CV Risk Assessment: A Process, Not a Calculation

我們在臨床上經(jīng)常遇到一些不易確定心血管風(fēng)險程度的人群。例如 40-75 歲無糖尿病但 10 年風(fēng)險在 7.5%-19.9% 的（中危）患者，其中有一部分患者的風(fēng)險實際較低；而 2018 年美國膽固醇管理新版指南繼續(xù)推薦 40 歲以上、既往無動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）事件的糖尿病且 LDL-C ≥ 70 mg/dL（≥ 1.8 mmol/L）患者，可不計算 10 年 ASCVD 風(fēng)險，直接應(yīng)用中等強度他汀類治療。雖然這對于其中的高風(fēng)險人群來說是合適的，但相當(dāng)大的一部分患者風(fēng)險較低。對于那么這些心血管病中危風(fēng)險的患者，在決定要不要使用他汀類治療之前，是否還要進(jìn)行個性化的風(fēng)險評估呢？

訪談嘉賓：

米歇爾.J. 布萊哈（Michael J. Blaha）: 約翰·霍普金斯·Ciccarone 心臟病預(yù)防中心

唐納德. 勞埃德-瓊斯博士（Donald Lloyd-Jones）：新版膽固醇管理指南風(fēng)險評估部分的主要作者。

風(fēng)險評估的概述：風(fēng)險的初始評估

布萊哈：今天我們將討論在新指南設(shè)置的風(fēng)險評估——一些已經(jīng)改變的事情和一些沒有改變的事情。讓我們從風(fēng)險評估的一般概述開始，看看我們在新指南中的立場。

勞埃德-瓊斯：2013 年指南試圖充實風(fēng)險評估的細(xì)節(jié)。我將其簡單地概括為：風(fēng)險評估是一個過程；它不是一個計算。實際上有三個步驟：1. 風(fēng)險的初始評估、2. 風(fēng)險的個體化評估，3. 患者風(fēng)險的再歸類（如果需要）。

布萊哈：這是一個很好的觀點。個體化評估是新指南內(nèi)容中的一個主要特征。讓我們從 ASCVD 風(fēng)險計算器和匯總隊列方程（pooled cohort equations，PCE）開始討論吧。我理解我們使用的是同一個匯總隊列方程。你想談一下嗎？

勞埃德-瓊斯：在一些亞群體中，匯總隊列方程明顯地高估了風(fēng)險，我將這些群體描述為具有較高社會經(jīng)濟地位的人和更經(jīng)常參加健康體檢的人。我們還發(fā)現(xiàn)，風(fēng)險方程低估了社會經(jīng)濟地位較低的群體和具有慢性炎癥（如 HIV 或風(fēng)濕?。┑娜说娘L(fēng)險。

布萊哈：在我閱讀指南的時候，你們正在討論一些新的風(fēng)險群體對吧？風(fēng)險評估存在四個級別，即低風(fēng)險、臨界風(fēng)險、中間風(fēng)險和高風(fēng)險。你想和我們分享一下這些不同風(fēng)險級別的切入點以及背后的想法嗎？

勞埃德-瓊斯：實際上我們上面談?wù)摰氖秋L(fēng)險評估的第一步。使用美國心臟病學(xué)會或 AHA 在線提供的工具進(jìn)行計算：低危組<5%，臨界組 5%-7.5%；中危組 (我們真正關(guān)注的組) 為 7.5%-19.9%；高危組 ≥ 20%。再次強調(diào)，我們只討論一級預(yù)防。

風(fēng)險的個體化（Personalization of the Risk）評估

布萊哈：我是中間風(fēng)險概念的忠實擁護(hù)者。我真的很喜歡新指南中的一些特點：一個是增加了一些叫做「風(fēng)險增強因素」（risk-enhancing factors）的東西。當(dāng)你考慮某個人的真正風(fēng)險在哪里時，你可以考慮這些額外的因素。你能告訴我們有關(guān)風(fēng)險增強因素嗎？

勞埃德-瓊斯：現(xiàn)在讓我們討論風(fēng)險評估的第二步：風(fēng)險的個體化評估。我們知道，風(fēng)險評分是在人群中發(fā)展的，但你和我是醫(yī)生，我們面前坐著的是具體的某個患者。我該如何計算這個風(fēng)險評分，讓這個坐在我面前的患者鮮活起來。

風(fēng)險的個體化評估首先要讓病人了解自己的情況，就這點而言可能會影響我們對其風(fēng)險的估計。例如，他們是南亞血統(tǒng)嗎？他們是否有家族性的早發(fā)冠心病史？他們有慢性腎臟疾病嗎？是一位有妊娠糖尿病或妊娠期高血壓病史而未被發(fā)現(xiàn)有風(fēng)險的婦女嗎？雖然我們不建議檢測特定的血液生化標(biāo)志物，但我們提供了推薦，如果檢測這些標(biāo)志物，將使用什么樣的閾值，患者的風(fēng)險可能會高一點。

生物標(biāo)志物與冠狀動脈鈣化積分

布萊哈： 指南明確地表明并非要檢測全部的生物標(biāo)志物，但肯定要考慮你提到的方面。此外，如果有生物標(biāo)記物可利用，你可以使用這些個體化的評估方法。例如指南提到了對有家族史的人檢測脂蛋白小 a。LP（a）的切入點是什么？

勞埃德-瓊斯：在這些指南中，我們首次對如何解釋載脂蛋白 B(apo B) 和 LP(a) 有了縝密思考的方法。其實之前已有很多的呼吁希望將它們納入到指南之中。鑒于我們的檢測已經(jīng)達(dá)到足夠標(biāo)準(zhǔn)化的水平，現(xiàn)在可以更好地理解它們并在指南中加以應(yīng)用。具體而言，如果載脂蛋白 B 水平>130 mg/dL，或者 LP(a) 水平>50 mg/dL，并且存在高膽固醇血癥，對于男性和女性來說，這些都明確地表明患者處于較高的風(fēng)險水平。

布萊哈：個體化的另一方面，是認(rèn)識到 CAC 評分可能是添加到初始風(fēng)險評估的最佳單項檢測，這對試圖弄清楚到底是真的低風(fēng)險還是高風(fēng)險都有好處。心臟門控 CT 可以在 10 或 15 分鐘內(nèi)完成，只有約 1mSv 的輻射。通常收費 75 到 200 美元，這對于大多數(shù)人來說都是可接受的。

勞埃德-瓊斯：現(xiàn)在讓我們的討論風(fēng)險評估的第三步，即在個體化評估之后的風(fēng)險再歸類。這對某些病人可能是必要的。如果您認(rèn)為這些風(fēng)險增強因子中的一些適用于中度風(fēng)險或臨界風(fēng)險（5%-7.4%）的患者，如果存在臨床不確定性或患者仍不確定是否要進(jìn)行終身治療，我們推薦 CAC 評分（IIa 級）（新的指南建議選擇性地使用冠狀動脈鈣化（CAC）作為中危人群一級預(yù)防的進(jìn)一步危險分層的指標(biāo)---編者注）。

CAC 評分顯然是重新分類并決定患者是否屬于受益人群的最佳測試指標(biāo)。感謝您和您所在的霍普金斯大學(xué)的研究小組，他們幫助我們理解如何在匯總隊列方程式基礎(chǔ)上利用 CAC 對人群進(jìn)行風(fēng)險分類。也許人們看到的最重要的數(shù)據(jù)是，在中等風(fēng)險組（7.5%-19.9% 的風(fēng)險）中，50% 的人沒有冠狀動脈鈣化表現(xiàn)，在隨后的 10 年中事件發(fā)生率非常低。如果您選擇用冠狀動脈鈣化進(jìn)行重新分類，并且 CAC 評分為零，我們建議推遲他汀類藥物的起始治療，因為那些低風(fēng)險的患者不太可能從中受益。

如果 CAC 評分>100 Hounsfield 單位（HU），我們說這顯然是一個獲益群體，我們建議啟動他汀類藥物治療。1 到 99 HU 之間仍然是一個灰色區(qū)域；你還真的沒有以有意義的方法對風(fēng)險重新分類。如果病人年齡大于 55 歲，你可能傾向于開始服用他汀類藥物，這確實是值得討論的。如果你今天決定不給予他汀類藥物，那么也許在 5 年內(nèi)重復(fù)一次 CT 掃描，看看有沒有明顯的變化，這是合理的。

布萊哈：你不必堅持這項測試。五年之后，如果測定值轉(zhuǎn)換為非零，您可以重新討論風(fēng)險。

勞埃德-瓊斯：有一點需要注意：如果你確實開始使用他汀類藥物，我們特別建議不需要重新測量冠狀動脈鈣化，因為你已應(yīng)用了應(yīng)該采納的所決定的方式。我們知道他汀類藥物可以加速鈣化，即使它們可以穩(wěn)定基礎(chǔ)疾病。

布萊哈：他汀類藥物實際上增加了鈣的密度，而 Agatston 評分可能上升。所以這不是 CAC 測定的正確應(yīng)用。

病例研究：邊緣風(fēng)險和風(fēng)險增強的患者

布萊哈： 讓我們用一個簡單的病例來結(jié)束這場討論，看看我們是否可以應(yīng)用這些原則。我們先從一個具有邊緣風(fēng)險的南亞人開始，匯總隊列方程的風(fēng)險為 5%—6%。他是南亞人本身就是一種風(fēng)險增強因子。

勞埃德-瓊斯：這是在一個特別有趣的人群中的一個非常有趣的病例。我們知道，作為南亞群體，他們往往有點胰島素抵抗，他們的 LP（a）水平往往相對高。因此可能是這樣的情況之一：如果有家族史，LP（a）可能特別高。我會和他一起找出是什么導(dǎo)致了他的風(fēng)險增加。首先要檢查生活方式。我認(rèn)為我們需要盡可能多地重申這一點。

布萊哈： 即使鈣積分是零，你仍然必須推動生活方式的改善。

勞埃德-瓊斯：首先，我們得找出影響他的風(fēng)險的因素。其次，還有什么其它的特點能讓我們更接近 7.5% 的范圍？作為討論的一部分，您必須了解患者預(yù)防心臟病或中風(fēng)發(fā)作的愿望。如果愿望很低，非常厭惡藥物，那好吧 [也許不要推薦他汀類藥物]。如果患者很愿意，那么可做些什么。我可能會建議開始使用中等強度的他汀類藥物?？纯此欠衲軌蚰褪埽纯此囊缽男??；蛟S會得到一個好的結(jié)果。

布萊哈：比如說，他就是我所說的、「不愿服用他汀類藥物」的病人。他并非不能耐受他汀，而是「我對我的風(fēng)險不太確定，不愿意。假設(shè)這些風(fēng)險增強因子如 LP（a）處在臨界點，在這種情況下你會考慮作冠狀動脈鈣化評分嗎？

勞埃德-瓊斯：當(dāng)然會。 我認(rèn)為這在病人不愿服用他汀類藥物或臨床醫(yī)生不確定的情況下最有用。我們學(xué)到了很多東西，做出更明智的決定。我會引導(dǎo)他討論并告訴他：「我認(rèn)為，如果我們知道你是否患有動脈粥樣硬化或負(fù)擔(dān)過重，我們雙方都會更放心地做出決定」。如果他愿意，我會談?wù)劦洼椛浔┞叮@和乳房 X 線照片差不多。我想談?wù)剬嵏顿M用問題（我們希望指南的推薦能夠推動這方面的改變）。然后我會說，「有了這些結(jié)果，我們就能為你們做出更明智的決定，不管我們今天是推遲選擇，還是我們認(rèn)為你確實需要做這些檢測。我們可以讓你更放心，我們承諾讓你去做一些行得通的事?！?/p>

布萊哈：我喜歡這些指南，也非常支持體現(xiàn)的所有變化。我喜歡中等風(fēng)險群體的個體化評估的想法。我喜歡在合適的人群中計算鈣化評分，也喜歡和大家一起考慮健康的生活方式。

謝謝各位的參與。希望各位在新的指南中學(xué)到很多關(guān)于風(fēng)險評估的方法和知識。

編譯自：

Medscape, AHA 2018: An Interview With Donald Lloyd-Jones

關(guān)于本文的背景資料

目前的膽固醇、高血壓和阿司匹林指南均推薦使用 2013 年版 PCE 計算 ASCVD 的 10 年風(fēng)險。然而，已有大量研究顯示，使用 PCE 會明顯高估風(fēng)險，而高估的原因尚未明確。

建議選擇性地使用冠狀動脈鈣化（CAC）作為中危一級預(yù)防人群進(jìn)一步危險分層的指標(biāo)。

作為亞臨床動脈粥樣硬化的直接測量指標(biāo)，CAC 能夠強有力地預(yù)測風(fēng)險，可能從中受益的人群包括：中等或臨界風(fēng)險的人群，即 10 年 ASCVD 風(fēng)險在 7.5%～20% 和 5%～7.5% 者。

新版膽固醇管理指南指出，對于沒有 CAC 者可不給予或推遲降脂藥物治療，因為該人群的事件發(fā)生率較低。

指南繼續(xù)推薦 40 歲以上、既往無 ASCVD 事件的糖尿病且 LDL-C ≥ 70 mg/dL（≥ 1.8 mmol/L）患者，可不計算 10 年 ASCVD 風(fēng)險，直接應(yīng)用中等強度他汀類治療。雖然這對于其中的高風(fēng)險人群來說是合適的，但相當(dāng)大一部分患者風(fēng)險較低，通過 CAC 評估來識別。在新版指南中，CAC 標(biāo)準(zhǔn)降低為至少 100 AU 或至少達(dá)到年齡/性別/種族/民族第 75 百分位。

對于 40-75 歲無糖尿病但 10 年風(fēng)險在 7.5%-19.9%（中危）患者，如果存在風(fēng)險加強因素，可開始他汀治療。

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