上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院麻醉科

研究背景：

睡眠質(zhì)量差和睡眠不足均屬于失眠，失眠與老年人高患病率、高死亡率和低生活質(zhì)量有關(guān)。作為常見(jiàn)的健康問(wèn)題，約29%的老年人受失眠困擾。在長(zhǎng)期護(hù)理（LTC）環(huán)境中的老年人，這一問(wèn)題更為嚴(yán)重，其患病率為46％-70％。失眠是全球公認(rèn)的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題，美國(guó)每年約花費(fèi)1000億美元處理失眠相關(guān)問(wèn)題。療養(yǎng)院（NHs）中常使用安眠藥治療失眠。約15％-41％的NH住戶(hù)長(zhǎng)期服用安眠藥。盡管藥物可以迅速緩解不良睡眠質(zhì)量，但通常會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的副作用，如跌倒、依賴(lài)綜合征、思維混亂、白天嗜睡和認(rèn)知障礙。

老年人失眠的原因包括使用各種藥物以及醫(yī)學(xué)精神疾病。而心理困擾與老人失眠高度雙向相關(guān)，特別是生活在LTC環(huán)境中的老年人表現(xiàn)出了更多的心理困擾，如焦慮、憤怒、孤獨(dú)和社會(huì)孤立。在NH住戶(hù)中，心理困擾患病率高達(dá)85%。心理困擾（一種心理疾?。┛赡苁菍?dǎo)致NH住戶(hù)失眠的關(guān)鍵因素。因此，更安全的非藥物干預(yù)以減少NH住戶(hù)的失眠和心理困擾，將具有重要價(jià)值。

雖然已經(jīng)發(fā)展了利用身體活動(dòng)、社會(huì)活動(dòng)、明亮燈光和音樂(lè)來(lái)減少NH居民睡眠問(wèn)題，但仍缺乏針對(duì)失眠和心理困擾的治療。穴位按壓療法是一種補(bǔ)充療法，作為一種可改善睡眠質(zhì)量、減輕心理壓力的策略已經(jīng)引起了人們的注意，并且也許不會(huì)產(chǎn)生副作用。

穴位按壓是一種按摩技術(shù)，用手指和手掌施加一定的力，沿皮膚表面的經(jīng)絡(luò)線刺激穴位，以疏通經(jīng)絡(luò)。根據(jù)中醫(yī)理論，穴位是氣血從臟腑經(jīng)絡(luò)輸注體表的位置。每個(gè)穴位的直徑為0.3-1.2厘米。經(jīng)絡(luò)是氣血循環(huán)的路徑，連接臟腑和四肢，溝通人體內(nèi)外表里。平衡陰陽(yáng)有助于保持健康和預(yù)防疾病，而經(jīng)絡(luò)阻塞影響人體健康。本研究調(diào)查了穴位按壓對(duì)老年NH居民睡眠質(zhì)量和心理困擾的影響。假設(shè)穴位按壓可以改善睡眠質(zhì)量，減輕心理壓力。

研究方法：

研究設(shè)計(jì)：這是一項(xiàng)重復(fù)測(cè)量的雙盲、隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)，并獲得了受試者書(shū)面同意。分組前，使用中文版匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(C-PSQI)評(píng)估受試者的睡眠質(zhì)量，同時(shí)使用凱斯勒心理困擾量表(K-10)評(píng)估其的心理困擾，兩者的結(jié)果構(gòu)成基線值(T0)。沒(méi)有參與研究的統(tǒng)計(jì)學(xué)家使用計(jì)算機(jī)生成隨機(jī)序列將受試者隨機(jī)分配到實(shí)驗(yàn)組(n=31)和對(duì)照組(n=31)。該序列被隱藏，直到試驗(yàn)完成。兩組均在就寢時(shí)間接受干預(yù)，每周3次，每次20分鐘，共8周。分別在干預(yù)結(jié)束時(shí)(T1)和干預(yù)后1個(gè)月(T2)進(jìn)行后測(cè)和隨訪測(cè)試。研究流程如圖1所示。受試者和結(jié)果評(píng)估者均不清楚分組。實(shí)施干預(yù)的研究助理知道每個(gè)參與者屬于哪一組，但對(duì)基線和隨訪時(shí)的所有測(cè)量不清楚；此外，不允許助理將此告知受試者以及與受試者互動(dòng)。

圖1. 研究設(shè)計(jì)流程圖

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲；在NH居住至少3個(gè)月；具有與研究團(tuán)隊(duì)溝通的能力；認(rèn)知功能正常（如精神狀態(tài)測(cè)試分?jǐn)?shù)≥25）；C-PSQI得分> 5；K-10得分≥22；選穴處沒(méi)有例如骨折、潰瘍、皮膚病或炎癥等問(wèn)題。

排除標(biāo)準(zhǔn)：受試者出現(xiàn)嚴(yán)重器官衰竭、結(jié)核病、燒傷、腫瘤、損傷、出血性疾病或局部感染。

只要試驗(yàn)開(kāi)始前的6周內(nèi)劑量穩(wěn)定，就不排除使用催眠藥或抗抑郁藥的參與者。樣本量計(jì)算基于以往C-PSQI研究，需納入60名受試者，在第8周干預(yù)結(jié)束時(shí)，以80％的統(tǒng)計(jì)功效驗(yàn)證顯著的干預(yù)效果，顯著性水平為0.05、中等效果大小為0.5，并且假定失訪率為10％。本試驗(yàn)共有62名參與者。

在研究期間，要求受試者不得進(jìn)行其他形式的促進(jìn)睡眠或減輕心理困擾的干預(yù)(如太極和正念訓(xùn)練)；此外，一名持有中醫(yī)執(zhí)照的醫(yī)生每周都會(huì)檢查受試者的醫(yī)療狀況和藥物治療。如果受試者的醫(yī)療狀況(如不穩(wěn)定的慢性疾病或穴位周?chē)母腥?或藥物(如新的催眠類(lèi)型或劑量)發(fā)生變化，可能會(huì)影響試驗(yàn)結(jié)果，則醫(yī)生會(huì)通知PI，PI決定參與者是否應(yīng)退出研究。一名研究人員每周從病歷中收集藥物變化的數(shù)據(jù)。在整個(gè)研究期間，沒(méi)有觀察到參與者的醫(yī)療狀況或藥物治療發(fā)生變化。

干預(yù)方法：研究人員和一名具有臨床穴位按壓經(jīng)驗(yàn)的資深執(zhí)業(yè)中醫(yī)專(zhuān)家選擇干預(yù)穴位，并制定了說(shuō)明。干預(yù)措施由2名助手實(shí)施，分別負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。助手接受了資深中醫(yī)專(zhuān)家62小時(shí)的指壓概念、真穴和假穴識(shí)別以及指壓技巧(如在旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)中用指尖按壓實(shí)現(xiàn)均勻壓力)的培訓(xùn)。試驗(yàn)前使用0.02至6千克的平臺(tái)秤來(lái)測(cè)量助手施加的手指壓力，以確保其可靠性。為了通過(guò)該測(cè)試，需達(dá)到10次中有9次是正確壓力。指壓水平在50次練習(xí)后得到認(rèn)可，助手雙手的平均壓力為3.4至4.9千克。實(shí)驗(yàn)組接受穴位按壓和常規(guī)護(hù)理，對(duì)照組接受假穴位按壓和常規(guī)護(hù)理。真和假的指壓手法是相同的，唯一的區(qū)別是選穴部位。從受試者被隨機(jī)分配到實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組后的第二天開(kāi)始治療，每周3次，持續(xù)8周，于睡前治療。并記錄不良事件(如果有)。

穴位按壓：按壓百會(huì)、巨闕、內(nèi)關(guān)、天柱、涌泉等穴位，可有效改善睡眠不良和心理困擾。每個(gè)療程中，受試者身體上的5個(gè)選穴，各自均被治療4分鐘。穴位按壓3秒鐘，感覺(jué)有酸痛，麻木，膨脹和疼痛感（de qi）后，休息3秒鐘。

假穴按壓：對(duì)照組在非穴位上接受按壓。非穴位距離目標(biāo)活動(dòng)穴位0.5寸(拇指寬度的一半)，并避免與真正的穴位在同一經(jīng)絡(luò)上。指壓每隔3秒鐘進(jìn)行一次，然后休息3秒鐘，頻率相同，在實(shí)驗(yàn)組表演。按照傳統(tǒng)中醫(yī)的說(shuō)法，對(duì)非穴位的操作不應(yīng)該產(chǎn)生一種“氣”的感覺(jué)。

圖2. 穴位定位示意圖

觀察指標(biāo)：

睡眠質(zhì)量：C-PSQI是一個(gè)評(píng)估睡眠質(zhì)量的自評(píng)問(wèn)卷，總得分范圍為0-21。19個(gè)項(xiàng)目被用來(lái)產(chǎn)生7個(gè)分量分?jǐn)?shù):主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠持續(xù)時(shí)間、習(xí)慣性睡眠效率、睡眠障礙、睡眠藥物的使用和睡眠充足性。項(xiàng)目評(píng)分從0(無(wú)難度)到3(重度難度)。得分> 5表示睡眠質(zhì)量差。C-PSQI的全球評(píng)分> 5，可得出98％的診斷敏感性和55％的特異性。本研究的Cronbach's alpha值為0.82。

心理困擾：K-10是非特異性心理痛苦的10項(xiàng)量表。測(cè)量的維度包括抑郁、不安、焦慮、無(wú)望和無(wú)價(jià)值的感覺(jué)。項(xiàng)目得分從1(無(wú)時(shí)間)到5(所有時(shí)間)。總分范圍是10到50。分?jǐn)?shù)≥22表示心理困擾大。本研究的Cronbach's alpha值為0.89。

研究結(jié)果：

2組中女性均多于男性?！?1歲、受過(guò)小學(xué)教育、喪偶、心血管病史、其子女在NH支付生活費(fèi)用的老人在兩組中所占比例最高(表1)。2組的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)沒(méi)有顯著差異。此外，沒(méi)有受試者報(bào)告干預(yù)措施出現(xiàn)副作用(例如，頭暈、頭痛、肌肉疼痛或肌肉痙攣)。

表1：兩組研究對(duì)象的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)

分組比較：在T0時(shí)，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的睡眠質(zhì)量 (t=-1.5，P=0.1)和心理困擾(t=-1.6，P=0.1；表2) 均無(wú)顯著差異。在T1時(shí)，2組間整體C-PSQI評(píng)分有顯著差異(t= 5.2，P < 0.001)，K10分?jǐn)?shù)有的近乎顯著的差異(t =2.0，P=0 .054)。在T2時(shí)，2組的總體C-PSQI評(píng)分和K-10評(píng)分差異顯著(分別為t=11.5，P <0 .001和T=2.00，P=0.05)。至于PSQI的組成部分，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在T1和T2的睡眠潛伏期、睡眠持續(xù)時(shí)間、習(xí)慣性睡眠效率和睡眠障礙方面存在顯著差異。此外，T2時(shí)，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組之間觀察到睡眠藥物的使用和睡眠充足性的顯著差異(表2)。

表2：不同干預(yù)方法對(duì)睡眠質(zhì)量和心理困擾的獨(dú)立T試驗(yàn)分析

穴位按壓評(píng)估：實(shí)驗(yàn)組在T0、T1和T2的總體C-PSQI評(píng)分差異顯著(F=60.8，P <0 .001)。睡眠潛伏期、睡眠持續(xù)時(shí)間、習(xí)慣性睡眠效率、睡眠障礙、睡眠藥物使用和C-PSQI評(píng)分方面，兩組在T0、T1和T2有顯著差異(表2)。T0、T1和T2時(shí)，2組的K-10評(píng)分差異顯著(F=24.6，P < 0.001)。盡管對(duì)照組的心理困擾評(píng)分在治療期間有所下降，但差異并不顯著(表2)。

討論

本研究明確了在百會(huì)穴、巨闕穴、內(nèi)關(guān)穴、天柱穴和涌泉穴進(jìn)行穴位按壓是否能減少失眠發(fā)生和降低心理困擾。試驗(yàn)結(jié)果表明，穴位按壓可以改善患有心理困擾和失眠的NH老年的睡眠質(zhì)量并減少其心理困擾。

穴位按壓對(duì)改善睡眠質(zhì)量的效果

干預(yù)前，2組受試者普遍存在嚴(yán)重的睡眠問(wèn)題(C-PSQI評(píng)分> 13)，表明衛(wèi)生專(zhuān)員應(yīng)集中精力開(kāi)發(fā)有效的干預(yù)措施，以促進(jìn)該人群睡眠健康情況。

結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組整體睡眠質(zhì)量得分顯示出明顯改善。相比之下，對(duì)照組沒(méi)有表現(xiàn)出這種變化。就干預(yù)的有效性而言，睡眠潛伏期、睡眠時(shí)間、習(xí)慣性睡眠效率、睡眠障礙、睡眠藥物使用和睡眠充足性均表現(xiàn)出顯著差異，與其他關(guān)于穴位按壓對(duì)睡眠質(zhì)量有效性的研究報(bào)告的結(jié)果一致。通過(guò)對(duì)穴位施加壓力，可以釋放沿神經(jīng)元傳遞信號(hào)或激活下丘腦-垂體-腎上腺軸以調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能的神經(jīng)遞質(zhì)，從而使肌肉放松并使其更容易入睡和保持睡眠狀態(tài)。此外，穴位按壓被認(rèn)為是通過(guò)調(diào)和氣血，緩解肌肉僵硬來(lái)發(fā)揮作用?；罱j(luò)，溫經(jīng)，散寒，同時(shí)還能疏通經(jīng)絡(luò)，散積，散瘀，這些都改善了睡眠質(zhì)量。

值得注意的是，在研究結(jié)束之前，實(shí)驗(yàn)組睡眠藥物使用量顯著減少。在T0、T1和T2時(shí)，實(shí)驗(yàn)組給藥頻率為5.5±0.6，5.2±0.8和4.5±0.5晚/周；相比之下，假穴組的頻率保持穩(wěn)定(5.6±0.8晚/周)。這表明穴位按壓療法可以作為一種非侵入性的方法來(lái)減少住戶(hù)服用安眠藥物數(shù)量，這反過(guò)來(lái)又會(huì)影響護(hù)理質(zhì)量。

穴位按壓對(duì)減輕心理壓力的效果。

在干預(yù)后1個(gè)月隨訪中，受試者心理健康狀況的改善比在T1時(shí)更顯著。據(jù)推測(cè)，穴位按壓療法可對(duì)減輕心理困擾產(chǎn)生長(zhǎng)期影響。此外，穴位按壓比假穴按壓更有效。這些結(jié)果與其他研究的發(fā)現(xiàn)相似，其報(bào)告說(shuō)，穴位按壓可以減少心理困擾和抑郁，促進(jìn)健康，增加幸福感?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)證明，穴位按壓可以調(diào)節(jié)焦慮和緊張期間神經(jīng)回路的激活，并保持神經(jīng)化學(xué)機(jī)制的穩(wěn)態(tài)，從而促進(jìn)心理康復(fù)。穴位按壓的一個(gè)可能機(jī)制涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)中神經(jīng)遞質(zhì)(如血清素)的調(diào)節(jié)，影響個(gè)體的舒適感。其他研究報(bào)告說(shuō)，在穴位按壓過(guò)程中會(huì)釋放出某些肽，并在焦慮期對(duì)交感-腎上腺系統(tǒng)功能下降的反應(yīng)中產(chǎn)生與止痛藥相同的效果。其次，穴位按壓可以增加C觸覺(jué)傳入，為愉快的觸覺(jué)刺激創(chuàng)造獨(dú)特的外周通路。從而促進(jìn)積極的心理感覺(jué)。穴位按壓的其他可能機(jī)制是它采用溫和的按摩技術(shù)，刺激大腦中的α波并具有極好的舒緩緊張情緒和身心疲勞，以及減輕壓力和心理困擾的鎮(zhèn)靜作用。

局限性

這項(xiàng)研究的結(jié)果應(yīng)小心解釋。研究限于1處NH，樣本量?jī)H為62人。因此，不能在其他設(shè)置中將結(jié)果推斷為有效。為了建立更全面的研究，必須在多個(gè)具有較大樣本的NHs上進(jìn)行進(jìn)一步的研究。這項(xiàng)研究排除癡呆癥患者，以便從自我報(bào)告測(cè)評(píng)中獲得準(zhǔn)確的結(jié)果，因?yàn)樵摐y(cè)評(píng)方法依賴(lài)于前一個(gè)月或前幾天的回憶能力。建議未來(lái)在研究老年NH居民的睡眠質(zhì)量時(shí)，包括主觀和客觀的測(cè)量，并應(yīng)納入老年癡呆癥患者。此外，過(guò)度的日間嗜睡(通常與老年人失眠有關(guān))沒(méi)有被評(píng)估。因此，未來(lái)的研究應(yīng)該使用有效工具，如基于觀察和訪談的日間嗜睡量表來(lái)評(píng)估日間嗜睡。并且，必須進(jìn)行更多具有更長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間的研究，以更清楚地了解穴位按摩對(duì)睡眠質(zhì)量和心理困擾的影響。

中西合璧述評(píng)

很少有研究調(diào)查穴位按壓在老年人長(zhǎng)期臥床不起情況下的有效性。因此，相關(guān)因素（例如指壓干預(yù)的持續(xù)時(shí)間，力量和穴位數(shù)量）對(duì)指壓調(diào)查有效性的影響值得研究。

該研究涉及對(duì)LTC老年人睡眠質(zhì)量和心理困擾有效性的長(zhǎng)期隨訪。研究結(jié)果可能會(huì)為L(zhǎng)TC老年人護(hù)理提供新的經(jīng)驗(yàn)、引入更多側(cè)重于老年人身心健康的臨床實(shí)踐并改善護(hù)理質(zhì)量。進(jìn)一步的研究可能會(huì)得益于有關(guān)客觀睡眠和覺(jué)醒的有用信息，以確定穴位按壓對(duì)該人群睡眠的影響?；蚪⑸碇笜?biāo)作為與心理變化有關(guān)的科學(xué)證據(jù)(例如兒茶酚胺和皮質(zhì)醇水平)，這些指標(biāo)不易受到測(cè)試和實(shí)踐效果的影響。

本研究結(jié)果證明，穴位按壓是一種簡(jiǎn)單的非藥物治療方法，可改善老年NH居民的睡眠質(zhì)量和心理困擾。在常規(guī)臨床護(hù)理中，處于LTC的醫(yī)療保健者可能會(huì)獲得執(zhí)行此無(wú)創(chuàng)療法的資格。穴位按壓是安全無(wú)害的，甚至可以由本人進(jìn)行?；颊呒捌浼彝コ蓡T可接受培訓(xùn)，這表明LTC環(huán)境中的醫(yī)療保健者可以將穴位按壓納入居民及其家庭的健康計(jì)劃中。

建議醫(yī)學(xué)和護(hù)理學(xué)校將穴位按壓法納入課程，使學(xué)生能夠?qū)W習(xí)指壓法的操作指南，促進(jìn)臨床應(yīng)用。

譯稿：高浩 盧禮悅

中西合璧述評(píng)：宋建鋼

原始文獻(xiàn)：Chen I H , Yeh T P , Yeh Y C , et al. Effects of Acupressure on Sleep Quality and Psychological Distress in Nursing Home Residents: A Randomized Controlled Trial[J]. Journal of the American Medical Directors Association, 2019.

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