在食物消化過程中，有一個(gè)叫做膽囊的“裝置”，它狀似梨形，依附于肝臟下方，像“囊袋”一般，發(fā)揮著濃縮、儲存膽汁等功能。肝細(xì)胞持續(xù)不斷地工作，每天分泌的膽汁“產(chǎn)量”約為800-1000ml，在非消化期，膽汁經(jīng)肝管轉(zhuǎn)入膽囊內(nèi)貯存；在消化期，膽汁可直接由肝臟和膽囊大量排到十二指腸，促進(jìn)脂肪的消化分解和脂溶性維生素的吸收等。

膽囊功能強(qiáng)大，可是它也很容易生病，尤其以膽結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉等常見病多發(fā)病為主。就好比膽結(jié)石，說起來不是什么大病，疼起來那是真要命。

膽囊上怎么會(huì)“長”石頭？

人們把膽囊或膽管內(nèi)發(fā)生結(jié)石的疾病叫做膽石癥，是外科的常見病多發(fā)病。在我國，膽囊結(jié)石的發(fā)病率可達(dá)7%-10%。

按照成分來說，膽結(jié)石又可分膽固醇型、膽色素型以及混合型三種類型，現(xiàn)在膽道感染引起的膽色素結(jié)石逐漸減少，大多都是膽固醇結(jié)石。結(jié)石并不是憑空“長”在膽囊上的，本質(zhì)上，膽囊膽固醇結(jié)石是一種代謝性疾病，通俗來說就是營養(yǎng)過剩，膽固醇排泄量超過了膽汁的承載能力，因而形成膽固醇晶體析出，最終導(dǎo)致膽固醇結(jié)石形成。

按發(fā)病部位，膽結(jié)石可以分成膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石（肝內(nèi)、外膽管）三類。

哪些情況下的膽結(jié)石需要治療？

部分膽結(jié)石可長期無癥狀或終身無癥狀，這種膽結(jié)石對人體的危害不大，只要定期隨訪即可。

但是膽結(jié)石一旦嵌頓急性發(fā)作，會(huì)產(chǎn)生上腹疼痛并放射到肩和背部，并伴有發(fā)熱、黃疸的膽絞痛典型癥狀。膽絞痛沒有緩解的話，機(jī)械刺激常常會(huì)繼發(fā)細(xì)菌感染，引起膽囊發(fā)炎，嚴(yán)重者可出現(xiàn)膽囊積膿、穿孔，引起腹膜炎，甚至感染性休克、肝膿腫等并發(fā)癥。長期慢性膽結(jié)石刺激膽囊壁，是膽囊癌的重要致病因素，大多數(shù)膽囊癌患者都有膽結(jié)石病史。膽囊內(nèi)細(xì)小結(jié)石容易落入膽總管，繼發(fā)膽總管炎及膽源性胰腺炎。一些大的結(jié)石嵌頓、壓迫膽囊及其鄰近器官會(huì)形成膽內(nèi)瘺等。

膽結(jié)石的治療方法有哪些？

對膽囊結(jié)石的治療，臨床上曾出現(xiàn)過多種方法，比如服藥溶石、藥物排石、體外震波碎石、保膽取石手術(shù)、膽囊切除手術(shù)。2020年11月，世界急診外科學(xué)會(huì)更新發(fā)布的《急性結(jié)石性膽囊炎的診斷和治療指南》中，明確推薦腹腔鏡膽囊切除術(shù)作為該類患者的首選治療方案，即使是老年人或也應(yīng)作為首選治療方法；若有手術(shù)禁忌患者可選擇藥物保守治療。

并非所有膽結(jié)石全部“一刀切”，膽囊切除需要有明確的手術(shù)指征。只有出現(xiàn)癥狀且反復(fù)發(fā)作、充滿型結(jié)石、結(jié)石呈淤泥狀、結(jié)石較大超過2厘米、膽囊功能已受損等情況，應(yīng)考慮膽囊切除。無癥狀的膽結(jié)石，比如膽囊壁是否明顯增厚、膽囊收縮功能是否達(dá)標(biāo)、有沒有惡變可能等，需經(jīng)專業(yè)人士評估來做出是保守治療隨訪，還是行膽囊切除術(shù)的判斷。

切除膽囊會(huì)影響身體功能嗎？

有人誤認(rèn)為膽囊是分泌膽汁的，切掉會(huì)影響消化功能。事實(shí)上，膽汁是肝臟分泌的，術(shù)后定時(shí)吃飯、不大量攝入高脂飲食，切除膽囊后通常不會(huì)影響正常生活。

為什么醫(yī)生不支持保膽取石手術(shù)？

“保膽取石”的歷史伴隨膽囊切除術(shù)發(fā)展，首例膽囊切除術(shù)由德國著名外科醫(yī)生卡爾·蘭根布奇在1882年完成。早期一些高危人群的重癥膽囊炎急診切除膽囊有風(fēng)險(xiǎn)，急診手術(shù)切開膽囊后取盡結(jié)石放置引流管快速完成手術(shù)準(zhǔn)備擇期再行膽囊切除，但等炎癥消退后大多患者因年邁放棄了二次膽囊切除手術(shù)。后來演變成小切口，進(jìn)而腹腔鏡的“保膽取石”術(shù)式在我國部分醫(yī)院開展，它契合了患者期待保器官的訴求，迅速流行起來。

但是，保膽取石術(shù)并未消除膽囊結(jié)石形成的內(nèi)環(huán)境，而且病變膽囊仍然保留下來，容易造成術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率高，而且未切除的病變膽囊仍存在癌變風(fēng)險(xiǎn)。換句話說，大部分膽囊結(jié)石患者膽汁成分有問題，單純?nèi)∈⒉荒芨淖兡懯Y存在的客觀條件，因此很容易復(fù)發(fā)。

因?yàn)橹委熜Ч患亚覐?fù)發(fā)率高，取石保膽術(shù)式未被國際指南作為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式推薦。目前，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道學(xué)組和中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科醫(yī)師委員會(huì)反對對膽囊良性疾病施行保膽取石術(shù)等保膽手術(shù)。

體外碎石適合膽結(jié)石患者嗎？

有些排斥開刀的患者會(huì)考慮體外碎石，但經(jīng)臨床研究證實(shí)，膽囊結(jié)石震波碎石因帶來過多并發(fā)癥而被摒棄。體外震波碎石后，碎小結(jié)石排出膽道需要經(jīng)兩重關(guān)口：一是膽囊管，其直徑只有2-4毫米，且存在螺旋狀結(jié)構(gòu)，不易讓結(jié)石通過；二是膽總管末端Oddi氏括約肌，也難以讓結(jié)石通過。一旦石頭堵在膽囊管，可誘發(fā)膽絞痛甚至發(fā)展成膽囊炎；如果結(jié)石堵在Oddi氏括約肌，可能發(fā)生急性膽管炎或急性胰腺炎，造成病情加重，嚴(yán)重者危及生命。

膽結(jié)石可以預(yù)防嗎？

通俗來講，膽囊結(jié)石本質(zhì)是營養(yǎng)過剩，因而膽結(jié)石應(yīng)以預(yù)防為主，特別是要養(yǎng)成健康飲食習(xí)慣。

首先保證飲食規(guī)律，早飯一定要吃，因?yàn)椴怀栽顼垼瑵饪s的膽汁沒法排空，容易在膽囊淤積，進(jìn)而形成結(jié)石，患膽囊炎的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加；

限制總熱量的攝入，少進(jìn)食高油高脂食物，以免因膽固醇攝入過多，加大結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)，或形成膽固醇性膽囊息肉；

減肥者要注意，不要太快速瘦身，否則可能使膽汁成分比例失調(diào)，膽固醇更易沉淀成結(jié)石；適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，多飲水，規(guī)律的生活習(xí)慣都是正確的預(yù)防措施。

本文作者為復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院普外科教授殷保兵

摘自復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院微信公眾號

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