重慶市衛(wèi)生健康委員會

               重慶市殘疾人聯(lián)合會

關(guān)于加強殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)家庭醫(yī)生

簽約服務(wù)工作的通知

渝衛(wèi)發(fā)〔2019〕10號

各區(qū)縣（自治縣）衛(wèi)生健康委（衛(wèi)生計生委）、殘聯(lián)，兩江新區(qū)社發(fā)局、殘聯(lián)辦事處，萬盛經(jīng)開區(qū)衛(wèi)生計生局、殘聯(lián)：

根據(jù)國家衛(wèi)生健康委基層衛(wèi)生健康司、中國殘聯(lián)康復(fù)部印發(fā)的《殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)手冊》和重慶市殘聯(lián)、市衛(wèi)生計生委等6部門印發(fā)的《重慶市殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)服務(wù)行動實施方案（2016—2020年）》（渝殘聯(lián)發(fā)〔2016〕164號），以及《關(guān)于做好殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》（渝衛(wèi)函〔2018〕35號）要求，結(jié)合我市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和殘疾人社區(qū)康復(fù)站（室）建設(shè)運行實際，現(xiàn)就進(jìn)一步加強殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)服務(wù)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有關(guān)要求明確如下。

一、工作目標(biāo)

以殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)需求為導(dǎo)向，以“全國殘疾人基本服務(wù)狀況和需求專項調(diào)查”數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊結(jié)合自身服務(wù)能力與有康復(fù)需求的持證殘疾人簽約，提供基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)和殘疾人個性化康復(fù)服務(wù)。到2020年，全市有康復(fù)需求的持證殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)家庭醫(yī)生簽約和履約服務(wù)覆蓋率達(dá)80%以上。

二、服務(wù)對象

精準(zhǔn)康復(fù)家庭醫(yī)生簽約對象為轄區(qū)內(nèi)有康復(fù)需求的持證殘疾人。優(yōu)先覆蓋建檔立卡貧困家庭殘疾人、計劃生育特殊家庭殘疾人、因病致（返）貧殘疾人、重度殘疾人、精神殘疾人及一戶多殘家庭的殘疾人。

三、服務(wù)內(nèi)容

（一）基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)。按照有關(guān)規(guī)定，提供常見病、多發(fā)病診療，以及門診預(yù)約、協(xié)助轉(zhuǎn)診和健康管理等基本醫(yī)療服務(wù)；按照國家要求，為符合條件的殘疾人免費提供重大公共衛(wèi)生服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

（二）個性化康復(fù)服務(wù)。參照《重慶市殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)目錄（試行）》（附件2），為有康復(fù)需求的持證殘疾人提供個性化康復(fù)服務(wù)?！胺?wù)頻次”由各區(qū)縣衛(wèi)生健康行政部門和殘聯(lián)協(xié)商確定，目錄內(nèi)容可以進(jìn)一步細(xì)化。

四、工作流程

（一）組建服務(wù)團(tuán)隊。按照《殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)手冊》（附件1）殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊組成及職責(zé)分工，由各區(qū)縣衛(wèi)生健康行政部門和殘聯(lián)指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)組建精準(zhǔn)康復(fù)家庭簽約醫(yī)生團(tuán)隊，負(fù)責(zé)殘疾人康復(fù)服務(wù)，明確各自職責(zé)。

（二）開展摸底調(diào)查。各區(qū)縣殘聯(lián)結(jié)合“全國殘疾人基本服務(wù)狀況和需求專項調(diào)查”中有康復(fù)需求的持證殘疾人進(jìn)行比對。精準(zhǔn)康復(fù)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊對殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)基本信息全面摸底，填寫《重慶市殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)基本信息登記表》（附件3-1）。

（三）實施篩查評估。精準(zhǔn)康復(fù)家庭醫(yī)生團(tuán)隊對轄區(qū)內(nèi)的持證殘疾人根據(jù)殘疾類別按照《重慶市殘疾人基本康復(fù)服務(wù)目錄》《重慶市殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)簽約服務(wù)篩查表》（附件3-2）進(jìn)行基本康復(fù)需求篩查、評估。結(jié)合《重慶市殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)目錄（試行）》，為有個性化康復(fù)需求的持證殘疾人制定個性化康復(fù)服務(wù)方案。

（四）簽訂服務(wù)協(xié)議?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)組織精準(zhǔn)康復(fù)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊結(jié)合殘疾人的個性化康復(fù)需求，與殘疾人簽訂《重慶市精準(zhǔn)康復(fù)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書》（附件3-3）。

（五）提供簽約服務(wù)。精準(zhǔn)康復(fù)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊根據(jù)簽約內(nèi)容和個性化康復(fù)服務(wù)方案提供服務(wù)，并對實施情況進(jìn)行登記，填寫《重慶市殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)記錄》（附件3-4）。對有轉(zhuǎn)介需求的殘疾人，應(yīng)轉(zhuǎn)介至有關(guān)機構(gòu)進(jìn)行服務(wù)。針對行動不便的殘疾人，可以根據(jù)需要，采取入戶的方式進(jìn)行簽約和履約服務(wù)。

（六）完善康復(fù)檔案?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在《居民健康檔案》的基礎(chǔ)上，為已簽約有康復(fù)需求的持證殘疾人建立《重慶市殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)檔案》（附件3）。

五、經(jīng)費保障和結(jié)算

精準(zhǔn)康復(fù)家庭醫(yī)生簽約和履約服務(wù)經(jīng)費標(biāo)準(zhǔn)不低于60元/人·年，由市級和區(qū)縣共同承擔(dān)。市殘聯(lián)納入預(yù)算通過財政轉(zhuǎn)移支付給予補助，區(qū)縣殘聯(lián)兜底保障，各區(qū)縣可結(jié)合實際提高經(jīng)費補助標(biāo)準(zhǔn)，配套工作經(jīng)費，實行動態(tài)調(diào)整。各區(qū)縣要組織對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實際提供的服務(wù)項目、服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量和群眾滿意度進(jìn)行年度績效考核，并依據(jù)考核結(jié)果兌現(xiàn)補助資金。具體考核和資金補助辦法由各區(qū)縣殘聯(lián)和衛(wèi)生健康行政部門制定。

六、職能職責(zé)

區(qū)縣衛(wèi)生健康行政部門：指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)組建精準(zhǔn)康復(fù)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊，明確服務(wù)范圍；加強團(tuán)隊的建設(shè)和管理，開展技能培訓(xùn)，提高服務(wù)能力，為有康復(fù)需求的持證殘疾人提供相應(yīng)服務(wù)；建立《重慶市殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)檔案》（附件3-2、3-3、3-4），開展年度績效考核，協(xié)商殘聯(lián)落實補助資金。

區(qū)縣殘聯(lián)：用好市級補助經(jīng)費，預(yù)算精準(zhǔn)康復(fù)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)經(jīng)費，組織相關(guān)培訓(xùn)，協(xié)助績效考核，兌現(xiàn)補助資金，加強資金監(jiān)管；及時將各類殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)基本信息及提供康復(fù)服務(wù)信息錄入“中國殘疾人服務(wù)平臺”。

七、工作要求

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各區(qū)縣衛(wèi)生健康行政部門和殘聯(lián)要切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，建立協(xié)作機制，研究制訂區(qū)縣殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的實施方案。要做好做實殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)家庭醫(yī)生簽約和履約服務(wù)工作，接受中國殘聯(lián)組織的滿意度調(diào)查，提高精準(zhǔn)康復(fù)服務(wù)的滿意率。

（二）提高服務(wù)能力。各區(qū)縣衛(wèi)生健康行政部門和殘聯(lián)要加強聯(lián)動協(xié)作，采取有效措施加強醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)康復(fù)科（室）、殘疾人社區(qū)康復(fù)站（室）、康復(fù)醫(yī)院建設(shè)和輔助器具配置，為精準(zhǔn)康復(fù)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提供技術(shù)和接續(xù)服務(wù)支持，共同組織開展培訓(xùn)，逐步增強精準(zhǔn)康復(fù)家庭醫(yī)生團(tuán)隊服務(wù)殘疾人的能力。

（三）整合康復(fù)資源。要結(jié)合殘疾人社區(qū)康復(fù)站（室）建設(shè)運行實際，對存在問題進(jìn)行認(rèn)真梳理、分析，研究制定殘疾人社區(qū)康復(fù)站（室）運行管理辦法，解決康復(fù)器材閑置、缺乏專業(yè)康復(fù)指導(dǎo)人員、康復(fù)效果不好等問題，充分發(fā)揮殘疾人社區(qū)康復(fù)站（室）的作用，確保有康復(fù)需求的殘疾人得到基本康復(fù)服務(wù)。

（四）營造宣傳氛圍。要廣泛開展宣傳活動，利用各種媒體、各種方式大力宣傳殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的有關(guān)政策、簽約方式、服務(wù)內(nèi)容等，引導(dǎo)殘疾人積極參與，增強自我康復(fù)意識，推進(jìn)殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，提高殘疾人對精準(zhǔn)康復(fù)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)知度和接受度。

附件：1.殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)手冊

            2.重慶市殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)目錄（試行）

            3.重慶市殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)檔案

重慶市衛(wèi)生健康委員會         重慶市殘疾人聯(lián)合會

                               2019年3月25日

附件1

殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)手冊

一、基本概念
　　（一）殘疾人
　　是指在心理、生理、人體結(jié)構(gòu)上，某種組織、功能喪失或者不正常，全部或者部分喪失以正常方式從事某種活動能力的人。殘疾人包括視力殘疾、聽力殘疾、言語殘疾、肢體殘疾、智力殘疾、精神殘疾、多重殘疾和其他殘疾的人。
　　（二）康復(fù)機構(gòu)
　　是指為各類殘疾人提供康復(fù)服務(wù)的機構(gòu)或組織。包括康復(fù)中心、醫(yī)療機構(gòu)、特殊教育機構(gòu)和民辦非企業(yè)組織，可為各類殘疾人提供康復(fù)醫(yī)療、功能訓(xùn)練、輔助器具適配、心理輔導(dǎo)、咨詢等服務(wù)。
　　（三）轉(zhuǎn)介服務(wù)
　　是指通過對殘疾人的康復(fù)需求、經(jīng)濟(jì)能力以及社區(qū)康復(fù)資源進(jìn)行評估，將其轉(zhuǎn)介至相應(yīng)康復(fù)機構(gòu)接受服務(wù)，包括轉(zhuǎn)出服務(wù)和轉(zhuǎn)入服務(wù)。轉(zhuǎn)出服務(wù)是殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊不能滿足殘疾人康復(fù)需求時，將其介紹/轉(zhuǎn)診到相關(guān)康復(fù)機構(gòu)的行為。轉(zhuǎn)入服務(wù)是殘疾人在相關(guān)康復(fù)機構(gòu)接受康復(fù)服務(wù)后，轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)由殘疾人簽約家庭醫(yī)生團(tuán)隊繼續(xù)為其提供服務(wù)的行為。
　　（四）家庭醫(yī)生
　　是指為已簽約的殘疾人提供綜合、連續(xù)、可及的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)和約定的健康管理服務(wù)的醫(yī)生?，F(xiàn)階段，家庭醫(yī)生主要包括：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)注冊的全科醫(yī)生（含助理全科醫(yī)生和中醫(yī)類別全科醫(yī)生）、具備能力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生、獨立執(zhí)業(yè)注冊為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的臨床醫(yī)師、經(jīng)全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展多點執(zhí)業(yè)的公立醫(yī)院醫(yī)師、中級以上職稱的退休臨床醫(yī)師。
　　二、殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊組成及職責(zé)分工
　　（一）殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊組成
　　殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊由家庭醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、社區(qū)（村）殘疾人專職委員構(gòu)成，可以吸收公共衛(wèi)生醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師、嚴(yán)重精神殘疾患者管理人員、社會工作者、志愿者等進(jìn)入團(tuán)隊。家庭醫(yī)生是團(tuán)隊的領(lǐng)導(dǎo)核心，協(xié)調(diào)團(tuán)隊成員分工協(xié)作，為簽約殘疾人提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)以及約定的健康管理服務(wù)、轉(zhuǎn)介服務(wù)等。
　　（二）職責(zé)分工
　　1．家庭醫(yī)生
　　為殘疾人提供建立健康檔案、常見病及多發(fā)病的診治、慢性病管理、健康體檢、健康咨詢、轉(zhuǎn)診等基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及公共衛(wèi)生服務(wù)。家庭醫(yī)生所在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不能滿足殘疾人的康復(fù)需求時，協(xié)調(diào)社區(qū)（村）殘疾人專職委員，做好轉(zhuǎn)介服務(wù)。對于一、二級殘疾人，應(yīng)根據(jù)團(tuán)隊服務(wù)能力上門為其提供簽約、基本醫(yī)療、康復(fù)護(hù)理等服務(wù)。
　　（1）回顧殘疾人既往病史，包括高血壓、冠心病、糖尿病、腦卒中等慢性病的診療經(jīng)過、疾病控制情況，外傷史，手術(shù)史，過敏史等。
　?。?）評估殘疾人的健康狀況，制定現(xiàn)存慢性病的診療計劃，不良生活方式的改變計劃。
　?。?）提出殘疾人康復(fù)計劃、建議，包括是否需要轉(zhuǎn)介到相關(guān)康復(fù)機構(gòu)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。有條件的地區(qū)，家庭醫(yī)生可以與康復(fù)醫(yī)師或康復(fù)治療師共同制定殘疾人社區(qū)康復(fù)計劃。根據(jù)對殘疾人健康狀況的評估，確定康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容及不宜開展的項目。
　　2．社區(qū)護(hù)士
　　協(xié)助家庭醫(yī)生建立健康檔案、預(yù)約就診、診前診后服務(wù)、老年人健康管理、健康體檢和健康咨詢等工作，提供醫(yī)療護(hù)理、家庭護(hù)理指導(dǎo)、慢性病高危人群非藥物干預(yù)等服務(wù)。為殘疾人提供自我護(hù)理方法，提高其日常生活自理能力；提高殘疾人的安全意識和自我保護(hù)能力；指導(dǎo)家屬學(xué)會觀察和處理常見的護(hù)理問題，如呼吸道問題、排便問題、排尿問題、壓瘡預(yù)防等相關(guān)知識和簡單的護(hù)理技術(shù)。
　　（1）肢體殘疾：為此類殘疾人服務(wù)過程中，給予關(guān)注的同時還需了解殘疾人及家屬的康復(fù)護(hù)理知識水平，根據(jù)病情和功能狀況有針對性地提出預(yù)防并發(fā)癥的建議和方法。
　　（2）視力殘疾：為此類殘疾人服務(wù)過程中，要詳細(xì)介紹機構(gòu)內(nèi)的環(huán)境和布局。指導(dǎo)殘疾人及監(jiān)護(hù)人正確的服藥方法，減少由于視力殘疾帶來的跌倒、損傷及服錯藥物的不安全因素。
　?。?）聽力殘疾：為此類殘疾人服務(wù)過程中，說話時要讓殘疾人看清口型以方便其閱讀唇語。對于識字的殘疾人以紙筆交流，注意字跡清晰。
　?。?）言語殘疾：為此類殘疾人服務(wù)時，可用圖示、選擇的提問方式，確認(rèn)殘疾人所要表達(dá)的準(zhǔn)確意思后再進(jìn)行下一步的治療。
　?。?）智力殘疾：為此類殘疾人服務(wù)時，由于患者不能準(zhǔn)確地表達(dá)主訴，應(yīng)與其監(jiān)護(hù)人充分溝通，以免延誤病情。
　?。?）精神殘疾：為此類殘疾人服務(wù)時，要避免在言語、行為上的刺激，發(fā)現(xiàn)問題及時與團(tuán)隊成員溝通，鼓勵其參加社會活動。

在為殘疾人服務(wù)過程中，社區(qū)護(hù)士要充分體諒殘疾人的困難，運用溝通交流技巧，為其提供方便優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。
　　3．社區(qū)（村）殘疾人專職委員
　　掌握轄區(qū)殘疾人基本狀況，完成康復(fù)需求專項調(diào)查，及時了解殘疾人的基本康復(fù)需求變化，與家庭醫(yī)生建立緊密聯(lián)系，向其提供轄區(qū)殘疾人名單，配合家庭醫(yī)生做好與殘疾人的對接、簽約和轉(zhuǎn)介服務(wù)工作，并將殘疾人的轉(zhuǎn)介信息及時反饋給家庭醫(yī)生。在轉(zhuǎn)介工作中，社區(qū)（村）殘疾人專職委員應(yīng)根據(jù)本地殘疾人康復(fù)服務(wù)流程，及時將殘疾人的康復(fù)需求匯總上報本縣（區(qū)、市）殘聯(lián)，并將殘疾人轉(zhuǎn)介至相關(guān)康復(fù)機構(gòu)。
　　4．公共衛(wèi)生醫(yī)師
　　提供健康體檢和健康咨詢、健康宣教、預(yù)防保健等基本公共衛(wèi)生服務(wù)。根據(jù)殘疾人的特點，在服務(wù)過程中給予殘疾人特殊照顧。
　　5．康復(fù)醫(yī)師及康復(fù)治療師
　　對殘疾人的殘疾情況進(jìn)行評估，與家庭醫(yī)生進(jìn)行溝通，共同為殘疾人制定個性化的康復(fù)訓(xùn)練計劃，提供康復(fù)指導(dǎo)。家庭康復(fù)的內(nèi)容要根據(jù)每位殘疾人的自身特點，以“自主完成日常生活”為目標(biāo)的主動訓(xùn)練為主，使殘疾人的日常生活能力得到有效改善。 
　　6．嚴(yán)重精神障礙患者管理人員
　　負(fù)責(zé)嚴(yán)重精神障礙患者的信息管理，建立管理檔案，對其健康狀況進(jìn)行評估，妥善填報、保管相應(yīng)的數(shù)據(jù)，保護(hù)個人隱私。采取多種形式的走訪，動員精神異常人員及時到精神衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)就診。對嚴(yán)重精神障礙患者每年至少隨訪4次，跟蹤其健康狀況。根據(jù)嚴(yán)重精神障礙患者的危險性評估、社會功能狀態(tài)評估、自知力判斷評估以及是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病進(jìn)行分類干預(yù)。每年為嚴(yán)重精神障礙患者提供1次健康體檢。做好針對嚴(yán)重精神障礙患者及其家屬的健康教育工作，強調(diào)長期規(guī)律服藥的重要性，防止漏服藥，定期進(jìn)行肝腎功能、血常規(guī)、心電圖等檢查，及時發(fā)現(xiàn)藥物治療的副作用，調(diào)整治療方案。
　　三、團(tuán)隊服務(wù)細(xì)則
　?。ㄒ唬┓?wù)流程
　　1．簽訂協(xié)議及發(fā)放聯(lián)系卡
　　殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊成員根據(jù)社區(qū)（村）殘疾人專職委員提供的殘疾人名單，與對有簽約意愿的殘疾兒童和持證殘疾人簽訂家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書，殘疾兒童、智力殘疾人及精神殘疾人可由其監(jiān)護(hù)人代簽協(xié)議書。殘疾等級為一、二級的殘疾人，由于其行動不便或社會功能存在嚴(yán)重障礙，簽約服務(wù)中應(yīng)給予更多關(guān)注及照顧，在社區(qū)（村）殘疾人專職委員的協(xié)調(diào)幫助下，可提供上門簽約服務(wù)。殘疾等級為三、四級的殘疾人，社會功能障礙程度較輕，鼓勵在家屬陪同下到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)簽約，發(fā)放聯(lián)系卡/表格/手冊，以方便殘疾人聯(lián)系家庭醫(yī)生。

2．建立健康檔案
　　為已簽約的殘疾人建立健康檔案。檔案中除包含國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求的健康檔案的內(nèi)容外，還可以填寫個人信息補充表，以便信息查詢和統(tǒng)計。

殘疾人個人信息補充表

姓名           檔案號：

殘疾類別

殘疾等級

本人康復(fù)需求

轉(zhuǎn)介服務(wù)

是         否

監(jiān)護(hù)人姓名

與殘疾人關(guān)系

監(jiān)護(hù)人電話

 3．分類管理 
　　根據(jù)所采集到的信息，對殘疾人進(jìn)行分類管理。需要進(jìn)行轉(zhuǎn)介服務(wù)的，由社區(qū)（村）殘疾人專職委員轉(zhuǎn)至康復(fù)機構(gòu)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。不需要轉(zhuǎn)介服務(wù)的，根據(jù)其年齡、性別、健康狀況等將其納入0～6歲兒童、老年人、孕產(chǎn)婦、高血壓患者、糖尿病患者、嚴(yán)重精神障礙患者、肺結(jié)核患者等相關(guān)人群管理。

簽約服務(wù)流程

（二）服務(wù)內(nèi)容

1．常見病及多發(fā)病診治

為已簽約的殘疾人提供常見病、多發(fā)病的診治及各種慢性病管理等基本醫(yī)療服務(wù)，使殘疾人常見的健康問題基本在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)解決。有能力的團(tuán)隊也可為殘疾兒童提供基本醫(yī)療服務(wù)。 
　　殘疾人慢性病患病率較高，故在慢性病的防治方面應(yīng)給予特別關(guān)注，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，并輔以個性化的健康教育，做到疾病早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，無病防病、既病防殘。
　　（1）高血壓、糖尿?。簩Ω哐獕骸⑻悄虿〉臍埣踩颂峁?年4次面對面隨訪。每次為殘疾人提供隨訪服務(wù)時，應(yīng)關(guān)注運動、飲食、吸煙、飲酒、睡眠等生活方式存在的問題，以及血壓、血糖、體重指數(shù)、血脂等指標(biāo)的變化。隨時調(diào)整藥物及非藥物治療，督促指導(dǎo)殘疾人進(jìn)行適宜的康復(fù)訓(xùn)練，規(guī)范管理。
　?。?）冠心病、腦卒中：對患有冠心病、腦卒中的殘疾人進(jìn)行膳食指導(dǎo)、在身體條件允許的范圍內(nèi)進(jìn)行規(guī)律有氧運動、控制體重、戒煙、限酒，保持心態(tài)平和。遵照疾病診療指南開展二、三級預(yù)防，引導(dǎo)殘疾人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。
　　（3）骨質(zhì)疏松癥：殘疾人尤其是肢體殘疾行動不便者，運動及日曬的機會相對較少，是骨質(zhì)疏松癥的高發(fā)人群。
　　詳細(xì)詢問殘疾人的飲食習(xí)慣，指導(dǎo)合理配餐，保證營養(yǎng)均衡，增加食物中的鈣含量，減少影響鈣吸收的因素。適量規(guī)律運動，尤其是負(fù)重運動，可增加骨峰值和延緩骨量流失。根據(jù)殘疾人的身體情況，為其設(shè)計個性化的運動方案，注意運動時的安全保護(hù)，防止意外發(fā)生。鼓勵不能行走的殘疾人每天適量站立和日曬。 
　　預(yù)防跌倒對骨質(zhì)疏松癥患者尤為重要，跌倒是骨折的常見誘因。在條件允許的范圍內(nèi)盡可能對殘疾人的居家環(huán)境進(jìn)行無障礙改造，清理室內(nèi)的障礙物，改善室內(nèi)的照明，地面進(jìn)行防滑處理，撤掉室內(nèi)未經(jīng)固定的所有小地毯，增加衛(wèi)生間內(nèi)的扶手等。通過康復(fù)訓(xùn)練改善殘疾人的平衡能力，增加肌肉力量。
　　藥物治療包括雙膦酸鹽、降鈣素、雌激素、甲狀旁腺素、活性維生素D等藥物的應(yīng)用。
　　2．基本公共衛(wèi)生服務(wù) 
　　根據(jù)年齡、性別、現(xiàn)患疾病等情況，將殘疾人及殘疾兒童分別納入0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、高血壓患者、糖尿病患者、嚴(yán)重精神障礙患者、肺結(jié)核患者等相應(yīng)的人群進(jìn)行健康管理。遵照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范的要求，提供各項服務(wù)。 
　　公共衛(wèi)生醫(yī)師在為兒童提供健康管理時，發(fā)現(xiàn)、辨別兒童出現(xiàn)的各種異常情況，對疑似殘疾兒童及時轉(zhuǎn)診到專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行篩查和疾病診斷，將有康復(fù)需求的兒童轉(zhuǎn)介到相關(guān)康復(fù)機構(gòu)進(jìn)行康復(fù)評估、訓(xùn)練、治療，預(yù)防或減少致殘性疾病和傷害的發(fā)生。
　　3．優(yōu)先門診及轉(zhuǎn)診
　　基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在門診掛號、接診、化驗、檢查、治療、收費、取藥等服務(wù)過程中，為殘疾人優(yōu)先提供服務(wù)。有條件的機構(gòu)可開展預(yù)約就診、提供輪椅等服務(wù)，以方便殘疾人就診，縮短等待時間。
　　出現(xiàn)需要轉(zhuǎn)診的情況時，認(rèn)真填寫轉(zhuǎn)診單，盡可能幫助殘疾人聯(lián)系好上級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，并及時對轉(zhuǎn)診結(jié)果進(jìn)行隨訪。
　　4．轉(zhuǎn)介服務(wù)
　　團(tuán)隊梳理簽約殘疾人康復(fù)需求信息，協(xié)調(diào)社區(qū)（村）殘疾人專職委員，根據(jù)本地殘疾人康復(fù)服務(wù)流程，轉(zhuǎn)介至康復(fù)機構(gòu)。在康復(fù)服務(wù)完成后，康復(fù)機構(gòu)通知社區(qū)（村）殘疾人專職委員將殘疾人轉(zhuǎn)回到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)繼續(xù)提供服務(wù)。
　　5．延伸服務(wù)
　　有條件的團(tuán)隊可結(jié)合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實際情況，因地制宜提供以下延伸服務(wù)。
　?。?）指導(dǎo)殘疾人家庭進(jìn)行無障礙改造。如在殘疾人經(jīng)?；顒拥牡胤郊友b扶手，居室物品的擺放便于殘疾人使用，廁所的無障礙改造等。
　?。?）將殘疾預(yù)防的相關(guān)內(nèi)容，納入社區(qū)健康教育的計劃中，一方面提高轄區(qū)居民的相關(guān)知識水平，減少殘疾的發(fā)生，另一方面使居民對殘疾人有正確地認(rèn)識給予殘疾人更多的關(guān)愛與照顧，讓殘疾人更好地融入社區(qū)。
　　（3）為行動不便的、有需求的殘疾人提供送醫(yī)、送藥上門服務(wù)。指導(dǎo)殘疾人家庭做好殘疾人的基礎(chǔ)護(hù)理工作，如皮膚護(hù)理、大小便管理等，盡量減少壓瘡、墜積性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，使殘疾人得到適宜的照顧。
　?。?）對殘疾人及家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)。耐心傾聽是一種簡單易行的心理疏導(dǎo)辦法，既可以為其排解心理壓力，也有利于發(fā)現(xiàn)其存在的心理疾患及時轉(zhuǎn)診。
　?。?）定期到社區(qū)康復(fù)機構(gòu)為殘疾人提供咨詢、義診、健康教育等服務(wù)。
　　（三）經(jīng)費保障 
　　團(tuán)隊為殘疾人提供的服務(wù)如符合國家基本公共衛(wèi)生項目內(nèi)容，相應(yīng)的經(jīng)費從政府基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目補助資金中列支。為殘疾人提供的康復(fù)服務(wù)，符合精準(zhǔn)康復(fù)服務(wù)項目要求的，從殘聯(lián)系統(tǒng)的康復(fù)專項中列支。其他基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費用，按醫(yī)?；蛭飪r部門的要求收取。
　　（四）管理要求 
　　1．基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)掌握轄區(qū)殘疾人的基本情況，制定符合機構(gòu)特點的簽約服務(wù)工作計劃、人員培訓(xùn)計劃，合理分配團(tuán)隊服務(wù)任務(wù)，主動向已簽約的殘疾人公示團(tuán)隊人員名單、聯(lián)系方式、服務(wù)時間、服務(wù)內(nèi)容等。
　　2．各級殘聯(lián)組織根據(jù)任務(wù)分工對社區(qū)（村）殘疾人專職委員進(jìn)行培訓(xùn)與考核。
　　3．基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展對殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的績效考核，建立健全殘疾人服務(wù)記錄，健康檔案及服務(wù)記錄真實完整。已簽約的殘疾人的滿意度應(yīng)達(dá)到80%。

國家衛(wèi)生健康委員會基層衛(wèi)生司     中國殘疾人聯(lián)合會康復(fù)部

2018年8月

附件2

殘疾類別

服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)

服務(wù)頻次

視力

殘疾

盲

人

定向行走及適應(yīng)性訓(xùn)練

對盲人進(jìn)行基本技能技巧評估（包括定向技巧、導(dǎo)盲隨行、獨行技巧、盲杖技巧等）

1.功能評估加定向技能及行走訓(xùn)練；

2.社會適應(yīng)能力訓(xùn)練（了解環(huán)境、外出活動等）；

3.家庭內(nèi)日常生活適應(yīng)性訓(xùn)練；

4.中途盲者心理疏導(dǎo);

5.康復(fù)知識培訓(xùn)，心理咨詢；

6.個性化指導(dǎo)（包括電腦操作、書寫、儀器設(shè)備操作等）。

低視力

視功能訓(xùn)練

1.視覺基本技能訓(xùn)練（含固定注視、視覺跟蹤、視覺搜尋訓(xùn)練等）;

2.助視器適應(yīng)性訓(xùn)練，單雙筒望遠(yuǎn)鏡等使用指導(dǎo)訓(xùn)練；

3.個性化指導(dǎo)（包括電腦操作、書寫、儀器設(shè)備操作等）;

4.康復(fù)知識培訓(xùn)，心理咨詢；

5.盲杖、助視器、防溢報警器等輔具的初次需求評估、適配后的隨訪指導(dǎo)。

重慶市殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)目錄（試行）表1

重慶市殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)目錄（試行）表2

殘疾

類別

服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)

服務(wù)頻次

精神

殘疾

孤獨癥

溝通

適應(yīng)性訓(xùn)練

功能評估（含言語溝通、情緒和行為、社交能力、生活自理等）

1.功能評估及言語溝通、情緒和行為訓(xùn)練；

2.功能評估及社交能力、生活自理能力等訓(xùn)練;

3.功能評估，個性化指導(dǎo)。

支持性服務(wù)

1.康復(fù)知識培訓(xùn)，心理輔導(dǎo)，康復(fù)咨詢；

2.陪護(hù)人員的心理輔導(dǎo)和自我防護(hù)。

精神

障礙

作業(yè)療法訓(xùn)練

功能評估（含生活自理、社會交往、體能等）

1.功能評估及日常生活活動（ADL）訓(xùn)練；

2.功能評估及家務(wù)活動訓(xùn)練等；

3.功能評估及社會技能訓(xùn)練。

支持性服務(wù)

1.服藥指導(dǎo);

2.生活自理指導(dǎo)；

3.日間照料指導(dǎo)；

4.工（娛）療、農(nóng)療、職業(yè)康復(fù)等服務(wù)指導(dǎo)；

5.監(jiān)護(hù)人員的心理輔導(dǎo)和自我防護(hù)指導(dǎo)；

6.心理疏導(dǎo)。

重慶市殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)目錄（試行）表3

殘疾

類別

服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)

服務(wù)頻次

智力

殘疾

認(rèn)知及

適應(yīng)性訓(xùn)練

功能評估（含認(rèn)知、生活自理和社會適應(yīng)能力等）

1.功能評估及認(rèn)知、生活自理、職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練；

2.功能評估及社會適應(yīng)能力訓(xùn)練；

3.功能評估及個性化指導(dǎo)。

支持性服務(wù)

1.康復(fù)知識培訓(xùn)，心理輔導(dǎo)，康復(fù)咨詢；

2.家長康復(fù)知識及技能培訓(xùn);

3.重度智力殘疾人日間照料、長期護(hù)理、居家護(hù)理指導(dǎo)等服務(wù)；

4.陪護(hù)人員的心理輔導(dǎo)和自我防護(hù)。

聽力

殘疾

助聽器服務(wù)

1.助聽器適應(yīng)性訓(xùn)練;

2.助聽效果評估、調(diào)試；

3.助聽器使用指導(dǎo)和助聽器日常保養(yǎng)；

4.助聽器日常保養(yǎng)、聯(lián)系廠商辦理助聽器維修。

支持性服務(wù)

1.心理干預(yù)，社會適應(yīng)性心理輔導(dǎo)；

2.康復(fù)知識培訓(xùn)，心理咨詢。

重慶市殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)目錄（試行）表4

殘疾

類別

服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)

服務(wù)頻次

肢體

殘疾

適

應(yīng)

性

訓(xùn)

練

功能評估（肌力、肌張力、關(guān)節(jié)活動度、平衡、步行能力等運動功能的評估，感知覺、記憶、思維評估等認(rèn)知功能評估，ADL的評估（Barthel ADL指數(shù)的應(yīng)用），社會參與能力評估）

1.功能評估及偏癱的運動、作業(yè)、認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練

2.功能評估及脊髓損傷的運動、作業(yè)康復(fù)訓(xùn)練

3.功能評估及腦癱的運動、作業(yè)、認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練

4.功能評估及肌肉神經(jīng)元病的運動、作業(yè)康復(fù)訓(xùn)練

5.功能評估及其它原因?qū)е轮w功能障礙的運動、作業(yè)康復(fù)訓(xùn)練

注：以述針對良肢位、翻身、起坐、坐位平衡、轉(zhuǎn)移、進(jìn)食、如廁等障礙中的1-2項進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；

6.功能評估及社會適應(yīng)能力訓(xùn)練；

7.針灸、推拿、理療、中藥熏蒸等傳統(tǒng)康復(fù)治療項目。

輔具服務(wù)

1.輔具評估及使用指導(dǎo)，包括基本型假肢、矯形器、輪椅、助行器具、生活自助具等輔助器具的評估日常適應(yīng)性訓(xùn)練指導(dǎo)；

2.輔具維護(hù)及維修的問題反饋；

3.康復(fù)訓(xùn)練設(shè)備的使用指導(dǎo)；

4.家居無障礙環(huán)境的評估與建議。

支持性服 務(wù)

1.康復(fù)知識培訓(xùn)、心理輔導(dǎo)、康復(fù)咨詢；

2.陪護(hù)人員的心理輔導(dǎo)和自我防護(hù)；

3.康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)；

4.重度肢體殘疾人日間照料、長期護(hù)理、居家護(hù)理指導(dǎo)等服務(wù)。

重慶市殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)目錄（試行）表5

殘疾

類別

服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)

服務(wù)頻次

重度

肢體

殘疾

支持性服務(wù)

1.呼吸道管理；

2.膀胱直腸管理；

3.營養(yǎng)失調(diào)指導(dǎo)；

4.皮膚管理指導(dǎo)；

5.肌肉張力保持指導(dǎo)。

適應(yīng)性訓(xùn)練

1.翻身康復(fù)訓(xùn)練和指導(dǎo)；

2.起坐康復(fù)訓(xùn)練和指導(dǎo)；

3.關(guān)節(jié)被動活動康復(fù)訓(xùn)練和指導(dǎo)；

4.床與椅、床與輪椅的轉(zhuǎn)移訓(xùn)練和指導(dǎo)；

5.進(jìn)食訓(xùn)練、如廁輔助訓(xùn)練和指導(dǎo)；

6.穿衣訓(xùn)練、殘疾人或陪護(hù)便后清潔擦拭訓(xùn)練指導(dǎo)。

護(hù)理

1.集尿器、尿管、便袋的更換指導(dǎo)，瘺管的清洗和更換指導(dǎo)；

2.身體的定期清洗擦拭及防壓瘡指導(dǎo)；

3.床單、被褥更換方式指導(dǎo)；

4.護(hù)理床、防壓瘡床墊等輔具評估適配和使用指導(dǎo)。

附件3

編號：□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□

重慶市殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)家庭醫(yī)生

簽約服務(wù)檔案

姓名：        性別：    殘疾證號：

戶籍地址：                 聯(lián)系方式：

序號

內(nèi) 容

份數(shù)

1

重慶市殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)基本信息登記表

2

重慶市殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)篩查表

3

重慶市殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議

4

重慶市殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)記錄

重慶市殘疾人康復(fù)工作辦公室印制

附件3-1

重慶市殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)基本信息登記表

 姓 名

家庭

地址

_______區(qū)縣_________鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）______村（社區(qū)）__組　

聯(lián)系

電話

 

 身份

 證號

 殘疾

證號

 

衛(wèi)健部門健康檔案號

精準(zhǔn)康復(fù)檔案號

 

性別

□男□女

民族

職業(yè)

□就業(yè) □務(wù)農(nóng) □未就業(yè)

戶口類別

□ 農(nóng)業(yè) □ 非農(nóng)

 

婚姻

狀況

□未婚 □已婚 □離異

 □喪偶

文化程度                

□文盲 □小學(xué) □初中 □高中(專)□大學(xué)(專)  □大學(xué)以上

 

監(jiān)護(hù)人 姓名

 監(jiān)護(hù)人聯(lián)系電話

與殘疾
人關(guān)系

□配偶 □父母 □兄弟姐妹 □祖父母
□子女 □鄰里 □其它

 

主要生

活來源

□個人所得 □家庭供養(yǎng) □不定期社會救助

  是否建檔立卡貧困戶

 □是  □否

 

社會

保險

保障

情況

□享受城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險

□享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

□享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險

□享受農(nóng)村合作醫(yī)療

□得到醫(yī)療、康復(fù)救助

□有其他醫(yī)療保險

□費用全部自理

享受社會救助和福利情況

□享受最低生活保障（城市）
□享受五保供養(yǎng)（農(nóng)村）

□享受困難殘疾人生活補貼
□享受重度殘疾人護(hù)理補貼

□均未享受

 

托養(yǎng)

情況

□居家服務(wù)    □日間照料

□寄宿托養(yǎng)    □未托養(yǎng)

生活自理程度

□完全自理  □需他人部分幫助

□完全依賴他人幫助 □臥床 □半臥床

 

殘疾

等級

□一級    □二級   □三級    □四級   □未評定               

 

主要

殘疾

□視力:（□盲 □低視力）

□聽力
□言語:(□失語 □發(fā)音障礙 □其他)
□智力 ：

□精神：

□肢體:(□偏癱 □截癱 □腦癱 □截/缺肢

       □畸形 □脊柱側(cè)彎 □兒麻后遺癥      

       □關(guān)節(jié)疾患 □其他)

□未評定

 致殘

 原因

□遺傳 □先天 □疾病 □藥物中毒

□有害環(huán)境      □創(chuàng)傷或意外損傷 □原因不明      □圍產(chǎn)期因素

□接受熱輻射（桑拿、睡熱炕等）

□噪聲 □其它___

致殘時間(年限) _____年_____月

（精神病首次發(fā)病時間_____年_____月）

 

現(xiàn)使用輔具

□假肢 □矯形器 □助行器 □輪椅 □拐杖

□護(hù)理床□助聽器 □盲杖   □防壓瘡墊   □坐廁椅□洗浴椅 □生活自助具 □其它___

      接受過何種康復(fù)服務(wù)及時間

□白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)  □人工耳蝸植入

□肢體矯治手術(shù)    □兒童康復(fù)機構(gòu)訓(xùn)練

□社區(qū)康復(fù)服務(wù)    □護(hù)理

□假肢、矯形器    □精神病服藥

□傳統(tǒng)醫(yī)療、理療  □其它

時間:_____ 年___月（ ____/次）

使用

年限

 _____年

 使用

 效果

□良好 □一般 □較差

輔具

來源

□自制  □自購 □殘聯(lián)配發(fā) □租借 □其它

                                                                                                   

備注: 根據(jù)殘疾人實際情況可在“□”進(jìn)行多項選擇。

附件3-2-1

重慶市殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)簽約服務(wù)篩查表（視力殘疾）

姓 名

性別

聯(lián)系電話

身 份

證 號

殘疾證號

家 庭

住 址

      鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）     村（社區(qū)）   組

建檔立卡貧困戶

○是 ○否

 是否7-17歲兒童

   ○是  ○否

病史

情況

視力低下持續(xù)時間：○1年 ○2年 ○3年 ○3年以上 ○不知道

低視力發(fā)作的方式：○突然 ○逐漸

有無家族眼病史： ○有  ○無

是否醫(yī)院就診：   ○是  ○否

就診醫(yī)院：□市級醫(yī)院  □區(qū)縣級醫(yī)院  □鎮(zhèn)街醫(yī)院 □不知道

診斷結(jié)果：□屈光不正 □視神經(jīng)萎縮 □小眼球小角膜 □白內(nèi)障□青光眼

         □視網(wǎng)膜色素變性 □黃斑變性 □眼球震 □眼外傷損害 □其他 □不知道

輔具

情況

未使用輔具

原因：○不需要 ○不知道 ○不適用 ○其它

曾使用輔具

□助視器 □盲杖 □盲人訓(xùn)練器具 □盲人報時器具 □其它

現(xiàn)使用輔具

□助視器 □盲杖 □盲人訓(xùn)練器具 □盲人報時器具 □其它

輔具來源

□自制  □自購 □殘聯(lián)配發(fā) □租借 □其它

使用年限

○1年○2年○3年○3年以上 

使用效果

○良好 ○一般 ○較差

接受手術(shù)或訓(xùn)練情況

是否接受過

手術(shù)或訓(xùn)練

○是（○1次 ○2次 ○3次 ○3次以上） ○否 ○不知道

手術(shù)或訓(xùn)練機構(gòu)

□市級醫(yī)院或訓(xùn)練機構(gòu) □區(qū)縣級醫(yī)院或訓(xùn)練機構(gòu) 

□鎮(zhèn)街醫(yī)院或訓(xùn)練機構(gòu) □民營醫(yī)院或訓(xùn)練機構(gòu)

手術(shù)或訓(xùn)練名稱

□白內(nèi)障手術(shù) □盲人定向行走訓(xùn)練 □其它

手術(shù)或訓(xùn)練時間

□1年前 □2年前 □3年前 □4-5年前及更早

□1個月 □2個月 □3個月 □3個月以上

手術(shù)或訓(xùn)練效果

○良好 ○一般 ○較差

視力檢查

遠(yuǎn)視力 右眼 ○正常 ○異常  左眼 ○正常 ○異常

近視力 右眼 ○正常 ○異常  左眼 ○正常 ○異常

光感  右眼 ○正常 ○異常  左眼 ○正常 ○異常

視野  右眼 ○正常 ○異常  左眼 ○正常 ○異常

使用輔具

環(huán)境要求

□室內(nèi) □社區(qū) □一般道路 □公共場所 □各種環(huán)境

其它要求：□外出 □家務(wù) □閱讀 □上課學(xué)習(xí) □上網(wǎng) □其它

輔具需求

□不需要 □助視器 □盲杖 □盲人訓(xùn)練器具 □盲人報時器具 □其它

手術(shù)或訓(xùn)練需求

□白內(nèi)障手術(shù) □盲人定向行走訓(xùn)練 □其它

家庭醫(yī)生簽約

康復(fù)項目

1.

2.

3.                                                （同簽約協(xié)議選定項目）

                         

      篩查醫(yī)生簽字：                                       時間：____年____月__日 

備注：凡有輔具需求、手術(shù)需求、專業(yè)機構(gòu)訓(xùn)練或精神病住院、服藥需求的均報區(qū)縣殘聯(lián)審核，組織二次評估、轉(zhuǎn)介。

說明：此表用√在○、□符合項中選?。ā饐芜x、□可多選）

附件3-2-2

重慶市殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)簽約服務(wù)篩查表（聽力殘疾）

姓 名

性別

聯(lián)系電話

身 份

證 號

殘疾證號

家 庭

住 址

      鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）      村（社區(qū)）   組

建檔立卡貧困戶

○是 ○否

 是否7-17歲兒童

   ○是  ○否

病史

情況

是否醫(yī)院就診： ○是   ○否

就診醫(yī)院： □市級醫(yī)院  □區(qū)縣級醫(yī)院 □鎮(zhèn)街醫(yī)院 □不知道

診斷結(jié)果： □耵聹栓塞 □異物R外耳道炎 □急性中耳炎□分泌性中耳炎

           □慢性化膿性中耳炎□鼓膜干性穿孔□其他耳病 □忘記了，不知道 部   位： □左耳□右耳□雙耳

輔具

情況

未使用輔具

原因：○不需要 ○不知道 ○不適用 ○其它

曾使用輔具

□助聽器□人工耳蝸□語言訓(xùn)練用器具□會話交流用具□其它

現(xiàn)使用輔具

□助聽器□人工耳蝸□語言訓(xùn)練用器具□會話交流用具□其它

輔具來源

□自制  □自購 □殘聯(lián)配發(fā) □租借 □其它

使用年限

○1年 ○2年 ○3年○3年以上 

使用效果

○良好 ○一般 ○較差

接受手術(shù)或康復(fù)訓(xùn)練情況

是否接受過手術(shù)或康復(fù)訓(xùn)練

○是（○1次 ○2次 ○3次 ○3次以上） ○否 ○不知道

手術(shù)或康復(fù)

訓(xùn)練機構(gòu)

□市級醫(yī)院或訓(xùn)練機構(gòu) □區(qū)縣級醫(yī)院或訓(xùn)練機構(gòu)

□鎮(zhèn)街醫(yī)院或訓(xùn)練機構(gòu) □民營醫(yī)院或訓(xùn)練機構(gòu)

手術(shù)或康復(fù)

訓(xùn)練項目

□人工耳蝸植入手術(shù)□耳蝸術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練 □助聽器驗配康復(fù)訓(xùn)練 □其它

手術(shù)或訓(xùn)練

時間

□1年前 □2年前 □3年前 □4-5年前及更早

□10個月□20個月□30個月□30個月以上

□1個學(xué)期（年）□2個學(xué)期（年）□3個學(xué)期（年）及以上

手術(shù)或訓(xùn)練

效果

○良好 ○一般 ○較差

聽力

檢查

耳 痛              ○無 ○左耳 ○右耳 ○雙耳

耳 廓（畸形／缺失） ○無 ○左耳 ○右耳 ○雙耳

耳鏡檢查（異常）   ○無 ○左耳 ○右耳 ○雙耳

聽力檢查：

使用輔具要求

環(huán)境要求： □安靜的室內(nèi) □嘈雜的室外

近距離交流：□耳語   □兩人交流 □多人會談

遠(yuǎn)距離交流：□會議   □上課     □溝通

日常生活： □看電視 □聽廣播   □聽音樂      其它需求：

輔具需求

□助聽器□人工耳蝸□語言訓(xùn)練用器具□會話交流用具□其它□不需要

手術(shù)需求

□人工耳蝸植入□其它

訓(xùn)練需求

□人工耳蝸術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練 □助聽器驗配康復(fù)訓(xùn)練 □其它

精準(zhǔn)康復(fù)家庭醫(yī)生簽約康復(fù)項目

1.

2.

3.                                                     （同簽約協(xié)議選定項目）

     篩查醫(yī)生簽字：                                 時間：____年____月__日 

備注：凡有輔具需求、手術(shù)需求、專業(yè)機構(gòu)訓(xùn)練或精神病住院、服藥需求的均報區(qū)縣殘聯(lián)審核，組織二次評估、轉(zhuǎn)介。

說明：此表用√在○、□符合項中選?。ā饐芜x、□可多選）

                       

附件3-2-3

重慶市殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)簽約服務(wù)篩查表（肢體殘疾）

姓 名

性別

聯(lián)系電話

身 份

證 號

殘疾證號

家 庭

住 址

      鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）      村（社區(qū)）   組

建檔立卡貧困戶

○是 ○否

 是否7-17歲兒童

   ○是  ○否

病史

情況

病史： ○1年○2年○3年○3年以上○不知道

是否醫(yī)院就診： ○是   ○否

就診醫(yī)院：□市級醫(yī)院 □區(qū)縣級醫(yī)院 □鎮(zhèn)街醫(yī)院 □不知道

致殘原因：□腦性癱瘓 □周圍血管病 □交通事故 □發(fā)育畸形 □骨關(guān)節(jié)病

 □腦外傷  □脊髓損傷 □脊髓灰質(zhì)炎 □脊髓疾病 □其他外傷

 □腦血管疾病 □結(jié)核  □化膿性感染 □侏儒癥 □工傷 □腫瘤

 □中毒 □其他先天或發(fā)育問題 □地方病 □其它  □不知道

全身性疾病疾?。骸跆悄虿　醺哐獕骸跗渌?/p>

家人是否有肢體障礙： ○有    ○無    ○不確定

現(xiàn)生活狀態(tài)：         ○臥床  ○半臥床

輔具

情況

未使用輔具

原因：○不需要 ○不知道 ○不適用 ○其它

曾使用輔具

□假肢 □矯形器 □護(hù)理床 □輪椅 □助行器 □防壓瘡墊

□拐杖 □坐廁椅 □洗浴椅 □輔助自助具  □其它

現(xiàn)使用輔具

□假肢 □矯形器 □護(hù)理床 □輪椅 □助行器 □防壓瘡墊

□拐杖 □坐廁椅 □洗浴椅 □洗漱類自助具 □進(jìn)食類自助具 □其它

輔具來源

□自制  □自購 □殘聯(lián)配發(fā) □租借 □其它

使用年限

○1年 ○2年 ○3年○3年以上 

使用效果

○良好 ○一般 ○較差

接受手術(shù)或康復(fù)訓(xùn)練情況

是否接受過手術(shù)或康復(fù)訓(xùn)練

○是（○1次 ○2次 ○3次 ○3次以上） ○否 ○不知道

手術(shù)或康復(fù)訓(xùn)練機構(gòu)

□市級醫(yī)院或訓(xùn)練機構(gòu)  □區(qū)縣級醫(yī)院或訓(xùn)練機構(gòu)

□鎮(zhèn)街醫(yī)院或訓(xùn)練機構(gòu) □民營醫(yī)院或訓(xùn)練機構(gòu)

手術(shù)或康復(fù)訓(xùn)練項目

□矯治手術(shù) □腦癱康復(fù)訓(xùn)練

□假肢、矯形器適配康復(fù)訓(xùn)練 □其它

手術(shù)或訓(xùn)練

時間

時間：□1年前 □2年前 □3年前 □4-5年前及更早

訓(xùn)練周期：□1個月 □2個月 □3個月 □4個月 □5個月

         □6個月 □10個月□1年  □2年  □3年及以上

手術(shù)或訓(xùn)練

效果

○良好 ○一般 ○較差

篩查量表

以下內(nèi)容目的是了解殘疾人在日常生活中是否有運動功能障礙，請其務(wù)必根據(jù)提問，真實作答（如果其配戴輔助器具，請回答在使用輔助器具時的情況；監(jiān)護(hù)人也可代述）。

1. 是否有運動功能障礙？○有 部  位 ：□右上肢 □左上肢 □右下肢 □左下肢 □軀干 □其它

                            障礙表現(xiàn)：□臥床 □躺著移動 □翻身 □坐起 □坐位移動 □輔助站立 □自主站立 □行走 □其它                 ○沒有

2. 獨立進(jìn)食有問題沒有？○有  原因：□右上肢 □左上肢 □不能吞咽 □不能坐 □坐不穩(wěn) □不知道如何進(jìn)食 □其它       ○沒有

3.獨立洗漱（包括洗臉、刷牙、梳頭等）有問題沒有？○有  原因：□右上肢□左上肢□不能坐□坐不穩(wěn)□不知道如何洗漱□其它 ○沒有

4.獨立穿衣（包括系鞋帶等）有問題沒有？

○有  原因：□右上肢 □左上肢 □右下肢 □左下肢 □不能坐 □坐不穩(wěn) □不能彎腰 □不知道如何穿衣 □其它

○沒有

5.大便控制有問題沒有？○有 原因： □ 失禁 □偶爾失禁（每周﹤一次）□去不了廁所□不會表達(dá)□其它   ○沒有

6、小便控制有問題沒有？○有 原因： □失禁 □偶爾失禁 偶爾失禁（每24小時﹤一次，每周﹥一次）□去不了廁所

 □不會表達(dá) □其它               ○沒有

獨立如廁有問題沒有？○有  原因： □控制不住 □不能獨立清潔 □不能移動 □不能坐 □坐不穩(wěn) □站不住

 □去不了廁所□其它                          ○沒有

獨立洗澡有問題沒有？○有 原因：□右上肢 □左上肢 □右下肢 □左下肢 □軀干 □不能坐 □坐不穩(wěn) □站不穩(wěn)

□不知道如何洗漱 □疼痛 □其它                 ○沒有

床椅轉(zhuǎn)移有問題沒有？○有 原因：□右上肢 □左上肢 □右下肢 □左下肢 □軀干 □不能坐 □坐不穩(wěn) □疼痛

□其它               ○沒有

10.平地步行有問題沒有？○有 原因： □ 不能站立□ 站立不穩(wěn) □右下肢 □左下肢 □疼痛 □其它   ○沒有

11.上下樓梯有問題沒有？○有   原因 □全身無力 □右下肢 □左下肢 □軀干 □疼痛 □其它  ○沒有

移位

平衡

翻身

□獨立完成 □需協(xié)助 □完全依賴

坐起

□獨立完成 □需協(xié)助 □完全依賴

躺著移動

□獨立完成 □需協(xié)助 □完全依賴

坐著移動

□獨立完成 □需協(xié)助 □完全依賴

頭部控制

□良好     □尚可   □不好    □極差

坐姿平衡

□無需他人支撐仍穩(wěn)固 □需他人支撐才穩(wěn)固 □給予支撐仍不穩(wěn)

斜坡行走

□獨立 □扶持下可坐立 □扶持下無法坐立 □無需評估

樓梯行走

□獨立 □扶持下可坐立 □扶持下無法坐立 □無需評估

跨越門檻

□獨立 □扶持下可坐立 □扶持下無法坐立 □無需評估

壓瘡

□未發(fā)生□過去有□目前有： 部位： 尺寸____公分×____公分

分級：□I (皮膚完整沒有破損，有持續(xù)不退的紅斑印) □II (皮膚有水泡或紅疹且傷到真皮層

     □III(皮膚層全部受傷并深到皮下組織或脂肪)   □IV (深及肌膜、肌肉，甚至深及骨頭)

□糖尿病□失禁 皮膚清潔狀況不佳 □營養(yǎng)不良 □臀部皮下軟組織厚度不足 □經(jīng)常性摩擦

□異常骨突結(jié)構(gòu)□周邊 □血管病變異常 □有皮膚感染或疾病 □臀部皮膚感覺喪失□其他

□獨立將身起撐起進(jìn)行臀部減壓□由座椅姿勢或角度變換進(jìn)行減壓□由身體重心偏移進(jìn)行減壓□無自主減壓能力，或減壓效果不明顯

輔具需求

□不需要   需要輔具：□假肢 □矯形器 □護(hù)理床 □輪椅 □助行器 □防壓瘡墊 □拐杖 □坐便器具 □洗浴椅 □洗漱類自助具 □進(jìn)食類自助具 □取物器 □輔助坐、臥、翻身、站立器具 □其它 

手術(shù)需求

□肢體矯治手術(shù)□其它

訓(xùn)練需求

□矯治手術(shù)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練 □假肢、矯形器適配康復(fù)訓(xùn)練 □其它

家庭醫(yī)生簽約康復(fù)項目

1.

2.

3.                                                     （同簽約協(xié)議選定項目）

       篩查醫(yī)生簽字：                              時間：        年____月__日 

                           

備注：凡有輔具需求、手術(shù)需求、專業(yè)機構(gòu)訓(xùn)練或精神病住院、服藥需求的均報區(qū)縣殘聯(lián)審核，組織二次評估、轉(zhuǎn)介。

說明：此表用√ 在○、□符合項中選取（○單選、□可多選）

附件3-2-4

重慶市殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)簽約服務(wù)篩查表（智力殘疾）

姓 名

性別

聯(lián)系電話

身 份

證 號

殘疾證號

家 庭

住 址

       鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）      村（社區(qū)）   組

建檔立卡貧困戶

○是 ○否

 是否7-17歲兒童

   ○是  ○否

病史

情況

病史時間：○1年○2年○3年○3年以上○不知道

是否醫(yī)院就診： ○是   ○否

就診醫(yī)院：□市級醫(yī)院 □區(qū)縣級醫(yī)院 □鎮(zhèn)街醫(yī)院 □不知道

住院次數(shù)：○1次 ○2次 ○3次 ○3次以上 ○不知道

致殘原因：□遺傳因素 □產(chǎn)前損害 □分娩時產(chǎn)傷 □腦部疾病 □甲狀腺功能低下

         □其它    □不知道

治療情況：○未治療 □服藥 □康復(fù)訓(xùn)練 □其它 □不知道

輔具

情況

未使用輔具

原因：○不需要 ○不知道 ○不適用 ○其它

曾使用輔具

□認(rèn)知圖片 □認(rèn)知玩具 □啟智用具 □其它

現(xiàn)使用輔具

□認(rèn)知圖片 □認(rèn)知玩具 □啟智用具 □其它

輔具來源

□自制  □自購 □殘聯(lián)配發(fā) □租借 □其它

使用年限

○1年 ○2年 ○3年○3年以上 

使用效果

○良好 ○一般 ○較差

接受康復(fù)訓(xùn)練情況

是否接受過康復(fù)訓(xùn)練

○是（○1次 ○2次 ○3次 ○3次以上） ○否 ○不知道

康復(fù)訓(xùn)練機構(gòu)

□市級訓(xùn)練機構(gòu) □區(qū)縣級訓(xùn)練機構(gòu)

□鎮(zhèn)街訓(xùn)練機構(gòu) □民營訓(xùn)練機構(gòu)

康復(fù)訓(xùn)練項目

□智力殘疾康復(fù)訓(xùn)練 □其它

訓(xùn)練時間

時間：□1年前 □2年前 □3年前 □4-5年前及更早

訓(xùn)練周期：□1個月 □2個月 □3個月 □4個月 □5個月

         □6個月 □10個月□1年  □2年  □3年及以上

訓(xùn)練效果

○良好  ○一般  ○較差

篩查量表（MMSE）

時間定向力

問：今天是？□哪一年(1分) □季節(jié)(1分) □月份(1分) □日期(1分)

□星期(1分)

___分

地點定向力

問：我們現(xiàn)在在哪：□國家(1分) □城市(1分) □城市的哪一部分(1分)

□建筑物(1分) □第幾層(1分)

___分

即刻回憶記錄三個詞

說：仔細(xì)聽，我要說三個詞，請你在我說完以后重復(fù)。準(zhǔn)備好了嗎？三個詞是“球”（停一秒鐘），“旗子”（停一秒鐘），“樹”（停一秒鐘）。請馬上重復(fù)這三個詞。 □球(1分)   □旗子(1分)  □樹(1分)

___分

注意力與計算力

問：從100減去7，順序往下減，直至我讓你停下，100減去7等于？

○一次(1分) ○兩次(2分) ○三次(3分) ○四次(4分) ○五次(5分)

___分

回憶的那三個詞是什么

問：我剛才讓你記得那三個詞是什么？每個正確加1分 ○一個(1分)，○兩個(2分)，○三個(3分)

___分

命名

問：這是什么？（展示鉛筆）（展示手表） ○兩個正確(2分) ○一個正確(1分)

___分

語言重復(fù)

說：我現(xiàn)在讓你重復(fù)我說的話，準(zhǔn)備好了嗎？瑞雪兆豐年，你說一遍：○重復(fù)正確(1分)

___分

理解力

說：仔細(xì)聽說并按照我說的做：□左手拿著這張紙(1分) □把它對折(1分) □把它放在您的右腿上(1分)

___分

閱讀

說：讀下面的句子，并照做： □閉上你的眼睛(1分)

___分

寫

說：寫一個句子   □正確（1分）

___分

畫畫（1分）

說：照下圖畫             

                     □正確（1分）  

___分

總 分

___分

   備 注

總分范圍為0-30分，正常與不正常的分界值與受教育程度有關(guān)，劃分癡呆的標(biāo)準(zhǔn)：文盲（未受教育）≤17分；小學(xué)程度（受教育年限≤6年）≤20分；中學(xué)（包括中專）程度≤22分；大學(xué)（包括大專）程度≤23分。

1.日期和星期差一天可算正確。

2.即刻回憶只許主試者講1遍；不要求受試者按物品次序回答。為答第5題“回憶”做準(zhǔn)備，可讓受試者重復(fù)學(xué)習(xí)最多5次。

3.不能用筆算。若1項算錯，則扣該項的分。若后一項正確則得該項的分。如100-7=93（正確，得分），93-7=88（應(yīng)為86，不正確，不得分）。但如從88-7=81（正確，得分）。

4.只許說一遍，只有正確、咬字清楚才記1分。

5.操作要求次序正確。

6.句子必須有主語、謂語，且有意義。

7.只有繪出兩個五邊形的圖案，交叉處形成1個小四邊形，才算對，計 1分。

輔具需求

□認(rèn)知圖片 □認(rèn)知玩具 □啟智用具 □其它

訓(xùn)練需求

□智力殘疾康復(fù)訓(xùn)練 □其它

精準(zhǔn)康復(fù)家庭醫(yī)生簽約康復(fù)項目

1.

2.

                                                     （同簽約協(xié)議選定項目）

    篩查醫(yī)生簽字：                           時間：____年____月__日

                           

備注：凡有輔具需求、手術(shù)需求、專業(yè)機構(gòu)訓(xùn)練或精神病住院、服藥需求的均報區(qū)縣殘聯(lián)審核，組織二次評估、轉(zhuǎn)介。

說明：此表用√ 在○、□符合項中選?。ā饐芜x、□可多選）

附件3-2-5

重慶市殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)簽約服務(wù)篩查表（精神殘疾）

姓 名

性別

監(jiān)護(hù)人

本人或監(jiān)護(hù)人電話

身 份

證 號

殘疾證號

家 庭

住 址

       鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）      村（社區(qū)）   組

建檔立卡貧困戶

○是 ○否

 是否7-17歲兒童

   ○是  ○否

病史

情況

病史時間：○1年○2年○3年○3年以上○不知道

是否醫(yī)院就診： ○是   ○否

就診醫(yī)院：□市級醫(yī)院 □區(qū)縣級醫(yī)院 □鎮(zhèn)街醫(yī)院 □不知道

住院次數(shù)：○1次 ○2次 ○3次 ○3次以上 ○不知道

診斷結(jié)果：□精神分裂癥□躁狂抑郁性精神病□更年期精神病□偏執(zhí)性精神病

        □各種器質(zhì)性病變伴發(fā)的精神病    □其它        □不知道

服藥情況：○按時持續(xù)服藥 ○時斷時續(xù)服藥 ○拒絕服藥 ○其它

接受治療情況

是否接受過

專業(yè)治療

○是（○1次 ○2次 ○3次 ○3次以上） ○否 ○不知道

治療機構(gòu)

□市級治療機構(gòu) □區(qū)縣級治療機構(gòu)

□鎮(zhèn)街治療機構(gòu) □民營治療機構(gòu)

治療時間

時間：□1年前 □2年前 □3年前 □4-5年前及更早 □長期

治療周期：□1個月 □2個月 □3個月 □4個月 □5個月

         □6個月 □1年  □2年  □3年及以上

治療效果

○良好 ○一般 ○較差

篩查量表（BPRS）

圈出最適合病人情況的分?jǐn)?shù)

依據(jù)口頭敘述

依據(jù)檢測觀察

未測

無

很輕

輕度

中度

偏重

重度

極重

1.關(guān)心身體健康

0

1

2

3

4

5

6

7

2.焦慮

0

1

2

3

4

5

6

7

3.情感交流障礙

0

1

2

3

4

5

6

7

4.概念紊亂

0

1

2

3

4

5

6

7

5.罪惡觀念

0

1

2

3

4

5

6

7

6.緊張

0

1

2

3

4

5

6

7

7.裝相作態(tài)

0

1

2

3

4

5

6

7

8.夸大

0

1

2

3

4

5

6

7

9.心境抑郁

0

1

2

3

4

5

6

7

10.敵對性

0

1

2

3

4

5

6

7

11.猜疑

0

1

2

3

4

5

6

7

12.幻覺

0

1

2

3

4

5

6

7

13.運動遲緩

0

1

2

3

4

5

6

7

14.不合作

0

1

2

3

4

5

6

7

15.不尋常思維內(nèi)容

0

1

2

3

4

5

6

7

16.情感平淡

0

1

2

3

4

5

6

7

17.興奮

0

1

2

3

4

5

6

7

18.定向障礙

0

1

2

3

4

5

6

7

X1.自知辦障礙

0

1

2

3

4

5

6

7

X2.工作不能

0

1

2

3

4

5

6

7

總 分

備 注

總分:總分反映疾病的嚴(yán)重性，總分越高，病情越重。治療前后總分值的變化反映療效的好壞，差值越大療效越好，治療前后各癥狀或癥狀群的評定變化可反映治療的靶癥狀。BPRS的結(jié)果可按單項，因子分和總分進(jìn)行分析。一般情況下，總分35分為臨床界限，即大于35分的被測試者被歸為病人組。

訓(xùn)練和康復(fù)

需求

□0-17歲孤獨癥機構(gòu)訓(xùn)練

□重癥精神病住院

□精神病服藥

家庭

醫(yī)生

簽約

康復(fù)

項目

1.

2.

3.

                                                                （同簽約協(xié)議選定項目）

  篩查醫(yī)生簽字：                           時間：____年____月__日 

                         

備注：凡有輔具需求、手術(shù)需求、專業(yè)機構(gòu)訓(xùn)練或精神病住院、服藥需求的均報區(qū)縣殘聯(lián)審核，組織二次

評估、轉(zhuǎn)介。（上報精神項目時一同上報本表）

說明：此表用√ 在○、□符合項中選?。ā饐芜x、□可多選）

附件3-2-6

重慶市殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)簽約服務(wù)篩查表（殘疾兒童）

姓 名

性別

年齡

監(jiān)護(hù)人

聯(lián)系電話

身 份

證 號

殘疾證號

家 庭

住 址

      鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）      村（社區(qū)）   組

建檔立卡貧困戶

○是 ○否

病史

情況

發(fā)現(xiàn)時間：○1年○2年○3年○3年以上○不知道

既往病史：○有 □腦癱    □智力障礙 □孤獨癥 □聽力障礙 □言語障礙

               □肢體障礙 □視力障礙 □其它  □不知道

         ○無

是否醫(yī)院就診： ○是   ○否

就診醫(yī)院：□市級醫(yī)院 □區(qū)縣級醫(yī)院 □鎮(zhèn)街醫(yī)院 □不知道

診斷結(jié)果：□腦癱  □智力障礙 □孤獨癥 □聽障 □其它 □不知道

輔具

情況

未使用輔具

原因：○不需要 ○不知道 ○不適用 ○其它

曾使用輔具

□輪椅 □助行器 □坐姿椅 □拐杖 □防壓瘡墊 □坐廁椅 □洗浴椅

□洗漱類自助具 □進(jìn)食類自助具 □串珠繞珠 □幾何圖形插板

□其它

現(xiàn)使用輔具

□輪椅 □助行器 □坐姿椅 □拐杖 □防壓瘡墊 □坐廁椅 □洗浴椅

□洗漱類自助具 □進(jìn)食類自助具 □串珠繞珠 □幾何圖形插板

□其它

 輔具來源

□自制  □自購 □殘聯(lián)配發(fā) □租借 □其它

 使用年限

○1年 ○2年 ○3年 ○3年以上 

 使用 

 效果

○良好 ○一般 ○較差

接受手術(shù)或康復(fù)訓(xùn)練情況

是否接受過手術(shù)或康復(fù)訓(xùn)練

○是（○1次 ○2次 ○3次 ○3次以上）

○否

○不知道

手術(shù)或康復(fù)訓(xùn)練機構(gòu)

□市級醫(yī)院或訓(xùn)練機構(gòu) □區(qū)縣級醫(yī)院或訓(xùn)練機構(gòu)

□鎮(zhèn)街醫(yī)院或訓(xùn)練機構(gòu) □民營醫(yī)院或訓(xùn)練機構(gòu)

手術(shù)或康復(fù)訓(xùn)練項目

□人工耳蝸植入手術(shù) □人工耳蝸術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練 □聾兒康復(fù)訓(xùn)練

□肢體矯治手術(shù)    □腦癱康復(fù)訓(xùn)練        □智力康復(fù)訓(xùn)練

□孤獨癥康復(fù)訓(xùn)練  □助聽器驗配康復(fù)訓(xùn)練  □其它

手術(shù)或訓(xùn)練時間

□1年前 □2年前 □3年前 □4-5年前及更早

□10個月□1年 □1年半 □2年及以上

□1個學(xué)期（年）□2個學(xué)期（年）□3個學(xué)期（年）及以上

手術(shù)或訓(xùn)練效果

○良好 ○一般 ○較差

篩查量表

年齡

預(yù)警征

年齡

預(yù)警征

3個月

對很大聲音沒有反應(yīng)健 逗引時不發(fā)音或不會微笑健 不注視人臉，不追視移動人或物健

4.俯臥時不會抬頭

□□

□□

6個月

發(fā)音少，不會笑出聲健 不會伸手抓物健 緊握拳松不開健

4.不能扶坐

□□

□□

8個月

聽到聲音無應(yīng)答健

2.不會區(qū)分生人和熟人健

3.雙手間不會傳遞玩具健

4.不會獨坐

□□

□□

12個月

呼喚名字無反應(yīng)健

2.不會扶物站立健

3.不會模仿“再見”或“歡迎”動作健

4.不會用拇食指對捏小物品

□□

□□

18個月

不會有意識叫“爸爸”或“媽媽”健 不會獨走健 不會按要求指人或物健

4.與人無目光交流

□□

□□

2歲

不會說3個物品名稱健 不會用勺吃飯健

3.不會按吩咐做簡單事情健

4.不會扶欄上樓梯/臺階

□□

□□

2歲半

不會說2-3個字的短語健

2.興趣單一刻板健

3.不會示意大小便健

4. 不會跑

□□

□□

3歲

不會說自己的名字健 不會玩“拿棍當(dāng)馬騎”等假想游戲健 不會模仿畫圓健

4.不會雙腳跳

□□

□□

4歲

不會說帶形容詞的句子健

2.不會獨立穿衣健

3.不能按要求等待或輪流健

4.不會單腳站立

□□

□□

5歲

不能簡單敘說事情經(jīng)過健

2.不會單腳跳健

3.不知道自己的性別健

4.不會用筷子吃飯

□□

□□

6歲

不會表達(dá)自己的感受或想法

2.不會畫方形

3.不會玩角色扮演的游戲

4.不會奔跑

□□

□□

備注：適用于0-6歲兒童。檢查有無相應(yīng)月齡的預(yù)警征象，發(fā)現(xiàn)相應(yīng)情況在“□”內(nèi)打“√”。該年齡段任何一條預(yù)警征未通過，提示有發(fā)育偏異的可能。

生活

能力

進(jìn) 食

□自理（食物放到手能夠到的地方，能攝取食物、能吃；能穿脫輔助器具、自助具；在30分鐘能完成吃飯；有灑或漏出的食物，自己能收拾）

□部分輔助（輔助具和自主具的使用均需輔助；一系列的吃飯動作都需要在誘導(dǎo)下完成；剩飯、灑飯在30%以上且不能收拾；不能用勺，只能用手抓飯）    □全輔助（以上情況均需輔助）

用 廁

□自理 □部分輔助 □全輔助

 大便控制

□自理 □部分輔助 □全輔助

小便

控制

□自理 □部分輔助 □全輔助

  穿 衣

□自理 □部分輔助 □全輔助

洗 澡

□自理 □部分輔助 □全輔助

 修飾等

□自理 □部分輔助 □全輔助

意 識

□清楚可配合指令 □清楚但無法配合指令 □嗜睡 □昏迷

輔具

需求

□不需要    

需要輔具：□輪椅  □助行器 □坐姿椅 □拐杖□假肢□矯形器 □防壓瘡墊 □串珠繞珠

□坐廁椅 □洗浴椅 □洗漱類自助具 □進(jìn)食類自助具  □助聽器 □助視器 □幾何圖形插板 □認(rèn)知圖片

□認(rèn)知玩具 □啟智用具  □其它  

手術(shù)或訓(xùn)練

需求

□0-6歲兒童肢體矯治（手術(shù)、康復(fù)訓(xùn)練、矯形器適配）□0-6歲兒童聽力語言康復(fù)訓(xùn)練

□0-6歲腦癱兒童矯治（手術(shù)、康復(fù)訓(xùn)練、矯形器適配）□0-18歲人工耳蝸植入（手術(shù)、康復(fù)訓(xùn)練）

□0-6歲智障兒童康復(fù)訓(xùn)練□0-6歲孤獨癥兒童康復(fù)訓(xùn)練 □0-6歲輔助器具需求

簽約

康復(fù)

項目

1.

2.

3.                                                                        （同簽約協(xié)議選定項目）

     篩查醫(yī)生簽字：                               時間：____年____月__日  

備注：凡有輔具需求、手術(shù)需求、專業(yè)機構(gòu)訓(xùn)練或精神病住院、服藥需求的均報區(qū)縣殘聯(lián)審核，組織二次

     評估、轉(zhuǎn)介。（上報兒童項目時一同上報本表）

說明：此表用√ 在○、□符合項中選?。ā饐芜x、□可多選）

                                     

附件3-3

重慶市殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)

協(xié)議書（參考）

甲  方： XXX基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)   負(fù)責(zé)團(tuán)隊：              

團(tuán)隊長（醫(yī)生）：                  聯(lián)系電話：                

成員（護(hù)士）：                    聯(lián)系電話：              

成員（殘疾人專職委員）：             聯(lián)系電話：              

成員：                           聯(lián)系電話：              

乙  方：                 聯(lián)系電話：                 

殘疾證號：                           

監(jiān) 護(hù) 人：               聯(lián)系電話：                   

建檔立卡貧困戶：是￡  否￡  計劃生育特殊家庭：是￡  否￡

居民健康檔案建立：是￡  否￡  

為做好殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，讓殘疾人在享受基本公共衛(wèi)生服務(wù)的同時，享受到個性化基本康復(fù)服務(wù)，本著就近、就便、自愿的原則，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，簽訂本協(xié)議。

一、乙方自愿簽約甲方為精準(zhǔn)康復(fù)家庭醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對象。根據(jù)自身需求選擇適合的基本康復(fù)服務(wù)項目，如有需求服務(wù)內(nèi)容不在基本康復(fù)服務(wù)項目內(nèi)的，自愿按規(guī)定付費實施有償服務(wù)。

二、甲方職責(zé)

1.免費基本公共衛(wèi)生服務(wù)。以國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目為基礎(chǔ)，為符合條件的乙方提供相關(guān)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，建立電子健康檔案，實施動態(tài)管理。

2.免費重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目。以國家及地方重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目為基礎(chǔ),為符合條件的乙方提供相應(yīng)的重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目。

3.篩查評估。對照《重慶市殘疾人基本康復(fù)服務(wù)目錄》《重慶市殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)簽約服務(wù)篩查表》，對乙方康復(fù)需求進(jìn)行初步評估，將篩查評估結(jié)果分別上報衛(wèi)生健康行政部門和殘聯(lián)。

4.健康指導(dǎo)與基本康復(fù)服務(wù)。根據(jù)《重慶市殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)參考目錄》，填寫《殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)服務(wù)手冊》，為乙方制定個性化康復(fù)方案和干預(yù)措施，提供康復(fù)咨詢、康復(fù)用藥、訓(xùn)練指導(dǎo)、轉(zhuǎn)介及基本康復(fù)服務(wù)。

5.門診預(yù)約或協(xié)助轉(zhuǎn)診服務(wù)。乙方可通過預(yù)約方式獲得精準(zhǔn)康復(fù)家庭醫(yī)生門診服務(wù)，因病情變化需轉(zhuǎn)診的簽約殘疾人，可通過精準(zhǔn)康復(fù)家庭醫(yī)生協(xié)助轉(zhuǎn)診至二、三級醫(yī)療機構(gòu)（或者市、區(qū)縣康復(fù)評估、服務(wù)機構(gòu)）進(jìn)行治療、康復(fù)。殘疾人患者經(jīng)上級醫(yī)療、康復(fù)機構(gòu)治療康復(fù)后，需轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)康復(fù)的，精準(zhǔn)康復(fù)家庭醫(yī)生優(yōu)先為其提供康復(fù)服務(wù)。

6.其他服務(wù)項目。

三、乙方（監(jiān)護(hù)人）職責(zé)

1.積極配合甲方開展上述服務(wù)，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時、準(zhǔn)確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實性、合法性。

2.對甲方提供服務(wù)逐項簽字確認(rèn)，并按年度客觀公正的滿意度評價。

3.積極參與、配合甲方開展的與殘疾預(yù)防相關(guān)的各種活動，認(rèn)真執(zhí)行甲方或區(qū)縣殘聯(lián)和衛(wèi)生健康行政部門為其制定的防病治病和康復(fù)服務(wù)的相關(guān)措施。

四、本協(xié)議自簽訂之日起生效。本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方和鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）殘疾人專干各執(zhí)一份，有效期一年，即    年  月  日至    年  月  日。

甲方(簽名):              乙方(或監(jiān)護(hù)人)簽名：            

監(jiān)證人(鎮(zhèn)街殘疾人專干簽名)：        聯(lián)系電話：

年   月   日                   年    月   日      

附件3-4

重慶市殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)記錄

        年度

服務(wù)時間

服務(wù)內(nèi)容

簽約團(tuán)隊服務(wù)人員簽字

殘疾人或

監(jiān)護(hù)人簽字

月

日

殘疾人對康復(fù)服務(wù)評價： 非常滿意□ 滿意□ 基本滿意□ 不滿意□ 

           服務(wù)效果：  好□  良好□   一般□  較差□

 下年度康復(fù)

  服務(wù)建議

 （文字描述）

殘疾人意愿：（按簽約服務(wù)目錄選擇）

1.

2.

3.                                 殘疾人或監(jiān)護(hù)人簽字：

簽約服務(wù)團(tuán)隊建議：（按簽約服務(wù)目錄選擇）

1.

2.

3.                                簽約團(tuán)隊（醫(yī)生簽字）：

備注：可續(xù)頁

           

重慶市衛(wèi)生健康委員會辦公室               2019年3月25日印發(fā)

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