Miles手術(shù)作為直腸下段癌和肛管癌的根治性手術(shù)，普遍應(yīng)用于臨床。切除范圍廣、功能性損壞大及永久性腸造口等因素，對病人術(shù)后的某些正常功能——如排便功能、排尿功能、性功能等影響較大；手術(shù)并發(fā)癥和術(shù)后腸造口所出現(xiàn)的問題嚴(yán)重影響了病人術(shù)后的生活和生存質(zhì)量。正確的圍手術(shù)期處理手術(shù)前準(zhǔn)確估計病變范圍和手術(shù)切除范圍，術(shù)中正確和安全地操作及術(shù)后正確處理腸造口，是減少對病人正常功能的影響、提高病人術(shù)后生活和生存質(zhì)量的關(guān)鍵。

1.全身一般狀態(tài)較好，重要臟器功能可耐受手術(shù)者。

3.進(jìn)展期直腸癌，浸潤型彌漫性生長、黏液腺癌或年輕病人，無遠(yuǎn)隔臟器轉(zhuǎn)移者。

4.進(jìn)展期直腸癌，雖為限局型、分化型癌，但淋巴結(jié)已有明顯轉(zhuǎn)移，或癌周有明顯浸潤者，亦應(yīng)行本手術(shù)。

5.進(jìn)展期直腸癌，限局型，但位于直腸下段（肛緣6厘米以內(nèi)），施行根治手術(shù)，切除癌腫遠(yuǎn)側(cè)腸管和周圍組織，切除必須包括肛提肌時。

1） 該手術(shù)范圍比較大，對病人的全身干擾也較大，尤其是年老者及合并有其他系統(tǒng)、器官疾 病者，術(shù)后發(fā)生合并癥的機會就相對較多，因此，術(shù)后應(yīng)對病人作全面的監(jiān)護。如BP、P、R、T等。

2） 對合并有心肺功能障礙及明顯貧血者，術(shù)后第一日應(yīng)間斷吸氧。

3） 全麻患者在醒后可改為頭高位，硬膜外麻醉患者于術(shù)后6h后可改為半坐位，以利腹腔及腹膜后間隙的滲出物及時排入盆腔及骶前腔，以減少腹腔感染的機會。

4） 術(shù)后3日內(nèi)應(yīng)給予甲氰米胍或雷尼替丁800mg/日，或絡(luò)賽克2.0g/日，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。

5） 術(shù)后應(yīng)注意雙下肢有否靜脈血栓形成，有否淋巴回流障礙發(fā)生，如出現(xiàn)，則給予相應(yīng)處理，如下肢抬高、溶栓制劑等。

6） 術(shù)后應(yīng)持續(xù)胃腸減壓，直至造瘺口中有糞便或氣體排出后一天，再拔出胃管為宜。待腸鳴音恢復(fù)較完全時，先抽凈胃內(nèi)容物后，向胃管內(nèi)注入生豆油100~150g并在30min后，在足三里穴位以新斯的明1mg作穴位封閉，待自造瘺口排出生豆油后拔除胃管。次日起可進(jìn)流食，以后可逐漸增加進(jìn)食。

7） 術(shù)后應(yīng)足量補液，進(jìn)食后逐漸減量，以保持水電解質(zhì)的平衡及保持能量供應(yīng)。

8） 每日應(yīng)靜脈注射抗生素，以針對G-桿菌為主的抗生素為宜，如甲硝唑、奧復(fù)星、卡那霉素或第三代頭孢菌素等，約一周。

9） 術(shù)后應(yīng)注意加強留置導(dǎo)尿的護理。Miles手術(shù)由于進(jìn)行了擴大淋巴結(jié)清除，盆腔植物神經(jīng)的損傷，術(shù)后排尿功能多有障礙，因此術(shù)后留置尿管的護理至關(guān)重要。

（1）應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防尿路感染。

（2）術(shù)后第二天起即可以試驗關(guān)閉導(dǎo)尿管，每日3~4h開放一次，待有尿意后，可按時開放。

（3）術(shù)后一周左右起每日實行膀胱沖洗，如果用雙腔或三腔導(dǎo)尿管，可持續(xù)點滴沖洗。

（4）可根據(jù)尿意情況及殘余尿量情況，于一周左右拔出導(dǎo)尿管。

（5）拔出尿管后如仍不能自行排尿或排尿困難，可用針灸方法，以刺激膀胱肌的收縮，加速膀胱功能的恢復(fù)。

（6）留置導(dǎo)尿期間，進(jìn)食后可投以尿路消炎劑，如奧復(fù)星等。

（7）如二周后仍不能自行排尿者，可每周更換新的導(dǎo)尿管一次。

10） 術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察造瘺口的情況：注意有無血運障礙。有極個別病例，于根部結(jié)扎腸系膜下動脈，而脾曲的血管吻合弓不健全者，發(fā)生了造瘺口的血運障礙。因此術(shù)后第一日必須檢查造瘺口的血運情況，如有障礙，立即重新造瘺。待排氣排便后，注意盡量減少糞便污染周圍，如污染嚴(yán)重可造成造瘺口與皮膚間縫線的脫落，使造瘺口回縮，輕微或部分回縮者，可每日數(shù)次換藥，待周圍形成肉芽組織后，二期部分縫合，或自行愈合。此種情況，造瘺口往往較低，有的甚至低于皮膚，患者感到不方便，難以護理者也必須重新造瘺。如術(shù)后造瘺口愈合正常，可于一周后適當(dāng)擴口，以防狹窄（但由于目前均采用外翻造瘺的方法，多無漿膜炎，很少有狹窄發(fā)生）。

11） 會陰部創(chuàng)面的處理：因該手術(shù)骶前創(chuàng)面過大，術(shù)后必須注意創(chuàng)面出血情況。如填塞的大油紗中含血量過大，血壓下降，說明骶前創(chuàng)面中可能有新鮮出血，此時應(yīng)拔出紗布，進(jìn)行止血。

（一）體位:本手術(shù)須經(jīng)腹部及會陰部兩處進(jìn)行，所以應(yīng)取膀胱截石位，同時麻醉后將手術(shù)臺搖成頭低足高位，使手術(shù)臺與水平面大約成15°角左右，這樣有利于腹腔內(nèi)的小腸移向上腹部，能很好的顯露下腹腔及盆腔，有利于操作。截石位時的軀體與大腿之間、大小腿之間的角度均應(yīng)擺在舒適的功能位置上，以防止損傷髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)周圍的韌帶及損傷腓總神經(jīng)。

（二）消毒：消毒應(yīng)包括腹部及會陰部兩部分，腹部上至乳頭水平，會陰部直達(dá)大腿的上2/3。以碘酊、酒精消毒、或以絡(luò)和碘、洗必泰均可，陰囊最好用新潔爾滅消毒，女性患者應(yīng)進(jìn)行陰道消毒。然后鋪足夠厚度的無菌單。

（三）切口：以選擇腹部正中切口最方便，同時有利于兩側(cè)淋巴結(jié)的清除。術(shù)者應(yīng)站在患者的左側(cè)，切口自恥骨聯(lián)合向上，左側(cè)或右側(cè)繞臍直達(dá)其上10cm左右。本人的體會是以左側(cè)繞臍較為方便，有利于左側(cè)結(jié)腸的游離。因造瘺口的位置低于臍，不會增加污染機會。

（四）切開腹壁：在上述選定的切口處，切開皮膚、皮下脂肪、腹白線，向下切開錐狀肌，直達(dá)恥骨聯(lián)合。然后采用透光照射的方法切開腹膜前脂肪及腹膜，向下推開膀胱，以免損傷。同時腹膜切開盡量在中線，這樣有利于關(guān)腹。如果想一側(cè)推開膀胱，偏向另一方切開腹膜，則給關(guān)腹時縫合腹膜增加一些困難。

（五）腹腔及盆腔檢查：開腹后應(yīng)注意有無腹水，依次檢查肝臟有無轉(zhuǎn)移以及轉(zhuǎn)移的程度，仔細(xì)檢查全部腹膜有無播種結(jié)節(jié)，檢查大網(wǎng)膜上有無轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，再依次檢查上腹部的胰腺、脾、胃等以及雙腎，再沿腹主動脈及腸系膜下動脈走行探查上方及側(cè)方淋巴結(jié)有無腫大，以及植物神經(jīng)有否受浸潤，髂血管有無受浸潤等，最后探查原發(fā)病灶，主要確定病灶的位置是否已侵犯周圍的組織以及與其他器官和骶前筋膜的關(guān)系，然后再根據(jù)術(shù)前檢查綜合判斷采用根治性術(shù)式的切除范圍。

（六）腹腔無瘤技術(shù)：探查結(jié)束后，開始手術(shù)前，首先以大塊紗墊將所有小腸推向上腹腔、使之與術(shù)區(qū)隔離。再以紗布帶在腫瘤的上方結(jié)扎直腸上部，以防止腸腔內(nèi)的脫落癌細(xì)胞沿腸壁向上移動，這樣以紗布帶結(jié)扎后提起直腸也有利于操作。找到腸系膜下靜脈向其中注入5-Fu 250mg，向紗布帶以下的直腸腔內(nèi)注射5-Fu 250mg。

（七）游離乙狀結(jié)腸及直腸上段系膜及清除淋巴結(jié)：助手將乙狀結(jié)腸提向右側(cè)，此時常?？梢娨覡罱Y(jié)腸系膜與側(cè)盆壁（腹壁）之間生理性粘連，逐一分離之。然后在乙狀結(jié)腸系膜左側(cè)的最低部剪開一小孔，以血管鉗提起后，如無嚴(yán)重浸潤，腹膜即與后面的組織分開，用長剪刀在腹膜下作鈍性分離出一隧道后擴大腹膜開口。向下直達(dá)腹膜返折處后，再向前轉(zhuǎn)折，剪開直腸膀胱（或直腸子宮）凹表面的腹膜。接著游離松解腹膜后的結(jié)締組織，并找到左側(cè)輸尿管，以紗布帶提起，同時游離出左精索動靜脈，以免損傷。將乙狀結(jié)腸翻向左側(cè)，在腹主動脈的前面剪開乙狀結(jié)腸系膜的右側(cè)葉，同樣以剪刀先作鈍性分離后，剪開或是以剪刀切開右側(cè)葉，向上達(dá)腸系膜下動脈根部，向下直達(dá)右側(cè)腹膜返折處，并與在左側(cè)腹膜的剪開處會合。在下腔靜脈的右側(cè)緣處找出右輸尿管，以紗布帶提起，以免損傷。當(dāng)游離開了乙狀結(jié)腸左、右側(cè)系膜后，在腸系膜下動脈與腹主動脈的夾角中，術(shù)者以左手的食指及中指從右側(cè)向左側(cè)深入，將腸系膜下動脈牽直，助手將乙狀結(jié)腸展平。此時術(shù)者以左手仔細(xì)觸摸，判定腸系膜下動脈的走行及其分支的走行，并確定其自腹主動脈發(fā)出處，剪開腹主動脈前結(jié)締組織，直達(dá)腹主動脈的固有膜，顯露出腸系膜下動脈根部，將其周圍的結(jié)締組織全部清除，自根部向下，以左手引導(dǎo)扶持，清除沿該動脈走行的結(jié)締組織并清除顯露出乙狀結(jié)腸諸分支及直腸上動脈，在終末支乙狀結(jié)腸動脈分出的下方結(jié)扎切斷直腸上動脈；也可以在腸系膜下動脈根部2 cm處結(jié)扎切斷。自腸系膜下動脈根部高度，在其左側(cè)約2cm處可找到腸系膜下靜脈清除其周圍的結(jié)締組織，在與腸系膜下動脈相同的高度結(jié)扎切斷之。分離切除左右髂總動脈前的脂肪淋巴組織。

（八）游離直腸：按照全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectalexcision，TME)原則游離直腸．在直腸固有筋膜與盆壁筋膜間隙內(nèi)進(jìn)行，勿損傷下腹下神經(jīng)、盆神經(jīng)叢及骶前靜脈叢。先分離其后部及側(cè)部，下達(dá)尾骨尖及兩側(cè)提肛肌平面，再分離直腸前方至前列腺尖端平面。

1）前方的游離：淋巴結(jié)清除結(jié)束后，以血管鉗將盆底腹膜最低點剪開處的前葉夾起，助手將前面的膀胱或子宮陰道用深部拉鉤向前上，此時可見到稍呈堅韌的膜狀組織，即為Denonvillies筋膜，在此筋膜的前方進(jìn)行游離，即可見到精囊腺與前列腺（精囊距肛緣的高度約為5cm，前列腺上緣距肛緣高度約為4cm），向下沿此間隙進(jìn)行游離，盡量達(dá)低位（因腹部游離越低，會陰部操作越容易），如無明顯浸潤，可達(dá)前列腺的下極，只要層次認(rèn)準(zhǔn)，很少有出血。

2）直腸后方的游離：清除淋巴結(jié)之后，在腹主動脈分叉部的下方，仔細(xì)解剖出骶前筋膜，在骶前筋膜的壁層與臟層之間進(jìn)行游離。以電刀或長剪刀自上而下在此間隙中游離，此時可以見到位于骶前筋膜深面的骶中動脈及骶前靜脈叢，注意一定不要損傷骶前筋膜的壁層及臟層，否則易造成癌細(xì)胞的擴散及難以收拾的大量出血。如癌腫無明顯的浸潤，則骶前間隙僅為疏松的結(jié)締組織，很容易分離，當(dāng)達(dá)到第3骶椎水平時，可見到比較堅韌、致密的Waldeyer筋膜（在直腸后壁固有筋膜的第3骶骨水平，與骶前筋膜之間連接著一膜狀的筋膜，稱之為Waldeyer筋膜，也稱骶骨直腸筋膜）同樣以長剪刀靠近骶前筋膜剪斷之，否則易損傷直腸壁。繼續(xù)向下游離直達(dá)肛提肌處。后壁的游離一般不至于造成出血。

3）側(cè)壁的游離：沿后壁游離的邊緣向左右側(cè)延伸，沿髂內(nèi)動脈向下游離。當(dāng)達(dá)腹膜返折下約2cm處，髂內(nèi)動脈與直腸側(cè)壁之間可見到稍堅韌的結(jié)締組織，即直腸側(cè)韌帶，銳性剪斷之（靠近血管處），然后清除膀胱直腸間隙中的結(jié)締組織。同時于根部結(jié)扎切斷直腸中動脈。至此，直腸的游離結(jié)束。接著分兩組同時進(jìn)行腹壁造設(shè)人工肛門及會陰部的操作。

（九）會陰部的操作：會陰部操作之前，一定縫閉肛門。切口：會陰部切口不宜過小，其界限為：前為會陰中點，后為尾骨尖，兩側(cè)為坐骨節(jié)結(jié)。作一橢圓形切口，先以手術(shù)刀切開皮膚，環(huán)行一周，然后術(shù)者與助手分別牽開皮膚的內(nèi)緣與外緣，用電刀切開皮下脂肪組織，直至顯露出臀大肌前緣及肌纖維，兩側(cè)達(dá)坐骨結(jié)節(jié)，及會陰淺橫肌的后緣為界線，繼續(xù)向深層以電刀清除坐骨直腸凹中的脂肪組織，直達(dá)肛提肌的下方。在坐骨直腸凹脂肪中的最深處有直腸下動脈自髂內(nèi)動脈延續(xù)而來，其走行方向為由外向內(nèi)，于根部切斷結(jié)扎之。切斷肛提?。合仍谥蹦c與尾骨之間，切斷肛管尾骨韌帶，然后逐漸向兩側(cè)沿骨盆的側(cè)壁，在肛提肌的止點處，依次切斷肛提肌中的髂骨尾骨肌、恥骨尾骨肌及恥骨直腸肌。至此，會陰部操作中的后面及兩側(cè)的創(chuàng)面均可與腹腔中游離的創(chuàng)面相通。此時可將乙狀結(jié)腸的斷端及要切除的肛管自直腸后壁相通了的孔道翻出至肛門外。以左手用力前拉提出的肛管，并以拇指及食指將前壁剩余的相連部分組織夾住，從前壁切開的創(chuàng)面中仔細(xì)解剖出前列腺包膜（女性為陰道后壁）與Denonvilliers筋膜之間的界限，自外向內(nèi)仔細(xì)游離，可用電刀進(jìn)行。逐步向內(nèi)進(jìn)行，直達(dá)會陰體部，先于會陰淺橫肌后方切斷肛門外括約肌淺部的交叉纖維，向深進(jìn)行達(dá)會陰深橫肌及恥骨直腸肌，沿會陰深橫肌的后緣切斷恥骨直腸肌。此時可根據(jù)觸摸下的導(dǎo)尿管位置的位置，判定尿道的正常位置，進(jìn)行操作，以免損傷。切斷恥骨直腸肌后，可見到直腸尿道肌，其后方連接直腸縱肌，前方連接尿道膜部。判定正確位置后切斷。再向上切斷會陰三角韌帶，可與腹部創(chuàng)面相通，然后將標(biāo)本移除。直腸前壁的腫瘤，常常使Denonvilliers筋膜與前列腺的包膜或女性的陰道后壁粘連甚至浸潤，此時行前壁游離時，常常造成前列腺包膜撕裂出血，或陰道后部外膜的出血，因該部的靜脈叢豐富，極易出血，所以，①游離時一定要找好層次，盡量從腹部進(jìn)行游離，這樣層次可能會更清楚，盡量減少會陰的游離；②一旦發(fā)生該部出血，應(yīng)盡量縫合止血，單純結(jié)扎或電灼往往不確切，不易奏效；③如果腫瘤浸潤，可行前列腺或陰道后壁的部分切除，然后進(jìn)行前列腺的縫合或陰道修補。

（十）腹壁造設(shè)人工肛門：當(dāng)在預(yù)定線處切斷乙狀結(jié)腸后，會陰部操作開始的同時，腹部手術(shù)組即可進(jìn)行人工肛門的造設(shè)。目前國內(nèi)外均采用經(jīng)腹膜外一次性開放造瘺法。造口部位的選擇：常選擇的造口的部位有二種，一種為臍與左側(cè)髂前上棘連線的中外1/3，另一種為左腹直肌外緣與髂前上棘與其連線交點的外上角處。首先在腹腔內(nèi)在預(yù)定造瘺口的高度，提起乙狀結(jié)腸，剪開處的外側(cè)腹膜作潛行游離，上下約10cm左右，直繞過前腹壁，大約達(dá)腹直肌中線水平。術(shù)者以左手深入潛行隧道中，作引導(dǎo)，然后在預(yù)定造瘺口處，消毒，助手以止血鉗提起，預(yù)定造口部的中點，半徑約2cm，作圓形切口，切開皮膚，在以電刀與該處腹壁相垂直切除一直徑為4cm的圓柱形脂肪，深達(dá)腹直肌前鞘或腹外斜肌腱膜，長度與皮膚切除范圍相當(dāng)。在十字型分開腹直肌或切開腹外斜肌，顯露出腹直肌后鞘，或腹橫筋膜，將其十字切開，切開的長度要充分，但也不宜過大。不充分，會使腸道內(nèi)容物通過受阻，過大也易造成切口旁疝。此時應(yīng)不要損傷已游離的側(cè)腹膜。用4把血管鉗子將腹直肌后鞘提起。經(jīng)已游離的側(cè)腹膜外將擬行造瘺的乙狀結(jié)腸拉出腹壁之外，拉出時要注意乙狀結(jié)腸不可扭曲，應(yīng)使乙狀結(jié)腸系膜對準(zhǔn)恥骨聯(lián)合。拉出腸管的斷端一般以高出皮膚2~3cm為宜。然后將乙狀結(jié)腸的相應(yīng)高度先在深層與腹直肌后鞘作一圈縫合固定，注意勿損傷乙狀結(jié)腸的血管，影響造瘺腸管的血運。再將腸管的斷端與皮膚的真皮層作一周環(huán)形，外翻縫合，針距不宜過大，宜縫合12~16針為宜。另外，因作外翻時系膜緣外因系膜脂肪較多，不易外翻，因此縫合時，應(yīng)盡量偏低，而其他部位稍高，這樣外翻后，造瘺口一周腸管高度一致。 縫合固定側(cè)腹膜與拉出的乙狀結(jié)腸，以封閉腸管外側(cè)的孔隙以免造成內(nèi)疝，先將剪開的乙狀結(jié)腸外側(cè)的側(cè)腹膜的上部斜行蓋于乙狀結(jié)腸上，作間斷縫合固定，再將其下方的切緣與乙狀結(jié)腸系膜縫合固定。注意蓋于乙狀結(jié)腸上面的腹膜一定要松弛，不可勒住了乙狀結(jié)腸，至此，人工肛門造設(shè)結(jié)束。

（十一）關(guān)閉腹腔及會陰部創(chuàng)口：上述操作結(jié)束后，反復(fù)沖洗腹腔，沖洗液自骶前創(chuàng)面中流出。最后再以含有5-Fu的鹽水沖洗，沖洗后檢查有無出血點，一一結(jié)扎止血后，縫合剪開的后腹膜。閉合盆底腹膜時應(yīng)注意：①針距不可過大，以不大于0.8cm為宜，否則極易造成內(nèi)疝；②宜提起兩側(cè)的腹膜，在其邊緣縫合，如縫合過多時，一是易誤縫輸尿管，二是縮小了腹腔而增大了骶前腔的容積，延遲骶前腔的愈合；③勿將盆底腹膜縫合成很尖的圓錐形，而盡量縫合成一比較圓滑的創(chuàng)面，否則小腸移至盆腔后易粘連成角造成梗阻。后腹膜縫合完后，清查腹腔并將全部小腸按順序置回原來的位置，再將大網(wǎng)膜覆蓋其上，清點器械、敷料無誤后逐層關(guān)閉腹腔。同時會陰組人員于骶前腔里放置膠管引流二枚，在一側(cè)或二側(cè)坐骨節(jié)結(jié)的內(nèi)側(cè)另開口引出。最后封閉創(chuàng)口（可一層縫合，如果允許也可二層縫合）。固定引流管，會陰創(chuàng)面如果過大，縫合時有張力，估計一期愈合有困難時，也可以不置引流，不予以縫合，而以大塊凡士林紗布敷貼創(chuàng)面后，以大紗布填塞，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后2~3天，拔出大紗布，然后以1/5000的PP溶液反復(fù)沖洗，坐浴，待其自然愈合。

Miles術(shù)常見并發(fā)癥有出血、感染、副損傷、人工肛門并發(fā)癥腸梗阻等。

在治療上認(rèn)為miles手術(shù)是中低位直腸癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)。該術(shù)式的腹部永久性人工肛門經(jīng)典術(shù)式為左下腹臍與髂前上棘連線中外1/3處造瘺，結(jié)腸末端脫出鉗夾外置活袖式外翻與皮膚縫合，形成蕈狀凸出，配帶糞袋。此術(shù)式有如下缺點：①人工肛門的位置不易掌握；②縫扎殘端腸管邊緣動脈或造瘺口太緊導(dǎo)致吻合口壞死；③腸管游離不充分,張力過大,與腹壁縫合不牢，肥胖或術(shù)后嚴(yán)重腹脹等均可導(dǎo)致腸管回縮，若輕度回縮,可經(jīng)換藥和擴肛治愈,否則需手術(shù)重新造瘺。④人工肛門術(shù)后水腫持續(xù)時間長；⑤排泄物、器具刺激易導(dǎo)致周圍皮膚炎癥；⑥褲帶刺激突出的人工肛門，從而易感染。

保肛手術(shù)

與Miles手術(shù)比較,具有操作簡單、手術(shù)時間短等優(yōu)點,更重要的是避免了永久性人造肛門給患者帶來的精神及肉體上的雙重痛苦,且避免人工肛門的許多并發(fā)癥, 提高生存質(zhì)量。保肛術(shù)包括局部切除術(shù)、直腸癌拖出吻合術(shù)、各種拉出式直腸切除術(shù)、會陰部造瘺術(shù)等。如果腫瘤基底距肛門6 cm，可行超低位雙吻合技術(shù)保肛術(shù)；腫瘤基底距肛門5 cm，可予改良Bacon術(shù)（結(jié)腸經(jīng)肛門拉出術(shù)）、Parks術(shù)（結(jié)腸肛管吻合術(shù)）等；不管何種術(shù)式,必須保證近切緣(OW)、遠(yuǎn)切緣(AW)、外科切緣(EW)無癌細(xì)胞殘留；保留肛門完整結(jié)構(gòu)的內(nèi)外括約肌,齒線上1 cm黏膜及支配他們的血管和神經(jīng)。但是如果不切實際的一味追求保肛，則會導(dǎo)致患者術(shù)后肛門墜脹感明顯、大便失禁、排便困難、疼痛劇烈等并發(fā)癥，不僅沒有提高生活質(zhì)量，反而讓患者痛不欲生、生不如死。目前，下段直腸癌保肛一直是國內(nèi)外爭論的焦點。目前認(rèn)為認(rèn)為保肛治療適應(yīng)證應(yīng)根據(jù)癌腫病期、大小、浸潤深度、病理類型、距齒線距離等情況決定:①腫瘤距齒狀線不少于2 cm;直徑<3 cm,或小于腸周徑的1/2,可被推動,癌周組織無浸潤;②中、高分化癌;③術(shù)中病理排除癌細(xì)胞殘留;④已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,預(yù)期生存期較短的病人,如具備保肛的局部條件且腫瘤已引起梗阻必須手術(shù)時;⑤高、中分化腺癌大于腸周徑的1/2但≤3/4周,且距齒狀線4 cm以上;低分化腺癌、黏液腺癌,未浸透深肌層,環(huán)周度≤1/2周且距齒狀線6 cm以上;⑥近肛管部, 但患者堅決拒絕Miles手術(shù)者?？傊?，保肛手術(shù)應(yīng)該把腫瘤的根治放在第一位,在不降低根治原則的前提下最大限度的提高保肛機率,同時保留的肛門具有完整的感覺、控制功能；嚴(yán)格掌握保肛手術(shù)治療直腸癌的適應(yīng)證是預(yù)防并發(fā)癥和減少復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

直腸癌的全系膜切除

直腸在胚胎期有其系膜,發(fā)育完成后系膜成為直腸周圍脂肪組織,它們借疏松筋膜與周圍器官相隔,直腸癌的大部分局部浸潤局限于此脂肪組織內(nèi)，由盆筋膜臟層包繞直腸后方及側(cè)方的的血管、淋巴、脂肪組織,稱為直腸系膜，在明視下將直腸“系膜”和直腸一并銳性分離，這就是所謂的全系膜切除(Total Mesorectal Exicision,TME)。由于直腸癌在還沒有區(qū)域或局部淋巴轉(zhuǎn)移的情況下,直腸系膜中已存在癌細(xì)胞巢或癌結(jié)節(jié)；而這種系膜中的癌細(xì)胞播撒,不論是腹會陰切除術(shù)、保肛手術(shù)或擴大根治術(shù),癌細(xì)胞都會遺留或種在手術(shù)野中,所以以往的直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)居高不下。而TME切除了存在于人直腸系膜中的腫瘤結(jié)節(jié),這種結(jié)節(jié)可以存在于腫瘤上、下5 cm范圍,超過腫瘤向上下沿腸管侵犯的距離;切除保持完整的直腸系膜,避免撕裂包繞直腸的盆筋膜臟層,減少腫瘤的術(shù)中播散,保證了根治手術(shù)的質(zhì)量,使局部復(fù)發(fā)率下降到前所未有的水平 。有報告稱采用TME后直腸癌的局部復(fù)發(fā)率可降到5%左右。另外TME操作不但保證了手術(shù)的根治性,也提高了手術(shù)的成功率,更使手術(shù)時自主神經(jīng)的顯露十分清晰,為進(jìn)一步改善術(shù)后膀胱生殖功能提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)、創(chuàng)造了條件,從而使患者手術(shù)后的生活質(zhì)量包括排便控制功能和泌尿生殖功能兩方面都有了明顯的提高。TME的手術(shù)操作不但降低了手術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率,由于在正常解剖層次中操作,手術(shù)的創(chuàng)傷減小了,手術(shù)變得容易,手術(shù)時間縮短,術(shù)后恢復(fù)更快,實際上體現(xiàn)了微創(chuàng)的概念，這正是TME的重大意義之所在。

1991年腹腔鏡被應(yīng)用于大腸外科，腹腔鏡下直腸癌切除主要適用于尚局限于腸壁、無周圍組織、臟器侵犯的直腸上段癌；對已明確病變已無法切除的晚期大腸癌也可以通過腹腔鏡進(jìn)行結(jié)腸造口以解除梗阻。因腹腔鏡下直腸癌切除術(shù)被認(rèn)為能減少術(shù)中出血,降低術(shù)后疼痛及有利于腸功能的恢復(fù)而得到了廣泛的認(rèn)同；但同時由于存在腫瘤切除的徹底性、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)等問題,尚存在較多爭議。腫瘤根治手術(shù)可以通過微創(chuàng)手術(shù)來完成,無疑是一個新理念,而微創(chuàng)的最終目標(biāo)同樣著眼于提高療效,包括延長壽命和改善生活質(zhì)量。微創(chuàng)外科是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的一個重要方向,腹腔鏡技術(shù)在大腸癌外科中雖取得了許多令人鼓舞的成果,但其廣泛應(yīng)用尚需大宗長期臨床隨訪資料的支持。

經(jīng)肛門內(nèi)鏡下局部切除(transanal endoscopic microsurgery,TEM)

TEM是近年發(fā)展起來的一種直腸癌局部切除新方法，是經(jīng)過肛門鏡,采用與手術(shù)腹腔鏡類似的方法將直腸局部的腫瘤作局部的擴大切除。通過這種技術(shù)手術(shù)者可以完成直腸壁的全層切除，其手術(shù)適應(yīng)證是T1N0M0的患者。由于對手術(shù)技術(shù)和設(shè)備要求高,價格昂貴,在我國還很少開展此類手術(shù)。

直腸癌手術(shù)方式發(fā)生革命性變化，TEM被廣泛采用。Miles術(shù)長期被當(dāng)作直腸癌外科治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”, 考慮其破壞性及對排尿和性功能的影響，將其當(dāng)作“金標(biāo)準(zhǔn)”是不恰當(dāng)?shù)?。如今TEM日益成為直腸癌外科治療新的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

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