未經(jīng)二維碼掛號預(yù)約的患者紛至沓來，重癥監(jiān)護(hù)病房 (ICU) 卻沒有足夠的床位。醫(yī)生需要耗費(fèi)大量時(shí)間調(diào)整床位以保證每一位患者的安全。每一次調(diào)整，都讓醫(yī)生手忙腳亂備感疲憊。對患者未掛號預(yù)約即轉(zhuǎn)至 ICU 的憂慮，對不得不使用缺乏足夠設(shè)備的臨時(shí) ICU 室的憂慮，以及對可能忽視的患者的憂慮，讓醫(yī)生疲于奔命。這一系列的事情并不是第一天出現(xiàn)，也絕不是最后一天。這種被動的局面可否有改觀呢？

就在半個(gè)世紀(jì)以前，醫(yī)院開設(shè)了 ICUs，旨在利用最先進(jìn)的技術(shù)治療最嚴(yán)重的病患。今天，美國重癥特別護(hù)理每年耗資超過 800 億美元。大約有五發(fā)之一的美國人死于醫(yī)院，期間曾在 ICU 接受過治療，還有許多人接受過病危護(hù)理。隨著人口老齡化和對重癥監(jiān)護(hù)要求的持續(xù)增加，一些觀察員擔(dān)心 ICU 護(hù)理人員和床位捉襟見肘的窘境將會越來越嚴(yán)重。2010 年，Leapfrog 小組調(diào)查發(fā)現(xiàn)近三分之二的醫(yī)院 ICU 醫(yī)護(hù)人員的配置不達(dá)標(biāo)。

為應(yīng)對重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師不足的現(xiàn)象，許多策略應(yīng)運(yùn)而生。包括遠(yuǎn)程 ICU 監(jiān)護(hù)，以及由重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會和醫(yī)院醫(yī)學(xué)學(xué)會推薦的入院重癥監(jiān)護(hù)證明。這也引起了國會的注意：他們提交了一項(xiàng)預(yù)案 (H.R. 971)，指示醫(yī)學(xué)院和審計(jì)官對 ICU 護(hù)理的功效和重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師和床位的提供作出檢查。

雖然如此，這些措施恐怕于事無補(bǔ)，最有希望的解決措施是采用最先進(jìn)的健康信息技術(shù) (HIT) 對患者進(jìn)行分類篩選。一些綜合健康護(hù)理體系如退伍軍人事務(wù)部（VA）的醫(yī)療保健系統(tǒng)和北加利福尼亞 Kaiser 制度已經(jīng)開始應(yīng)用電子健康記錄(EHRs)，可以對入院患者的 30 天死亡風(fēng)險(xiǎn)作出較為可靠的預(yù)測。然而，這些風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)、人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、共病、生命征象等數(shù)據(jù)，并不足以作出 ICU 監(jiān)護(hù)的決定。為了促進(jìn)這一領(lǐng)域的進(jìn)展，我們認(rèn)為應(yīng)考慮著意推動 HIV 在某些方向的應(yīng)用。

目前，醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療輔助中心為醫(yī)院展開 HIT 應(yīng)用，包括臨床決策支持介入提供財(cái)政支持。然而，“意義深遠(yuǎn)”的臨床決策支持的定義還不十分清晰。細(xì)節(jié)的缺失給予醫(yī)院更大的空間。然而，就像按月工程這樣一目了然的目標(biāo)一樣，在臨床急需的領(lǐng)域，一些特殊的要求會推動 HIT 相關(guān)的研究。

對入院患者的分類是研究較為成熟的領(lǐng)域之一。對入院患者的分類結(jié)果決定了其后的治療，對于是否給予患者 ICU 治療的標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)院間差異很大，這預(yù)示著資源配置的不平衡?？煽康摹€(gè)體化的、基于 HER 的風(fēng)險(xiǎn)評估可以改善患者分類以及其后的治療。

圖 ICU 接收標(biāo)準(zhǔn)與預(yù)測性死亡風(fēng)險(xiǎn)敏感性分析

對綜合 HER 數(shù)據(jù)的解釋或許有助于更好地對患者進(jìn)行分類，我們檢索了 2009 年 121 家 VA 急性護(hù)理醫(yī)院因非手術(shù)原因而入院的 101912 例患者隊(duì)列。重癥監(jiān)護(hù)指南一直將 ICU 描述為“最嚴(yán)重病患”的治療所在。我們發(fā)現(xiàn)最常見的非心源性疾病，根據(jù)指南，病情越嚴(yán)重越容易得到 ICU 護(hù)理（參見圖 ICU 接收標(biāo)準(zhǔn)與預(yù)測性死亡風(fēng)險(xiǎn)敏感性分析）。而對于心源性疾病，疾病嚴(yán)重程度對 ICU 接收決策所起的作用可忽略。

我們的發(fā)現(xiàn)仍未得到證實(shí)，但這對 ICU 治療只應(yīng)為最嚴(yán)重病患保留的觀念提出了挑戰(zhàn)。一些研究證明，英國 ICU 患者的疾病比美國嚴(yán)重很多，多達(dá) 40% 的美國 ICU 患者接受的治療事實(shí)上并未達(dá)到 ICU 級別，預(yù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)也很低。這些發(fā)現(xiàn)存在著一系列潛在的解釋。心源性疾病患者不管他們病情的嚴(yán)重程度如何均應(yīng)得到重癥監(jiān)護(hù)，然而，作為 30 天死亡風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)異預(yù)測因子，VA ICU 嚴(yán)重程度得分顯示心源性疾病患者的接受者操作特征曲線下面積為 88%，而非心源性疾病患者則為 81%。我們并未獲得姑息性治療決策的數(shù)據(jù)，但基于姑息性治療應(yīng)用差異的理論也很難全面解釋我們的發(fā)現(xiàn)。或許是因?yàn)樾脑葱约膊』颊卟⒉辉谛枰u估是否達(dá)到 ICU 接收標(biāo)準(zhǔn)的患者之列，他們僅僅憑借診斷書，或等待 ICU 出現(xiàn)空缺床位后即可進(jìn)入。

在這一過程中，醫(yī)生或許也起到一定的作用。醫(yī)生可能會認(rèn)為心源性疾病患者面臨突發(fā)性惡化的風(fēng)險(xiǎn)更高。況且考慮到非 ICU 病房稱職的醫(yī)護(hù)人員以及專業(yè)技能的缺乏，這一觀念可能促使醫(yī)生將身體狀況尚好的心源性疾病患者常規(guī)收入 ICU 病房。

我們未能提供一份詳細(xì)無遺漏的清單以解釋我們的發(fā)現(xiàn)，ICU 的職責(zé)所在就是為最危重的病患提供治療。在考慮醫(yī)護(hù)人員工作便利的前提下運(yùn)用 ICU 治療，也是解決醫(yī)護(hù)人員短缺難題的折衷措施，作為難以實(shí)現(xiàn)的治療措施的替代或復(fù)原室之用而濫用 ICU 護(hù)理，是對資源的浪費(fèi)。

我們的初步資料以及不斷壯大的相關(guān)研究提示，需要進(jìn)一步的研究以明確誰可從重癥監(jiān)護(hù)中獲益以及 ICU 適應(yīng)證的問題。接下來的步驟自然是探索 ICU 接收標(biāo)準(zhǔn)除參照患者表現(xiàn)之外，是否還應(yīng)視低危 VS 高危患者的不同的特異性結(jié)局而定。

HER 數(shù)據(jù)為我們提供了重新審視和改善重癥監(jiān)護(hù)的價(jià)值的機(jī)會。推動 HIT 的發(fā)展以滿足患者分類的要求也是未來的方向。我們相信 ICU 應(yīng)為最嚴(yán)重的病患服務(wù)，應(yīng)為那些有最大獲益的患者服務(wù)，運(yùn)用從 HER 到龐大的健康體系予以評估，從而使最昂貴和有限的資源得到最優(yōu)化配置。我們相信，這些也是 HIT 可以發(fā)揮重大價(jià)值的領(lǐng)域。

編輯： 李林棟

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