未經(jīng)二維碼掛號預約的患者紛至沓來，重癥監(jiān)護病房 (ICU) 卻沒有足夠的床位。醫(yī)生需要耗費大量時間調整床位以保證每一位患者的安全。每一次調整，都讓醫(yī)生手忙腳亂備感疲憊。對患者未掛號預約即轉至 ICU 的憂慮，對不得不使用缺乏足夠設備的臨時 ICU 室的憂慮，以及對可能忽視的患者的憂慮，讓醫(yī)生疲于奔命。這一系列的事情并不是第一天出現(xiàn)，也絕不是最后一天。這種被動的局面可否有改觀呢？

就在半個世紀以前，醫(yī)院開設了 ICUs，旨在利用最先進的技術治療最嚴重的病患。今天，美國重癥特別護理每年耗資超過 800 億美元。大約有五發(fā)之一的美國人死于醫(yī)院，期間曾在 ICU 接受過治療，還有許多人接受過病危護理。隨著人口老齡化和對重癥監(jiān)護要求的持續(xù)增加，一些觀察員擔心 ICU 護理人員和床位捉襟見肘的窘境將會越來越嚴重。2010 年，Leapfrog 小組調查發(fā)現(xiàn)近三分之二的醫(yī)院 ICU 醫(yī)護人員的配置不達標。

為應對重癥監(jiān)護醫(yī)師不足的現(xiàn)象，許多策略應運而生。包括遠程 ICU 監(jiān)護，以及由重癥監(jiān)護學會和醫(yī)院醫(yī)學學會推薦的入院重癥監(jiān)護證明。這也引起了國會的注意：他們提交了一項預案 (H.R. 971)，指示醫(yī)學院和審計官對 ICU 護理的功效和重癥監(jiān)護醫(yī)師和床位的提供作出檢查。

雖然如此，這些措施恐怕于事無補，最有希望的解決措施是采用最先進的健康信息技術 (HIT) 對患者進行分類篩選。一些綜合健康護理體系如退伍軍人事務部（VA）的醫(yī)療保健系統(tǒng)和北加利福尼亞 Kaiser 制度已經(jīng)開始應用電子健康記錄(EHRs)，可以對入院患者的 30 天死亡風險作出較為可靠的預測。然而，這些風險計算，結合實驗室結果的實時數(shù)據(jù)、人口統(tǒng)計學、共病、生命征象等數(shù)據(jù)，并不足以作出 ICU 監(jiān)護的決定。為了促進這一領域的進展，我們認為應考慮著意推動 HIV 在某些方向的應用。

目前，醫(yī)療保險和醫(yī)療輔助中心為醫(yī)院展開 HIT 應用，包括臨床決策支持介入提供財政支持。然而，“意義深遠”的臨床決策支持的定義還不十分清晰。細節(jié)的缺失給予醫(yī)院更大的空間。然而，就像按月工程這樣一目了然的目標一樣，在臨床急需的領域，一些特殊的要求會推動 HIT 相關的研究。

對入院患者的分類是研究較為成熟的領域之一。對入院患者的分類結果決定了其后的治療，對于是否給予患者 ICU 治療的標準，各醫(yī)院間差異很大，這預示著資源配置的不平衡?？煽康?、個體化的、基于 HER 的風險評估可以改善患者分類以及其后的治療。

圖 ICU 接收標準與預測性死亡風險敏感性分析

對綜合 HER 數(shù)據(jù)的解釋或許有助于更好地對患者進行分類，我們檢索了 2009 年 121 家 VA 急性護理醫(yī)院因非手術原因而入院的 101912 例患者隊列。重癥監(jiān)護指南一直將 ICU 描述為“最嚴重病患”的治療所在。我們發(fā)現(xiàn)最常見的非心源性疾病，根據(jù)指南，病情越嚴重越容易得到 ICU 護理（參見圖 ICU 接收標準與預測性死亡風險敏感性分析）。而對于心源性疾病，疾病嚴重程度對 ICU 接收決策所起的作用可忽略。

我們的發(fā)現(xiàn)仍未得到證實，但這對 ICU 治療只應為最嚴重病患保留的觀念提出了挑戰(zhàn)。一些研究證明，英國 ICU 患者的疾病比美國嚴重很多，多達 40% 的美國 ICU 患者接受的治療事實上并未達到 ICU 級別，預期死亡風險也很低。這些發(fā)現(xiàn)存在著一系列潛在的解釋。心源性疾病患者不管他們病情的嚴重程度如何均應得到重癥監(jiān)護，然而，作為 30 天死亡風險的優(yōu)異預測因子，VA ICU 嚴重程度得分顯示心源性疾病患者的接受者操作特征曲線下面積為 88%，而非心源性疾病患者則為 81%。我們并未獲得姑息性治療決策的數(shù)據(jù)，但基于姑息性治療應用差異的理論也很難全面解釋我們的發(fā)現(xiàn)?；蛟S是因為心源性疾病患者并不在需要評估是否達到 ICU 接收標準的患者之列，他們僅僅憑借診斷書，或等待 ICU 出現(xiàn)空缺床位后即可進入。

在這一過程中，醫(yī)生或許也起到一定的作用。醫(yī)生可能會認為心源性疾病患者面臨突發(fā)性惡化的風險更高。況且考慮到非 ICU 病房稱職的醫(yī)護人員以及專業(yè)技能的缺乏，這一觀念可能促使醫(yī)生將身體狀況尚好的心源性疾病患者常規(guī)收入 ICU 病房。

我們未能提供一份詳細無遺漏的清單以解釋我們的發(fā)現(xiàn)，ICU 的職責所在就是為最危重的病患提供治療。在考慮醫(yī)護人員工作便利的前提下運用 ICU 治療，也是解決醫(yī)護人員短缺難題的折衷措施，作為難以實現(xiàn)的治療措施的替代或復原室之用而濫用 ICU 護理，是對資源的浪費。

我們的初步資料以及不斷壯大的相關研究提示，需要進一步的研究以明確誰可從重癥監(jiān)護中獲益以及 ICU 適應證的問題。接下來的步驟自然是探索 ICU 接收標準除參照患者表現(xiàn)之外，是否還應視低危 VS 高?；颊叩牟煌奶禺愋越Y局而定。

HER 數(shù)據(jù)為我們提供了重新審視和改善重癥監(jiān)護的價值的機會。推動 HIT 的發(fā)展以滿足患者分類的要求也是未來的方向。我們相信 ICU 應為最嚴重的病患服務，應為那些有最大獲益的患者服務，運用從 HER 到龐大的健康體系予以評估，從而使最昂貴和有限的資源得到最優(yōu)化配置。我們相信，這些也是 HIT 可以發(fā)揮重大價值的領域。

編輯： 李林棟

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