定義

神經(jīng)源性直腸（Neurogenic rectum）是控制直腸功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)受到損害，而引起的直腸功能障礙，主要表現(xiàn)為便秘，大便失禁少見。3.排便生理：正常人直腸腸腔通常并無糞便。當(dāng)腸蠕動將糞便推入直腸時刺激直腸壁內(nèi)的感受器發(fā)生沖動，經(jīng)盆神經(jīng)和腹下神經(jīng)傳至脊髓腰骶段的初級排便中樞，同時上傳到大腦皮質(zhì)，引起便意和排便反射，通過盆神經(jīng)傳出沖動，使降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸收縮，肛門內(nèi)括約肌擴張；同時，陰部神經(jīng)沖動減少，肛門外括約肌舒張。此外支配腹肌和膈肌的神經(jīng)興奮，腹肌、膈肌收縮，腹內(nèi)壓增加，使糞便排出。

病因病理

與排便有關(guān)的神經(jīng)損傷后，由于排便中樞、高級中樞及排便器官的聯(lián)系中斷，腸蠕動減慢，場內(nèi)水分吸收過多，導(dǎo)致排便障礙 [1]。

發(fā)病機制及臨床分型

（1）無抑制性直腸：

由大腦上運動神經(jīng)元損傷引起，如腦卒中.多發(fā)性硬化.腦腫瘤及外傷等。此時，盡管排便感覺沖動從骶反射中心傳至大腦，但是大腦無法理解并抑制排便沖動，即產(chǎn)生無意識的排便行為。

（2）反射性直腸：

即上運動神經(jīng)源性直腸，骶反射中樞以上脊髓的運動神經(jīng)元及感覺通路受損，而骶髓第2~4節(jié)段相應(yīng)的周圍神經(jīng)任然完好，則直腸功能是屬于反射性的。此時雖然有完整的低反射弧存在，但缺乏排便的感覺沖動，同時，括約肌的自主性活動也有部分或完全缺失。由于副交感神經(jīng)性排便仍有功能，其肛門內(nèi)括約肌維持正常的休息張力，而當(dāng)直腸充盈刺激直腸粘膜時即引起反射性松弛，即反射性排便。反射性直腸常見于四肢癱瘓、多發(fā)性硬化、血管性疾病及脊髓空洞癥患者。

（3）自主性直腸：

自主性直腸即無反射性直腸，由于脊髓或周圍神經(jīng)損傷，致使骶反射弧受損，副交感神經(jīng)對內(nèi)括約肌的正常抑制作用消失，內(nèi)括約肌因而收縮，加上副交感性排便反射亦因該神經(jīng)損傷而消失，結(jié)果腸道蠕動減少，腸內(nèi)容物推進緩慢，水分過度吸收，大便硬結(jié)、便秘，引起大便潴留。另外，由于體壁神經(jīng)受損，支配肛管外括約肌陰部神經(jīng)作用喪失，外括約肌舒縮紊亂，直腸自身內(nèi)壓增高時，外括約肌松弛反射消失，排便障礙，靜息狀態(tài)下肛管外括約肌緊張度下降，大便失禁導(dǎo)致自主性直腸病的產(chǎn)生 [2]。

肛門指診

肛門指診是一個基本而簡單的檢查，他可以檢查除外痔、肛門狹窄等氣質(zhì)性疾病。通過檢查患者模擬排便和縮緊肛門的動作，對其肛門直腸肌肉的張力計與否協(xié)調(diào)有一個評估。

肛門直腸測壓

肛門直腸測壓（anorectai manometry，ARM）是最常見的檢查之一，常用灌注式測壓法，分別檢測肛門括約肌靜息壓、肛門外括約肌的收縮壓和力排時的松弛壓、直腸內(nèi)注氣后有無直腸肛門抑制反射（rectanal inhibitory reflex，RAIR）出現(xiàn)，還可以測定直腸的感知功能和直腸壁的順應(yīng)性等。ARM有助于評估肛門括約肌、直腸有無動力和感覺功能障礙。出口梗阻性便秘的動力障礙表現(xiàn)為模擬排便時肛門括約肌和恥骨直腸肌反向收縮或松弛不全，感覺障礙表現(xiàn)為最初感覺閾值即最大耐受升高。

直腸測壓指標(biāo)的臨床意義有以下幾方面：

(1)直腸肛門抑制反射。正常生理情況下，直腸擴張由大腦皮層控制，在糞便通過直腸引起直腸擴張后引起肛門內(nèi)括約肌反射性舒張。在一般情況下，RATR都能測出。RATR減弱消失見于：先天性巨結(jié)腸病、糖尿病、直腸脫出、神經(jīng)源性腸道。

(2)肛管靜息壓（anal canal resting pressure，IASP）。指腸管內(nèi)外括約肌的壓力總和。腸道靜息壓增高見于：直腸周圍炎癥刺激、盆底肌遲緩綜合癥、肛裂、克隆病。

(3)肛管最大縮榨壓（anal canal maximum squeeze pressure，MSP）。當(dāng)受檢者做最大強度的收縮肛門動作時肛管的壓力，與肛管靜息壓力差叫做肛管主動收縮壓，代表了外括約肌的收縮力。增高見于：盆底肌遲緩綜合癥、系統(tǒng)系硬化癥、骶神經(jīng)損傷、甲狀腺功能亢進。

(4)直腸感知閾值（rectal sensation threshold）。直腸感知閾值是指將氣囊置入受檢者直腸后，患者有感覺的最小氣囊溶積。閾值降低見于：功能性消化不良、肛瘺患者瘺管切除術(shù)后、直腸脫出的患者、骨盆放化療后。

(5)直腸最大容量閾值（rectal maximum volume threshold）。直腸感知閾值是指將氣囊置入受檢者直腸后，繼續(xù)擴張至患者出現(xiàn)最大便意火脹痛感是的氣囊溶積。閾值增高見于：先天性巨結(jié)腸病、特發(fā)性便秘。

直腸動力學(xué)檢查

尚處于研究初級階段，其實質(zhì)價值和對康復(fù)治療的相關(guān)性還有待進一步探討。

直腸及其周圍組織的構(gòu)筑特征有以下幾個方面。

(1)大腸縱肌。在結(jié)腸集合成束，形成結(jié)腸帶，其所形成的結(jié)腸袋顯然有利于內(nèi)容物的停留。在直腸，結(jié)腸帶卻分散為圍繞直腸全周的縱肌，直腸不再成袋狀，且縱肌向下延伸進括約肌并固定與周圍組織。這種形態(tài)較之其上方的結(jié)腸更有利于作縱向縮短的收縮。

(2)大腸環(huán)肌。期末段特別增厚并持續(xù)張力性收縮一以閉合出口，即IAS，也是直腸的括約肌。該肌對擴張直腸的反應(yīng)是作同步遲緩，而且這種遲緩程度和速度與直腸擴張的程度和速度相關(guān)，該特性精確協(xié)調(diào)直腸內(nèi)容物容積與括約肌開閉的關(guān)系，有利于直腸合理發(fā)揮其自制與排出功能。

(3)從盲腸開始結(jié)腸直徑逐步縮小，至直腸、乙狀結(jié)腸交界出最小，而且在直腸壺腹部卻突然擴大，在力學(xué)上，這種結(jié)構(gòu)對內(nèi)容物的運行可起加速作用。

(4)直腸末端。擴大壺腹并恰恰“坐于”富于神經(jīng)末而十分敏感的盆地上。當(dāng)進入壺腹的糞便達一定容量時，便引起明顯的便意，并引發(fā)排便反射，如內(nèi)括約肌自動弛緩，肛管壓力下降，直腸收縮，外括約肌反射性松弛，負(fù)壓升高。如果不加以意志性控制，排便即發(fā)生。

宗上所述，正常直腸雖也能為少量進入的糞便提供一個有限的、臨時的儲存場所。但直腸即周圍組織的構(gòu)筑特征使直腸成為一個能精確控制的排出器官。如儲存功能異常增大，便會損傷排出功能造成便秘；如儲存功能異?？s小，亦能影響排出功能，使之過于頻繁造成糞便失禁。

現(xiàn)有的直腸動力學(xué)檢查方法如下：在肛門內(nèi)放置一根三腔管，記錄肛門直腸內(nèi)壓力，同時在肛門外括約肌插入一根銀電極，記錄器肌點活動。充盈直腸內(nèi)氣球，直腸內(nèi)壓間歇性上升伴肛門壓力下降，當(dāng)腸內(nèi)壓達到1.96~2.94Kpa時，外括約肌肌電圖出現(xiàn)靜止，此時肛門內(nèi)壓力趨于0.直腸壓力上升至腸道容量150~300ml時，即產(chǎn)生排便，氣球同時排出。EMG和直腸、肛門內(nèi)壓力變化參數(shù)評估神經(jīng)源性直腸排便障礙可作為臨床參考。

腸道管理

早期有效的腸道管理訓(xùn)練是神經(jīng)源性直腸功能障礙患者重要的腸道康復(fù)手段 [3]。

1.目標(biāo)

⑴使大部分患者自己能在廁所便器上利用重力和自然排便的機制獨立完成排便。

⑵具備在社會活動時間內(nèi)能控制排便的“社會節(jié)律”功能。

2.脊髓休克期的處理

⑴脊髓休克期腸道功能喪失，有的患者可能有麻痹性腸梗阻，腸鳴音消失，腹部膨脹，如食物返流可能影響膈肌運動，四肢癱瘓患者可能出現(xiàn)呼吸困難。對此類患者應(yīng)加強護理，行胃腸減壓，胃腸道營養(yǎng)和補液，肛門局部注意清潔衛(wèi)生。

⑵可使用新斯的明肌肉注射，每次0.3-0.5mg；或烏拉膽堿皮下注射，每次2.5mg，每6小時一次，幫助恢復(fù)腸道活動。

3.排便訓(xùn)練

⑴原則：急性期過后即應(yīng)鼓勵患者開始進行排便訓(xùn)練，遵循下列原則：

①盡量沿用傷前的排便習(xí)慣；

②避免長期使用緩瀉劑，可使用大便軟化劑，用量個體化；

③當(dāng)出現(xiàn)問題時，應(yīng)該找出何種原因引起；

④如果患者有陪護，盡量安排在有陪護的時間進行訓(xùn)練；

⑤如果患者不是每天排便，不應(yīng)該強迫患者每天進行；

⑥向患者講解排便障礙的有關(guān)問題，取得患者的理解和配合，鼓勵患者主動參與解決問題。

⑵訓(xùn)練方法：

①行為管理：養(yǎng)成每日定時排便的習(xí)慣，每日早晨后胃腸反射最強；

②排便體位：排便體位以蹲、坐位為佳，如不能蹲坐，則采用左側(cè)臥位較好。

③肌肉訓(xùn)練：站立和步行可減少便秘。腹肌和骨盆肌肉的力量在排便動作中作用非常重要，應(yīng)進行腹肌訓(xùn)練和吸氣訓(xùn)練，如仰臥起坐，腹式深呼吸和提肛運動。

⑶排便方法：餐后半小時進行腹部按摩，或用手指輕柔的按摩肛門周圍，刺激排便反射產(chǎn)生。定時刺激使肛門括約肌和盆底肌收縮可促進排便中樞反射形成。如上述方法無效，可用手法清除大便，操作應(yīng)輕柔，避免損傷肛門和直腸粘膜及肝門括約肌。

4.飲食管理

應(yīng)該進食高纖維素食物，如糙米，全麥?zhǔn)称?，蔬菜，水果等；高容積和高營養(yǎng)食物。便秘時多吃桃、楊梅、櫻桃等食物，腹瀉時加茶、白米、蘋果醬等。應(yīng)每日攝入適量的水，每日2-2.3L為宜，不包含酒精、咖啡和利尿劑。

藥物治療

針對便秘的治療目的是軟化糞便，促進腸道動力，刺激排便，而不是造成水瀉。可選用下列藥物。

1.容積性瀉藥

又稱膨松劑，主要為富含纖維素和歐車前的各種制劑，如小麥麩皮、玉米麩皮、魔芋。瓊脂、甲基纖維素、車前子制劑等；

2.滲透性瀉藥

口服鹽類滲透性瀉藥，如硫酸鎂、硫酸鈉等。過量或反復(fù)使用鹽類滲透性瀉藥，可引起高鎂血癥、高鈉血癥等。糖類滲透性瀉藥如乳果糖。

3.刺激性瀉藥

又稱接觸性瀉藥，主要作用為刺激腸道蠕動，促進排便。

⑴蒽醌類植物性瀉藥，主要作用于大腸，包括大黃，番瀉葉，蘆薈等。大黃制劑一般服藥后4-8小時可排出軟便。大黃含有鞣酸，小劑量使用有收斂作用，致瀉后可繼發(fā)便秘；番瀉葉刺激過強時可引起腹痛、盆腔臟器充血，月經(jīng)期和妊娠期禁用，另有報道長期應(yīng)用番瀉葉有導(dǎo)致黑腸病的風(fēng)險。蘆薈制劑在肝臟和膽囊有疾患時不宜應(yīng)用。

⑵雙苯甲烷類：包括酚酞，口服腸道分解后可刺激腸粘膜蠕動，產(chǎn)生排便。4%的患者長期應(yīng)用發(fā)生過敏反應(yīng)。果導(dǎo)片，為酚酞的復(fù)方制劑。長期應(yīng)用可能對腎臟有刺激作用，動物試驗發(fā)現(xiàn)該藥有致畸作用。蓖麻油。本身無致瀉作用，通過在小腸被脂肪酶分解，釋放出有刺激性的蓖麻油酸，引起腸蠕動增加，促進排便。作用迅速，常伴有腹瀉，瀉后便秘，一般用于清潔腸道。

4.潤滑性瀉藥

⑴液體石蠟：可軟化糞便，適用于避免用力排便者；

⑵甘油制劑：如開塞露可軟化糞便和對肛門直腸產(chǎn)生刺激性作用，促進排便。

⑶多庫酯鈉：宜短期使用，用于排便無力患者。

電刺激治療

包括肛門外括約肌電極置入，促進或抑制排便功能。

手術(shù)治療

神經(jīng)移植或結(jié)腸、回腸造瘺術(shù)。

針灸中藥治療

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