jié)面，壞死面積大于 15％～30％以上的 II 期或 III 期早期中青年患者。在 X 線引導下，通過髖前小切口（5 厘米左右）將壞死骨刮除，打壓將自體骨，人工骨，BMP2 等植入。根據(jù)中日友好醫(yī)院骨壞死中心超過 100 例隨訪 4 年以上，II 期優(yōu)良率 100%,III 期早期為 75％，優(yōu)于國外報道。

（3）病灶清除、帶血管腓骨移植：適用于 III 期早期及 IV 年輕患者（小于 40 歲）患者。此手術(shù)創(chuàng)傷稍大，且要兩處切口，但所切取的腓骨植入后帶血運（活骨）且有較好的機械支撐作用，因此用于已經(jīng)開始塌陷的股骨頭是可取的。國內(nèi)外臨床報告，10 年的優(yōu)良率在 60％～70％之間。

（4）截骨術(shù)：對部分年輕患者（小于 45 歲），壞死灶位于負重區(qū)，而非負重區(qū)無骨壞死，則可通過經(jīng)股骨粗隆旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)或內(nèi)翻與外翻截骨術(shù)，使壞死灶移至非負重區(qū)，而將正常軟骨面轉(zhuǎn)至負重區(qū)，以保護股骨頭不塌陷。此類手術(shù)的要求使關(guān)節(jié)活動度較好，醫(yī)師有經(jīng)驗，才能取得較好療效。

（5）應該明了，保存股骨頭的手術(shù)使為了避免或延緩人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)的時間。因為不管如何努力，總有部分股骨頭壞死患者最終需要做人工關(guān)節(jié)手術(shù)，因此，保存股骨頭的手術(shù)治療盡量不要遺留給做人工關(guān)節(jié)手術(shù)的困難，從上述幾項手術(shù)中，（1）、（2）、（3）較符合此情況。

目前有些醫(yī)療單位熱衷于血管介入治療，我們認為此療法有害無益。因為根據(jù)心臟血管和腦血管栓塞的治療經(jīng)驗，在栓塞后 6～12 小時進行溶栓才有療效。而股骨頭壞死一旦確立診斷血管栓塞一般均在 3 月以上甚至更長，要將血管的栓塞溶掉使不可能的。血管內(nèi)插管不可避免損害血管內(nèi)皮，會使未損害的血管損傷加重缺血。

3．人工關(guān)節(jié)置換術(shù)

（1）人工關(guān)節(jié)的種類及材料：

股骨頭壞死如能早期診斷和治療可使 70％以上的患者避免或延緩人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。但由于在我國，延誤診斷，不規(guī)范治療較普遍，使許多股骨頭患者就診時已屬晚期（III、IV 期）其他方法已很難奏效，不得不行人工關(guān)節(jié)置換。但隨人工關(guān)節(jié)材料的改進，假體設(shè)計改進及醫(yī)師技術(shù)的熟練，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效在迅速提高，過多的顧慮也是不必要的。

人工髖關(guān)節(jié)的種類包括：①股骨頭表面置換；②人工股骨頭置換；③全髖人工關(guān)節(jié)置換。

常用的人工關(guān)節(jié)植入材料有：①金屬合金；②高分子材料；③陶瓷材料。常用的金屬可分為鈦基（鈦及鈦合金）、鈷基（鈷鉻、鈷鎳合金、鈷鉻鉬等）和鐵基（不銹鋼）3 類。高分子材料是指超高分子聚乙烯，主要制作髖臼杯假體及髖臼杯假體內(nèi)襯。氧化鋁、氧化鋯陶瓷惰性穩(wěn)定性好，在人工關(guān)節(jié)中可用于人工全髖關(guān)節(jié)的頭臼部分。在體內(nèi)和體外實驗中，氧化鋁及氧化鋯的人工關(guān)節(jié)面的磨蝕及磨損率均明顯降低。

根據(jù)人工全髖關(guān)節(jié)頭臼的不同材料，其關(guān)節(jié)承重面的組成部分有：①金屬－聚乙烯；②陶瓷－聚乙烯；③金屬－金屬；④陶瓷－陶瓷。其中前兩種組合是目前常用的方式。

根據(jù)人工全髖關(guān)節(jié)假體不同的固定方法，分為：①非骨水泥生物固定；②骨水泥固定。

（2）人工關(guān)節(jié)的使用壽命是多長？

對于即將施行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，最為關(guān)心的是人工關(guān)節(jié)的使用壽命。雖然近十年來人工全髖關(guān)節(jié)置換在國內(nèi)得到廣泛開展，且骨科醫(yī)師技術(shù)日趨成熟，但缺乏更常時間的隨訪結(jié)果。據(jù)國外多中心、大樣本、長時間的研究結(jié)果表面，20 年人工關(guān)節(jié)存活率達 80％，30 年存活率為 64％，即人工關(guān)節(jié)置換后 20 年約 80％患者的人工關(guān)節(jié)仍可以用下去，30 年后為 64％的患者，而他們所使用的假體為上世紀 70 或 80 年代設(shè)計的。進入二十一世紀，現(xiàn)在人工全髖關(guān)節(jié)假體的材料選擇及設(shè)計更為合理，手術(shù)技術(shù)廣泛提高，預計假體的使用壽命將更長，療效更樂觀。影響人工關(guān)節(jié)假體使用壽命的因素很多，假體材料選擇及假體安放的位置（即骨科醫(yī)師的手術(shù)技術(shù)）及患者骨質(zhì)量是三個主要因素，假體使用壽命 60％取決于手術(shù)技術(shù)，20% 取決于假體材料，20％取決于骨的質(zhì)量。在這些因素中，如股骨頭壞死，患肢長期不負重而發(fā)生廢用性骨質(zhì)疏松，再置換人工關(guān)節(jié)肯定會影響使用壽命。中日友好醫(yī)院骨壞死與關(guān)節(jié)保留重建中心已積累人工關(guān)節(jié)手術(shù)經(jīng)驗超過 700 例，自 2003 年 3 月再國內(nèi)最先開展導航引導下微創(chuàng)人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，取得優(yōu)良療效，積累了豐富的經(jīng)驗。

（3）骨水泥人工關(guān)節(jié)及其應用：

1961 年 Carnley 首先介紹骨水泥全髖關(guān)節(jié)的使用技術(shù)，此項技術(shù)不斷改進，至今已發(fā)展到第四代骨水泥技術(shù)，使關(guān)節(jié)假體的使用壽命明顯延長。骨水泥全髖關(guān)節(jié)主要適用于骨質(zhì)疏松患者或股骨近端呈直桶樣的患者及老年患者（大于 65 歲）。

（4）非骨水泥人工關(guān)節(jié)及其應用：

其理論基礎(chǔ)是假體的多孔金屬表面可以發(fā)生骨長入假體表明使骨質(zhì)緊壓配合后骨結(jié)合，從而達到假體生物固定的目的，主要用于中青年且骨質(zhì)量好者。

（5）微創(chuàng)手術(shù)在人工關(guān)節(jié)置換中的應用：

隨著人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，使小切口微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)成為可能。其手術(shù)切口長度在 10cm 以內(nèi)，手術(shù)時間沒有延長甚至可以縮短。此項技術(shù)不僅僅意味著單純的切口小，其技術(shù)焦點是減少對韌帶、肌肉及骨組織損傷，安全、有效、可重復、經(jīng)得起時間的考驗。其優(yōu)點為：①小切口美觀（可采用皮內(nèi)縫合）；②術(shù)中關(guān)節(jié)周圍軟組織創(chuàng)傷小，出血量減少，術(shù)后傷口疼痛減輕，并發(fā)癥少；③早期既恢復日常生活與功能?；颊咝g(shù)后第 2～3 天即可扶拐下地行走，大大地減少了圍手術(shù)期的并發(fā)癥。

（6）導航技術(shù)在人工關(guān)節(jié)置換中的應用：

影像引導手術(shù)導航系統(tǒng)是近 10 年來發(fā)展的新技術(shù)，已在臨床得到廣泛應用。由于髖臼杯假體安放的角度對延長假體使用壽命至關(guān)重要，采用機械導向器安放時并不十分可靠。

（7）股骨頭表面置換術(shù)：

由于全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后臼杯的聚乙烯磨屑導致的骨溶解和假體松動尚無根本解決方法，一種盡可能保留髖關(guān)節(jié)骨量而僅置換股骨頭表面的股骨頭表面置換術(shù)應運而生。此項手術(shù)技術(shù)要求高，需骨科醫(yī)師所受訓練及豐富的臨床經(jīng)驗。應嚴格按照手術(shù)適應證，適用于年輕患者，被視為一種過渡性手術(shù)，有人稱它為“花錢買時間的手術(shù)”，可以推遲全髖人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)的時間。常見的手術(shù)并發(fā)癥包括：①股骨頸骨折；②假體安裝位置不佳；③假體松動、脫位等。

4．關(guān)節(jié)融合術(shù)

髖關(guān)節(jié)融合術(shù)始于治療結(jié)核性關(guān)節(jié)炎造成的嚴重關(guān)節(jié)破壞以及明顯關(guān)節(jié)不穩(wěn)、疼痛性纖維強直等。一個已經(jīng)融合的髖關(guān)節(jié)的優(yōu)點是無痛，絕對地穩(wěn)定且持久，但久之往往會引起腰痛，同側(cè)膝關(guān)節(jié)及對側(cè)髖關(guān)節(jié)也會產(chǎn)生癥狀。直到 20 世紀 70 年代后期，此手術(shù)仍被看成是能替代截骨術(shù)和關(guān)節(jié)置換術(shù)的一種方法，特別是對年輕單側(cè)髖關(guān)節(jié)疾病的重體力勞動患者。近年來髖關(guān)節(jié)融合術(shù)逐年減少。

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