作者 | 基層醫(yī)改專家 徐毓才

來源 | 搜狐健康

2015年，國務(wù)院關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見指出，分級診療模式就是“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”，提出要以提高基層醫(yī)療服務(wù)能力為重點，以常見病、多發(fā)病、慢性病為突破口。

2017年8月20日，全國衛(wèi)生與健康大會確立了我國新時期衛(wèi)生與健康工作方針：以基層為重點，以改革創(chuàng)新為動力，預(yù)防為主，中西醫(yī)并重，將健康融入所有政策，人民共建共享。

誠然，新時代人們?nèi)找嬖鲩L的健康需要與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展不平衡不充分的矛盾更加凸顯。黨的十九大宣布我國社會進(jìn)入新時代，社會的主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要與不平衡、不充分的發(fā)展之間的矛盾。

在衛(wèi)生與健康方面，人民群眾不但要求看得上病、看得好病，更希望不得病、少得病，看病更舒心、服務(wù)更體貼，對政府保障人民健康、提供基本衛(wèi)生與健康服務(wù)寄予更高期望。

基層不強，四個原因

一是認(rèn)識不到位甚或錯誤。對基層的基礎(chǔ)、重心、重點、短板認(rèn)識不到位，對基層存在問題的根源認(rèn)識不清。

二是政策設(shè)計有缺陷。包括基本藥物政策，首先是對基本藥物概念理解與執(zhí)行錯誤。

基本藥物，指的是能夠滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜、保證供應(yīng)、基層能夠配備、國民能夠公平獲得的藥品，主要特征是安全、必需、有效、價廉。注意，是“必需”，然而我們幾乎所有制定基藥政策者都要求基層醫(yī)療機構(gòu)“只能”使用基本藥物，而且實行“唯低價是取”的招標(biāo)、“壟斷”配送等，以至于價高了，廉價藥斷供了。

其次是無處不在的根深蒂固的醫(yī)療服務(wù)體系等級制，全科醫(yī)學(xué)制度也沒有得到應(yīng)有的重視，抓分級診療卻沒有實實在在“強基層”。

再就是巨大的財政投入偏離了方向，使得投入效益不好，巨大投入打了水漂。

三是強基層的動力不足。一方面缺乏激勵機制，另一方面政績觀錯誤。強基層重點在人才，而人才下基層本來就是逆向流動，是違背“規(guī)律”的，因此難做。

另外，即使人才下去了，基層強了，不顯山不露水，看不出政績，所以有些領(lǐng)導(dǎo)對人才下不去、留不住、用不上等問題關(guān)注度不高。

國家衛(wèi)生健康委員會馬曉偉主任曾在2015年全國兩會上，在醫(yī)衛(wèi)界政協(xié)委員的聯(lián)組會議上表示，實現(xiàn)分級診療關(guān)鍵是首診，首診在基層能不能鋪開，關(guān)鍵是首診醫(yī)生能不能提供患者信得過的醫(yī)療服務(wù)，“老百姓去不去，關(guān)鍵看人，不是錢的事，更不是行政命令能解決的，難就難在這。

四是思路不清。最關(guān)鍵的是不知道怎么強基層。

強基層，四點建議

一是提高認(rèn)識。首先要認(rèn)清形勢。當(dāng)前我國人群面臨的健康挑戰(zhàn)主要是快速老齡化和慢性非傳染性疾病負(fù)擔(dān)加重；最近，國務(wù)院機構(gòu)改革，組建國家衛(wèi)生健康委員會、國家醫(yī)療保障局，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)將從以治療為主轉(zhuǎn)向以人民健康為主。

二是做好規(guī)劃。建強中心衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。分級診療的突破口就要圍繞慢病，做好健康管理。基層醫(yī)院未來的重點科室是老年病、急診、中醫(yī)、內(nèi)兒科、康復(fù)科及特色科室。

三是抓住重點。要迅速放開基層用藥，很多地方已經(jīng)做到了。要抓住醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整、醫(yī)保支付制度改革等機遇。要切實加強全科醫(yī)生隊伍建設(shè)，注重搭臺子、給票子、給位子、卸擔(dān)子。要做好村醫(yī)優(yōu)轉(zhuǎn)、老退、嚴(yán)進(jìn)、劣汰，充分利用好鄉(xiāng)村全科醫(yī)生考試。要徹底改變“當(dāng)前的服務(wù)體系是以醫(yī)院為中心，注重服務(wù)數(shù)量。服務(wù)模式注重提供治療，而不是從源頭上保障健康；人們傾向于在醫(yī)院，而不是在基層接受服務(wù)?；鶎尤狈细竦尼t(yī)務(wù)人員，進(jìn)一步削弱了衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)揮疾病預(yù)防、早診斷、早治療，服務(wù)一體化等核心職能的能力”。要著力創(chuàng)造價值，努力同時實現(xiàn)以下三個目標(biāo)：提高人民健康水平；為個人和家庭提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)及更好的服務(wù)體驗；醫(yī)療衛(wèi)生費用個人和政府可以負(fù)擔(dān)。必須進(jìn)行服務(wù)體系改革，必須一直關(guān)注提高健康水平，而不是提供更多的治療服務(wù)；必須要從獎勵服務(wù)量和收入轉(zhuǎn)向獎勵健康結(jié)果——讓投入的資金創(chuàng)造更高的價值。

四要量力而行盡力而為。建立學(xué)習(xí)型組織，提高學(xué)習(xí)能力；修煉系統(tǒng)思考能力；建立有激勵有約束的薪酬體系；提高有效控制和規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險的能力；管理好自己的時間，提高領(lǐng)導(dǎo)力；善于借力：學(xué)會創(chuàng)新，智慧醫(yī)療。

（原文刊登于《醫(yī)師在線》雜志，原文題目《透析醫(yī)改重點，四點建議強基層》）

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