厭食癥的特點(diǎn)是持續(xù)的追求瘦，病態(tài)地怕胖，存在體像障礙，嚴(yán)格限制飲食，導(dǎo)致明顯的體重下降。診斷是基于臨床的。多數(shù)治療采用某種形式的心理行為治療。家庭的參與對(duì)年輕患者的恢復(fù)至關(guān)重要。奧氮平可以有助于增加體重。

（參見(jiàn) 進(jìn)食障礙概述。）

神經(jīng)性厭食癥主要見(jiàn)于女孩和年輕女性。主要在青少年時(shí)期發(fā)病，40歲后發(fā)病少見(jiàn)。

神經(jīng)性厭食癥有兩種類型：

嚴(yán)格控制型： 患者嚴(yán)格控制自己的進(jìn)食量，沒(méi)有貪食的發(fā)作或暴飲暴食的行為，有些患者有過(guò)度鍛煉。

暴食/清除型： 患者經(jīng)常暴飲暴食，或催吐，濫用瀉藥、利尿藥、灌腸。

暴食定義為毫無(wú)控制（如無(wú)法停止或無(wú)法抗拒）地吃下遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于相同環(huán)境下相同時(shí)間內(nèi)多數(shù)人可以進(jìn)食的食量。

神經(jīng)性厭食癥的病因

神經(jīng)性厭食癥的病因不明。

除了好發(fā)于女性，其他危險(xiǎn)因素也不清楚。在某些文化中，肥胖被認(rèn)為是不夠有吸引力的和不健康的，而且想要瘦的愿望很普遍，甚至在兒童中也是如此。在美國(guó)，超過(guò)50%的青春期前的女孩通過(guò)節(jié)食或采取其他措施控制體重。 對(duì)體重或節(jié)食史的過(guò)度關(guān)注似乎表明風(fēng)險(xiǎn)增加，并且存在遺傳傾向，全基因組研究已經(jīng)開(kāi)始確定與風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)的特定位點(diǎn)。

家庭和社會(huì)因素可能起一定的作用。許多父母屬于中等或上層階級(jí)，并且通常細(xì)致、強(qiáng)迫、平均才智，對(duì)于成功有非常高的標(biāo)準(zhǔn)。

神經(jīng)性厭食癥的病理生理

內(nèi)分泌異常在神經(jīng)性厭食癥中常見(jiàn),具體包括:

性腺激素水平降低

的甲狀腺素水平（T4）和三碘甲狀腺氨酸（T3)的輕度下降

皮質(zhì)醇分泌增加

可出現(xiàn)停經(jīng)，但不再作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。骨密度下降。在一些嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的患者中，可出現(xiàn)重要臟器的功能損害。但感染風(fēng)險(xiǎn)通常不增加。

可能出現(xiàn)脫水和代謝性堿中毒，血鉀和/或血鈉含量降低，如使用催吐、利尿或?yàn)a劑，這些情況會(huì)更嚴(yán)重。

心肌纖維、心室和心輸出量會(huì)降低，會(huì)出現(xiàn)二尖瓣脫垂。一些患者由于電解質(zhì)紊亂，可能會(huì)出現(xiàn)QT間期延長(zhǎng)（即使根據(jù)心率校正后），從而誘發(fā)心跳加速。有時(shí)會(huì)出現(xiàn)猝死，可能由室性心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致。

神經(jīng)性厭食癥的癥狀和體征

神經(jīng)性厭食癥可以是輕微而短暫的，也可以是嚴(yán)重并長(zhǎng)期存在，大部分病人雖然明顯消瘦但仍然擔(dān)心體重并且限制進(jìn)食。

大部分病人即便明顯體重過(guò)輕仍會(huì)擔(dān)心整體或特定的身體區(qū)域（如大腿，臀部）太肥而限制進(jìn)食。他們堅(jiān)持減輕體重，盡管朋友和家人反復(fù)保證或警告他們已經(jīng)很瘦，甚至體重過(guò)輕，但他們視任何體重增加作為自我控制失敗不可接受的錯(cuò)誤。對(duì)于體重增加的先占觀念和焦慮即使在營(yíng)養(yǎng)不良的情況下也會(huì)增加。

厭食癥這個(gè)名稱并不恰當(dāng)，因?yàn)橹钡交颊叱霈F(xiàn)了惡病質(zhì)仍保持正常的食欲?；颊叽嬖谑澄锏南日加^念：

他們會(huì)研究節(jié)食方法和食物熱量

會(huì)囤積、貯藏、浪費(fèi)食物

會(huì)收集食譜

會(huì)為別人精心準(zhǔn)備食物

并且通常會(huì)巧妙地在進(jìn)食問(wèn)題上撒謊，掩蓋諸如誘導(dǎo)嘔吐的行為。暴食后隨之清除的行為可見(jiàn)于30％～50％的病人，其他患者則只是單純限制進(jìn)食。

大部分厭食癥患者會(huì)采用過(guò)度運(yùn)動(dòng)來(lái)控制體重。即使患者已經(jīng)極度消瘦仍然很活躍（包括熱衷于劇烈運(yùn)動(dòng)）。

關(guān)于腹脹、胃痙攣和便秘的報(bào)告很常見(jiàn)。大多數(shù)患有神經(jīng)性厭食癥的女性都會(huì)停止月經(jīng)。病人通常喪失性欲。抑郁癥也很常見(jiàn)。

常見(jiàn)的體征包括心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、體溫過(guò)低、胎毛（通常只在新生兒身上發(fā)現(xiàn)柔軟細(xì)毛）或輕微多毛癥和水腫。體內(nèi)脂肪會(huì)明顯減少。經(jīng)常催吐的患者會(huì)出現(xiàn)牙釉質(zhì)腐蝕、無(wú)痛的唾液腺腫大和食道炎癥。

神經(jīng)性厭食癥的診斷

臨床標(biāo)準(zhǔn)

不承認(rèn)低體重的嚴(yán)重程度和限制飲食是神經(jīng)性厭食癥的突出特點(diǎn)?；颊叱＞芙^評(píng)估和治療；就診通常是因?yàn)榧胰藥セ虿l(fā)癥。

診斷的臨床標(biāo)準(zhǔn) 包括(1) ：

限制食物攝入導(dǎo)致體重明顯下降

恐懼體重增加或肥胖（患者自己宣稱或表現(xiàn)為對(duì)體重增加的干擾行為）

體像障礙（對(duì)體重和/或外觀的錯(cuò)誤感知）或否認(rèn)疾病的嚴(yán)重程度

成人的低體重是使用體質(zhì)指數(shù) (BMI) 來(lái)定義的。 BMI < 17公斤/米2 被認(rèn)為顯著降低; BMI 17到 < 18.5公斤/米2 根據(jù)患者的原體重進(jìn)行判斷。

對(duì)于兒童和青少年中，根據(jù)年齡的BMI百分比判斷，5%通常作為分界線。然而，即便處于5%以上的孩子如果無(wú)法達(dá)到預(yù)計(jì)增長(zhǎng)的最低體重也認(rèn)為符合標(biāo)準(zhǔn); BMI百分位數(shù)年齡表和標(biāo)準(zhǔn)生長(zhǎng)圖表可見(jiàn)疾病預(yù)防和控制中心（見(jiàn) CDC Growth Charts)。 兒童和青少年可使用單獨(dú)的BMI計(jì)算器。

患者其他方面可能表現(xiàn)良好，血液檢測(cè)幾乎沒(méi)有異常（如果有的話）。 診斷的關(guān)鍵是確定持續(xù)的積極努力，以避免體重增加和對(duì)肥胖的強(qiáng)烈恐懼，而且這種恐懼不會(huì)因?yàn)轶w重減輕而消失。

另一種精神疾病，例如精神分裂癥 或原發(fā)性抑郁癥，可能會(huì)導(dǎo)致體重減輕和不愿意進(jìn)食，但患有這些疾病的患者沒(méi)有扭曲的身體形象。

少數(shù)情況下，未證實(shí)的嚴(yán)重軀體疾病也會(huì)導(dǎo)致體重明顯下降。 可能的疾病包括吸收不良綜合征（如腸道炎或乳糜瀉）、新發(fā)的1型糖尿病、腎上腺素不足或是腫瘤都會(huì)被誤診為神經(jīng)性厭食癥。苯丙胺濫用可能會(huì)產(chǎn)生相似的癥狀。

1.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition Text Revision, DSM-5-TRTM, Feeding and eating disorders.

神經(jīng)性厭食癥的預(yù)后

死亡率高，引起臨床注意的患者中每十年接近10％，但癥狀輕微者可能很少導(dǎo)致死亡。治療后的預(yù)后如下：

一般的患者可恢復(fù)大部分或全部失去的體重，內(nèi)分泌和其他并發(fā)癥也可逆轉(zhuǎn)。

大約1/4的患者預(yù)后一般，而且可能復(fù)發(fā)。

剩下的1/4預(yù)后差，病程遷延，有持續(xù)的軀體和精神并發(fā)癥。

低齡兒童和青春期兒童的神經(jīng)性厭食預(yù)后較好。

治療神經(jīng)性厭食癥

營(yíng)養(yǎng)支持

心理治療（如認(rèn)知行為治療）

對(duì)于兒童和青少年選用家庭為基礎(chǔ)的心理治療

有時(shí)可使用第二代抗精神病藥

維持生命的短期干預(yù)用來(lái)快速恢復(fù)厭食癥患者的過(guò)低體重。當(dāng)體重明顯下降或是快速下降或是體重降低到推薦體重的75％以下時(shí)，快速恢復(fù)體重就極為其關(guān)鍵，必須考慮住院。如果存在疑問(wèn)，也應(yīng)該選擇住院。

門診治療可能包括不同程度的支持和監(jiān)督，通常涉及一個(gè)團(tuán)隊(duì)的醫(yī)師。

營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充常用于有明確體重恢復(fù)目標(biāo)的行為療法。 營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充一開(kāi)始通過(guò)提供30～40kcal/(kg?d)；能夠使住院期間體重增加1.5kg/周，門診期間可增加0.5kg/周。最好能口服，如果效果不明顯，可以用過(guò)補(bǔ)充流質(zhì)營(yíng)養(yǎng)劑。抵抗力強(qiáng)、營(yíng)養(yǎng)不良的患者偶爾需要鼻胃管喂食。

通常描述的骨質(zhì)流失是指元素鈣1200～1500mg/d和維生素D 600?800 IU/天。

一旦營(yíng)養(yǎng)、體液和電解質(zhì)狀態(tài)穩(wěn)定，就開(kāi)始長(zhǎng)期治療。門診心理治療是治療的基礎(chǔ)。治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)行為的結(jié)果，如進(jìn)食和重量的正?；ｓw重恢復(fù)后治療仍應(yīng)持續(xù)一年。 病程小于6個(gè)月的青少年預(yù)后最好。

家庭治療，特別是Maudsley模式（又稱家庭為基礎(chǔ)的心理治療），對(duì)于青少年有效。該模式有3個(gè)階段：

教會(huì)家庭成員如何給患者進(jìn)食（如監(jiān)控家庭餐飲）讓患者恢復(fù)體重（與早先的方法不同，為了改善癥狀該模式不會(huì)去指責(zé)家庭成員或患者）

讓患者自己逐漸控制進(jìn)食

當(dāng)患者能夠自己保持恢復(fù)的體重時(shí)，治療重心轉(zhuǎn)移到建立一個(gè)健康的自我形象

神經(jīng)性厭食癥的治療由于患者對(duì)體重增加的憎惡和對(duì)疾病的否認(rèn)而變得復(fù)雜化。醫(yī)生在堅(jiān)定地鼓勵(lì)合理的熱量攝入同時(shí)應(yīng)該嘗試提供一個(gè)平靜的、關(guān)心的、穩(wěn)定的關(guān)系。

治療還包括定期隨訪，治療團(tuán)隊(duì)包括營(yíng)養(yǎng)師在內(nèi)的醫(yī)療保健從業(yè)者，可以提供具體的膳食計(jì)劃或有關(guān)將體重恢復(fù)到正常水平所需的熱量信息。

雖然心理治療是首要的，但藥物有時(shí)是有幫助的。 奧氮平最多 10 毫克口服/天可能有助于體重增加。

關(guān)鍵點(diǎn)

神經(jīng)性厭食癥患者對(duì)體重增加或變胖存在強(qiáng)烈的恐懼，盡管根本不胖。

嚴(yán)格控制型：患者嚴(yán)格控制自己的進(jìn)食量，有時(shí)過(guò)度鍛煉，但無(wú)貪食的發(fā)作或暴飲暴食的行為。

暴食/清除型：患者經(jīng)常暴飲暴食，和/或催吐，濫用瀉藥和/或利尿藥和/或灌腸以清除食物。

在成年人中，BMI顯著降低（通常BMI為<17kg/m2)，而在青少年中，BMI百分位數(shù)較低（通常<第5個(gè)百分位）或沒(méi)有按正常增長(zhǎng)的預(yù)期增加。

可能會(huì)出現(xiàn)內(nèi)分泌或電解質(zhì)異常或心律失常，并可能發(fā)生死亡。

接受營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、心理治療（如認(rèn)知行為治療），以及針對(duì)青少年的家庭治療；奧氮平可能有幫助。

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