一、認識腎絞痛

  腎絞痛不是獨立的疾病，而是由于各種原因引起的腎盂或輸尿管平滑肌痙攣所致，其發(fā)病沒有任何先兆，疼痛程度甚至可以超過分娩、骨折、槍傷、燒傷或乎術。腎絞痛最常見的原因是上尿路結(jié)石。急性腎絞痛大都是由結(jié)石所致，而且大部分發(fā)生于輸尿管結(jié)石，因而所謂的“腎絞痛”其實大都是輸尿管絞痛。腎絞痛具有特定的病理生理變化和臨床表現(xiàn)。當今，隨著臨床醫(yī)學技術的發(fā)展，腎絞痛的病理生理和診斷治療的概念也正在發(fā)生著相應的改變。

    急性腎絞痛的典型臨床表現(xiàn)為腰部或上腹部疼捅，劇烈難忍，陣發(fā)性發(fā)作，同時有鏡下血尿、惡心、嘔吐，查體時患者肋脊角壓痛明顯。與急腹癥不同之處在于腎絞痛患者頻繁地改變體位以緩解疼痛，而急腹癥患者常試圖處于固定體位(但腎積膿的患者也是該體位的)。典型的絞痛常始發(fā)于肋脊角處腰背部和上腹部，偶爾起始于肋骨下緣，并沿輸尿管行徑放射至同側(cè)腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)、男性陰囊或女性大陰唇。疼痛程度取決于患者的痛閾、感受力、梗阻近側(cè)輸尿管和腎盂壓力變化的速度和程度等。輸尿管蠕動、結(jié)石移動、間斷性梗阻均可加重腎絞痛。疼痛最明顯的地方往往是梗阻發(fā)生的部位。結(jié)石在輸尿管內(nèi)向下移動僅引起間歇性梗阻，事實上其產(chǎn)生的疼痛遠比結(jié)石靜止時嚴重得多。甾體類抗炎藥已成為控制腎絞痛的首選藥物，且療效與阿片類鎮(zhèn)痛藥相同。α1受體阻滯劑可作為MET用于下段輸尿管結(jié)石的排石和輔助鎮(zhèn)痛。

 二、腎絞痛的病理生理

急性腎絞痛是由于上尿路結(jié)石引起的反應性肌肉收縮所致。當上尿路梗阻持續(xù)不緩解時，將會發(fā)生一系列病理生理改變。結(jié)石在腎盂、輸尿管內(nèi)急促移動或突發(fā)嵌頓，導致上尿路急性梗阻，由于管腔內(nèi)壁張力增加，這些部位的疼痛感受器受到牽拉后引起劇烈疼痛或者輸尿管或腎盞壁水腫和平滑肌缺血使炎癥介質(zhì)增加，激活了更多的疼痛感受器，進一步加重了痛感。在急性上尿路梗阻模型中，在開始的1.5小時內(nèi)，腎盂壓力和腎血流量都是增加的，而在隨后的4小時里，腎盂壓力仍高但腎血流量卻開始衰減。過了這段時間后，腎盂壓力和腎血流量都開始衰減。最初的腎血流量增加是由前列腺素介導，同時，它還可導致利尿，增加腎盂內(nèi)壓力，以及使腎血漿流量在皮質(zhì)和髓質(zhì)重新分布。隨著血流量的進一步減少，還將影響腎小球濾過率、腎血流量和腎氧化代謝，這些生理生化參數(shù)在數(shù)小時內(nèi)下降，并在單側(cè)輸尿管閉塞2小時后達到最低值。

三、腎絞痛的病程

多數(shù)急性腎絞痛患者在發(fā)病2小時內(nèi)達到疼痛高峰，疼痛的范圍常在胸10到骶4，脊神經(jīng)水平，整個疼痛持續(xù)約3~ 18個小時。①急性期:典型的發(fā)作多發(fā)生于早間和晚上，能使患者從睡眠中痛醒。當發(fā)生在白天時，疼痛發(fā)作具有一定的緩慢性和隱匿性，常為持續(xù)性，平穩(wěn)逐漸加重。有些患者疼捅在發(fā)病后30分鐘或更長時間內(nèi)達到高峰。②持續(xù)期:典型的病例一般在發(fā)病后1~2個小時達到高峰。一旦疼痛達到高峰，疼痛就趨向持續(xù)狀態(tài)，直至治療或自行緩解，最痛的這個時期稱為腎絞痛的持續(xù)期，該時期持續(xù)1-4小時，但也有些病例長達12小時。大多數(shù)患者在這個時期出現(xiàn)性功能障礙。③)緩解期:在最終階段，疼痛迅速減輕，患者感覺疼痛緩解。該階段可發(fā)生在絞痛起始后的任何時間，特別是服用強效鎮(zhèn)痛藥之后?；颊呖稍俅芜M入睡眠，或在清醒狀態(tài)下，感覺疼捅消失。大多數(shù)患者的緩解階段可持續(xù)1.5~ 3小時。

四、急性腎絞痛的診斷

腎絞痛的定性和定位診斷主要依賴于影像學檢查。以往采用KUB單一普通影像學檢查，容易引起漏診，或被誤以為結(jié)石已經(jīng)排出。腎絞痛的診斷由于多普勒超聲、CT平掃、磁共振尿路造影等新方法的應用而發(fā)生了改變。對于結(jié)石引發(fā)的腎絞痛，應選用B超加KUB作為第一線檢查手段。1995年以后CT廣泛用于腎絞痛的病人，這與CT技術的快速發(fā)展有關。CT診斷結(jié)石的靈敏度是94%-100%.，精確度是93%-98%。螺旋CT可在一次呼吸運動過程單完成操作，還能減少呼吸運動或人為因素對圖像的影響。計算機二維重建技術可以直觀顯現(xiàn)尿路和結(jié)石情況。CT掃描可以顯現(xiàn)結(jié)石梗阻引起的繼發(fā)性改變，包括輸尿管擴張、腎積水、腎間質(zhì)水腫、炎癥，以及急性腎梗阻時腎實質(zhì)密度減低。

B超檢查已成為診斷腎絞痛首選的篩查方法。不過B超檢查有其局限性，它是一種主觀性較強的檢查法，操作醫(yī)生本人的經(jīng)驗和興趣對檢出率的影響較大，受檢結(jié)石需要一個均質(zhì)體（如腎組織或膀胱內(nèi)的尿液）作為襯托結(jié)石聲像的背景，即所謂的“聲窗”，但輸尿管結(jié)石因缺乏這種背景而較難檢出，除非結(jié)石梗阻后引起輸尿管擴張形成“水路”作為定位引導，否則診斷誤差較大，尤其是中段輸尿管結(jié)石。因此，不可單憑B超檢查結(jié)果作為影像學確診的唯一依據(jù)。多普勒超聲波通過測定阻抗指數(shù)（RI）對于評估急性單側(cè)性上尿路梗阻具有很高的敏感性和特異性，對于不適宜X線檢查的妊娠期患者尤為適用。KUB是診斷腎絞痛的常規(guī)性檢查方法，但由于腎絞痛患者大都存在腸脹氣，而且引起腎絞痛的結(jié)石體積一般較小，加上可能被骨骼阻擋，實際上急診KUB的結(jié)石檢出率較低于50％。IVU曾是診斷腎絞痛的金標準，但其敏感性只有64％，如今已不再是首選診斷方法。在絞痛發(fā)作期間或期后兩周內(nèi)進行IVU檢查時，尿路常不顯影，這種“無功能腎”現(xiàn)象亦被稱作“沉默腎”，是因急性上尿路梗阻引起的一過性功能性少尿所致。這是一種可逆性腎功損害，一般兩周后腎臟開始顯影，四周后大多可恢復至先前水平。目前對于急性腎絞痛發(fā)作者，國外提倡首選UHCT檢查，而且絕大多數(shù)病例都可確診。應當注意，由于UHCT過于靈敏，有時可將作為Randall’s小體的腎內(nèi)鈣化點顯示出來，并被當作腎微結(jié)石。MRU不能直接顯示結(jié)石，而且價格高昂，一般不作為腎絞痛的常規(guī)檢查。釓增強的MRU較T2加權系列MRI對于檢測輸尿管結(jié)石和梗阻更為敏感。MRU還可鑒別妊娠生理性擴張與病理性擴張。因其不存在輻射，故特別適用于診斷孕婦和兒童的急性腎絞痛。

五、急性腎絞痛的治療

腎絞痛患者首要的任務是鎮(zhèn)痛和解除腎盂和輸尿管平滑肌痙攣。對于因惡心、嘔吐導致脫水的患者，可以建立靜脈通道，補充水、電解質(zhì)，同時給以鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)吐治療。目前，國內(nèi)治療腎絞痛的藥物繁多，而且使用也不夠規(guī)范。有些藥物本身不屬于鎮(zhèn)痛藥，例如鈣通道拮抗劑、黃體酮等，雖在理論上可降低平滑肌張力，從而起解痙止痛作用，但療效并不確切。阿托品等M受體阻滯劑使用較廣，但療效不佳，而且副作用較大，一般不應單獨采用。此外，解痙藥的另一弊端是減慢輸尿管的蠕動，不利于排石，這也是不主張單獨使用解痙藥的理由之一。

（1）非甾體抗炎藥（NSAIDs）：NSAIDs的鎮(zhèn)痛機制是減少腎臟內(nèi)前列腺素等疼痛介質(zhì)的生物合成；減輕局部水腫和炎癥，并抑制因輸尿管平滑肌興奮引起的蠕動增加，降低輸尿管內(nèi)壓。在一項對NSAIDs和嗎啡的隨機、對照、前瞻性研究中，發(fā)現(xiàn)這兩種藥物有著同等的明顯緩解腎絞痛的作用。常用治療腎絞痛的NSAIDs主要有以下三種：①雙氯酚酸鈉，是2005年歐洲泌尿外科學會尿石癥指南中首推的鎮(zhèn)痛藥，常用量是栓劑或片劑50mg，每日兩次，當預計有結(jié)石自排可能時，可連用3～10天，不僅可預防絞痛發(fā)生，而且還可減輕輸尿管水腫，有利于排石。②酮咯酸（ketorolac），國際上用循證醫(yī)學方法證明了酮咯酸為治療腎絞痛的有效藥物。酮咯酸是一種異丁芬酸類NSAIDs，常用量為30～60 mg/次，最大量120 mg/日，連續(xù)使用不超過2天。③消炎痛，是國內(nèi)常用的一種治療腎絞痛的非甾體類抗炎藥，用藥方法是消炎痛肛栓100mg，每日1次。雖然NSAIDs可減輕腎絞痛的痛感程度，但它還能通過抑制前列腺素合成來潛在地干擾腎臟的對梗阻產(chǎn)生的自身調(diào)節(jié)，前列腺素E2和I2能夠調(diào)節(jié)腎血流量、腎小球濾過率、腎素釋放、尿液濃縮和鈉鉀的分泌。需注意的是腎臟有基礎病變的病人使用NSAIDs可能會誘發(fā)急性腎衰。

（2）麻醉性鎮(zhèn)痛藥

對于腎絞痛的處理，長期以來都是采用哌替啶作為標準鎮(zhèn)痛療法。阿片類鎮(zhèn)痛劑對輸尿管張力作用的資料存有爭議，但是實驗效果一般都是顯示輸尿管張力增加或無作用，增加輸尿管張力會起相反作用。目前麻醉性鎮(zhèn)痛藥主要用于非甾體抗炎藥鎮(zhèn)痛效果不佳者，常用藥物是哌替啶，劑量和用法是1mg/1kg體重。歐洲泌尿?qū)W會認為，使用強阿片類藥物時，應合用阿托品。

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