慢性疼痛是指持續(xù)時(shí)間超過3個(gè)月的疼痛，不僅會(huì)導(dǎo)致患者身體不適，還可引發(fā)患者焦慮、抑郁等不良情感和心理問題，甚至造成殘疾，給患者的工作與生活均帶來極大困擾[1]。

脊髓電刺激（SCS）是將電極置入椎管硬膜外腔，通過電流刺激脊髓以阻斷疼痛信號(hào)向大腦傳遞，繼而達(dá)到管理疼痛的新方法，大量研究證實(shí)該鎮(zhèn)痛策略治療慢性疼痛安全有效[2-6]。

近10年來，SCS在中國逐漸被引入慢性疼痛患者的管理中。2021年，中國首部SCS相關(guān)應(yīng)用規(guī)范——《脊髓電刺激治療慢性疼痛專家共識(shí)》[7]發(fā)布，有效推動(dòng)了該方法的臨床應(yīng)用，但目前臨床實(shí)踐中對(duì)SCS仍存在使用不規(guī)范現(xiàn)象。隨著多個(gè)新臨床證據(jù)的出現(xiàn)，國內(nèi)外對(duì)SCS的認(rèn)知不斷深入。

為進(jìn)一步提升SCS在慢性疼痛應(yīng)用中的科學(xué)性、安全性和有效性，同時(shí)為國內(nèi)從事慢性疼痛管理的各級(jí)醫(yī)生提供最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與建議，2024中美SCS管理慢性疼痛共識(shí)工作組組織國內(nèi)外多學(xué)科專家，在充分借鑒相關(guān)指南及最新診療經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，經(jīng)多次修訂，最終形成《脊髓電刺激管理慢性疼痛中美專家共識(shí)（2024）》，以期更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

1 共識(shí)制訂方法

本共識(shí)由美國克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心疼痛科許繼軍教授牽頭，并組織中美疼痛醫(yī)學(xué)領(lǐng)域多位專家成立共識(shí)工作組。工作組包含的6位海外成員來自美國不同地區(qū)大學(xué)或私立醫(yī)院/診所，14位國內(nèi)成員來自國內(nèi)（含臺(tái)灣）不同地區(qū)大學(xué)附屬醫(yī)院。2023年10月16日啟動(dòng)共識(shí)制訂工作，對(duì)SCS在慢性疼痛管理領(lǐng)域的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)回顧后，以“spinal cord stimulation” “neuromodula-tion” “chronic pain” “neuropathy” “neuralgia”和“neuropathic pain”為關(guān)鍵詞檢索PubMed、UpToDate、Scopus、Ovid和Google Scholar，檢索時(shí)間為建庫至2023年12月1日。經(jīng)去重、閱讀全文后納入符合共識(shí)主題的文獻(xiàn)25篇（指南8篇，系統(tǒng)評(píng)價(jià)5篇，其他高質(zhì)量臨床試驗(yàn)和隊(duì)列研究12篇）。

參照國內(nèi)外共識(shí)制訂方法[8-9]，本共識(shí)根據(jù)美國預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）分級(jí)指南[10]，將凈獲益證據(jù)分為高、中、低3個(gè)等級(jí)（表1），將推薦強(qiáng)度分為A、B、C、D、I共5個(gè)等級(jí)，并給出相應(yīng)的實(shí)踐建議（表2）。

表1 凈獲益證據(jù)等級(jí)定義%）

表2 推薦強(qiáng)度定義和實(shí)踐建議

2023年12月15日完成共識(shí)初稿，經(jīng)2次線上交流會(huì)，采用2輪德菲爾法對(duì)推薦意見逐條進(jìn)行修訂和完善，2024年1月15日由工作組專家進(jìn)行無記名投票，贊同人數(shù)超過85%表示該意見達(dá)成共識(shí)，并形成共識(shí)終稿。

2 SCS適應(yīng)證與禁忌證

2.1 適應(yīng)證

推薦意見1

SCS的適應(yīng)證包括復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征、持續(xù)性脊柱疼痛綜合征、腦卒中后疼痛、缺血性下肢疼痛、痛性糖尿病神經(jīng)病變、難治性非手術(shù)性背痛、無法手術(shù)的外周血管疾病引起的疼痛（凈獲益證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：B）、幻肢痛和慢性難治性心絞痛（凈獲益證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：C）、帶狀皰疹相關(guān)神經(jīng)痛（凈獲益證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：C）。

一般來說，保守治療失敗的慢性疼痛患者可考慮SCS治療。目前，SCS已被美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于治療軀干和/或四肢的多種慢性頑固性疼痛，如復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征（CRPS）、持續(xù)性脊柱疼痛綜合征(PSPS)［或稱為背部手術(shù)失敗綜合征（FBSS）］、腦卒中后疼痛、缺血性下肢疼痛、痛性糖尿病神經(jīng)病變（PDN）和難治性非手術(shù)性背痛。

在歐洲，無法手術(shù)的外周血管疾病引起的疼痛也是SCS的適應(yīng)證。其他適應(yīng)證包括幻肢痛和慢性難治性心絞痛，此類疼痛雖較少見但越來越多的證據(jù)支持患者可從SCS治療中獲益。與其他神經(jīng)病理性疼痛綜合征相比，采用SCS實(shí)現(xiàn)帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）的長期緩解更具挑戰(zhàn)性，但文獻(xiàn)顯示，SCS是PHN患者合理的選擇[11-12]，且中國的一些醫(yī)療中心已經(jīng)開始使用短時(shí)程SCS治療嚴(yán)重的帶狀皰疹急性期神經(jīng)病理性疼痛[13]。

2.2 禁忌證

2.2.1 絕對(duì)禁忌證[14]

1

不具備使用 SCS 裝置的能力；

2

FBSS患者存在可造成嚴(yán)重功能損害的神經(jīng)壓迫，以致病情不穩(wěn)定或有惡化風(fēng)險(xiǎn)，且該壓迫適合行外科手術(shù)治療；

3

存在凝血障礙、免疫抑制或其他手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；

2.2.2 相對(duì)禁忌證[14]

1

未治愈的精神疾??；

2

尚未確定的次級(jí)獲益的可能性；

3

有藥物濫用史；

4

病史、疼痛描述、體格檢查與臨床診斷之間不一致；

5

疼痛評(píng)分異常或多次評(píng)估結(jié)果不一致；

6

以非器質(zhì)性體征為主(如Waddell征)；

7

存在風(fēng)險(xiǎn)效益比與SCS相當(dāng)?shù)奶娲煼晒┻x擇；

8

妊娠狀態(tài)；

9

存在職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)（如工作需要爬梯子或操作機(jī)械/車輛）；

10

局部或全身感染；

11

具有裝起搏器的需求；

12

體內(nèi)植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器；

13

后續(xù)需行MRI檢查；

14

合并慢性疼痛綜合征（如纖維肌痛綜合征）；

15

凝血功能障礙，需進(jìn)行抗凝或抗血小板治療。

3 患者選擇、篩查及宣教

推薦意見2

（1）較為理想的SCS治療患者的選擇，需根據(jù)推薦強(qiáng)度及獲益情況進(jìn)行決定，即建議凈獲益證據(jù)等級(jí)為“高”，推薦強(qiáng)度為B及以上者行SCS治療（凈獲益證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：B）。

（2）圍術(shù)期抗凝劑和抗血小板藥物的管理應(yīng)與?？漆t(yī)生協(xié)商處理（凈獲益證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：B）。

（3）對(duì)于金黃色葡萄球菌定植者，建議鼻腔使用莫匹羅星軟膏和全身氯己定藥浴以消滅菌落（凈獲益證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：B）。

（4）嚴(yán)重脊柱椎管狹窄患者應(yīng)避免行經(jīng)皮SCS植入術(shù)，以降低因電極造成脊髓受壓的風(fēng)險(xiǎn)（凈獲益證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：C）。

（5）由參與多學(xué)科疼痛管理的心理學(xué)家或精神病學(xué)家進(jìn)行心理與社會(huì)因素篩查（凈獲益證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：B）；對(duì)于存在輕度藥物使用障礙者，需采用個(gè)體化臨床評(píng)價(jià)的方式?jīng)Q定其是否接受SCS測(cè)試（凈獲益證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：D）。

（6）應(yīng)告知超重/肥胖、目前吸煙、服用大劑量阿片類藥物的患者存在較高的治療失敗風(fēng)險(xiǎn)及植入SCS后需移除設(shè)備的風(fēng)險(xiǎn)（凈獲益證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：C）。

（7）在對(duì)患者宣教時(shí)，測(cè)試過程的溝通交流應(yīng)與永久植入SCS的交流分開進(jìn)行（凈獲益證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：B）。

3.1 患者選擇

SCS作為一種治療方法并非適用于所有慢性疼痛患者，因此患者選擇至關(guān)重要。在篩選患者時(shí)需評(píng)估適當(dāng)?shù)奶弁粗刚骱涂深A(yù)測(cè)影響治療效果的患者因素（心理狀態(tài)/吸煙/阿片類藥物使用情況）[5]。此外，患者對(duì)SCS治療過程、相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)與獲益及長期管理要求的總體理解也是需評(píng)估的重要內(nèi)容。

3.2 患者篩查

3.2.1 凝血功能障礙

SCS測(cè)試和永久植入術(shù)為高風(fēng)險(xiǎn)操作，可導(dǎo)致脊髓硬膜外血腫和嚴(yán)重脊髓內(nèi)出血，因此，凝血功能障礙是SCS治療的絕對(duì)禁忌證。此外，圍術(shù)期抗凝劑和抗血小板藥物的管理應(yīng)與患者的專科醫(yī)生協(xié)商處理[15]，停用此類藥物可導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，并影響SCS測(cè)試的時(shí)間。

3.2.2 全身或局部感染

活動(dòng)性感染是SCS測(cè)試和植入術(shù)的相對(duì)禁忌證。應(yīng)在SCS測(cè)試和植入前，對(duì)存在的感染進(jìn)行診斷和治療。為預(yù)防SCS術(shù)后感染，應(yīng)在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行金黃色葡萄球菌，包括甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌（MSSA）和甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌（MSRA）檢測(cè)。對(duì)于金黃色葡萄球菌定植者，建議鼻腔使用莫匹羅星軟膏和全身氯己定藥浴以治療感染[4]。

3.2.3 影像學(xué)檢查

術(shù)前應(yīng)行脊柱影像學(xué)檢查以預(yù)測(cè)手術(shù)難度，并排除可能更適合手術(shù)而非SCS治療的患者。對(duì)于患有嚴(yán)重退行性疾病、椎管狹窄或脊柱側(cè)凸的患者，胸段影像學(xué)檢查（靶節(jié)段CT+三維重建；胸椎MRI）有助于術(shù)前規(guī)劃。通常嚴(yán)重脊柱椎管狹窄患者應(yīng)避免行經(jīng)皮SCS植入術(shù)，以降低因電極造成脊髓受壓的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.4 心理、社會(huì)因素篩查

心理與社會(huì)因素篩查是SCS治療的重要組成部分，這是由于此類因素會(huì)影響SCS的長期療效，尤其是患者滿意度。在患者接受SCS測(cè)試前，應(yīng)使用包括抑郁篩查在內(nèi)的客觀、有效的測(cè)試方法或問卷對(duì)患者的高風(fēng)險(xiǎn)心理及社會(huì)因素進(jìn)行篩查，且最好由參與多學(xué)科疼痛管理的心理學(xué)家或精神病學(xué)家進(jìn)行評(píng)估。

嚴(yán)格來說，不建議活動(dòng)性精神病或持續(xù)性藥物使用障礙（SUD）患者（包含酒精依賴者）進(jìn)行SCS治療，但若為輕度SUD［美國精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)（第5版）評(píng)定具有2～3種癥狀］、既往或正在接受SUD相關(guān)治療時(shí)，需采用個(gè)體化臨床評(píng)價(jià)的方式?jīng)Q定患者是否適合接受SCS測(cè)試。

超重或肥胖[16]、目前吸煙[17]可顯著增加SCS治療過程中的感染風(fēng)險(xiǎn)，以致治療失??；而術(shù)前使用大劑量阿片類藥物（＞90 mg嗎啡等效劑量/d）可誘導(dǎo)痛覺過敏，接受SCS治療時(shí)亦存在較高的治療失敗風(fēng)險(xiǎn)[18]。一旦治療失敗需移除SCS設(shè)備。應(yīng)向患者提供相應(yīng)的有關(guān)減重、戒煙或阿片類藥物減量相關(guān)獲益的宣教與咨詢，并考慮適時(shí)轉(zhuǎn)診至相關(guān)?？?。

3.3 患者宣教

由于患者間存在較大的個(gè)體差異，應(yīng)根據(jù)特定患者的期望和心理因素（如情緒、行為和認(rèn)知），采用個(gè)體化方法合理設(shè)定患者在SCS測(cè)試中對(duì)疼痛緩解程度的預(yù)期。在進(jìn)行SCS測(cè)試前，需向所有患者提供有關(guān)SCS治療及可能的長期治療效果宣教，包括療效、安全性及對(duì)其他醫(yī)療需求的影響。SCS測(cè)試期間，除需提供所要求的書面信息外，可就治療作用、測(cè)試過程、測(cè)試設(shè)備管理及可能出現(xiàn)與測(cè)試相關(guān)的疼痛、潛在并發(fā)癥與患者進(jìn)行單獨(dú)溝通，以提高效率。值得注意的是，測(cè)試過程的溝通交流需與永久植入SCS的溝通交流分開進(jìn)行。

4 SCS測(cè)試期注意事項(xiàng)

推薦意見3

（1）預(yù)防手術(shù)感染除可采取全身和局部措施外，最大限度減少組織創(chuàng)傷、保持組織完整性及縮短手術(shù)時(shí)間對(duì)于降低感染風(fēng)險(xiǎn)也具有重要意義（凈獲益證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：A）。不建議SCS測(cè)試期內(nèi)常規(guī)使用術(shù)后抗生素，除非患者有特定的合并癥，如免疫功能低下、糖尿病控制不佳等（凈獲益證據(jù)等級(jí)：低；推薦強(qiáng)度：D）。

（2）對(duì)于異常感覺依賴型SCS系統(tǒng)，電極放置應(yīng)以異常感覺覆蓋疼痛區(qū)域?yàn)閷?dǎo)向，并應(yīng)至少覆蓋80%的疼痛區(qū)域；對(duì)于非異常感覺依賴型SCS系統(tǒng)，可根據(jù)解剖位置進(jìn)行電極放置（凈獲益證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：B）。

（3）不建議在全身麻醉或深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)下植入電極（凈獲益證據(jù)等級(jí)：低；推薦強(qiáng)度：C）。

（4）SCS測(cè)試期中位持續(xù)時(shí)間為7 d，為降低感染風(fēng)險(xiǎn)，一般不建議SCS測(cè)試持續(xù)時(shí)間超過10 d（凈獲益證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：D）。

（5）SCS測(cè)試的評(píng)估應(yīng)包括治療效果、異常感覺依賴型SCS系統(tǒng)異常感覺對(duì)疼痛區(qū)域的覆蓋率、患者對(duì)異常感覺的耐受性3個(gè)方面（凈獲益證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：A），并進(jìn)行包括疼痛緩解程度、功能與睡眠改善狀況、鎮(zhèn)痛藥物使用量及總體患者滿意度在內(nèi)的多維度評(píng)價(jià)（凈獲益證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：B）。應(yīng)使用適宜的患者特定活動(dòng)或目標(biāo)設(shè)定，或疾病特定工具評(píng)估患者接受SCS測(cè)試后的功能改善情況（凈獲益證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：B）。

（6）SCS測(cè)試期間或測(cè)試結(jié)束時(shí)，使用經(jīng)過驗(yàn)證的療效評(píng)估工具證明疼痛緩解≥50%被視為治療有效（凈獲益證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：A）。在疼痛改善程度低于50%的患者中，如因疼痛而受限的肢體功能得到顯著改善（≥50%）或阿片類藥物使用量顯著減少（＞50%）也可視為治療有效（凈獲益證據(jù)等級(jí)：低；推薦強(qiáng)度：C）。經(jīng)評(píng)估為治療有效者，可擇期行永久植入，否則應(yīng)移除SCS設(shè)備。對(duì)于接受異常感覺依賴型SCS系統(tǒng)植入的患者，測(cè)試期間應(yīng)評(píng)估是否有足夠的異常感覺對(duì)疼痛區(qū)域的覆蓋率，閾值為80%或更高（凈獲益證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：B）。

（7）周圍血管疾病患者在接受SCS測(cè)試時(shí)，除對(duì)常規(guī)治療效果參數(shù)進(jìn)行評(píng)定外，還應(yīng)采用經(jīng)皮氧分壓或紅外成像技術(shù)作為評(píng)估血流改善的客觀指標(biāo)（凈獲益證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：A）。

(8）測(cè)試電極植入結(jié)束時(shí)應(yīng)檢查電極位置（凈獲益證據(jù)等級(jí)：低；推薦強(qiáng)度：C）。

（9）PHN病程少于6個(gè)月時(shí)，短時(shí)程SCS治療有效（凈獲益證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：B）。

SCS并非對(duì)所有類型的慢性疼痛均有效，即使患者具有相同的適應(yīng)證，SCS療效亦可能存有較大差異，因此通常SCS的治療分為兩個(gè)階段進(jìn)行：測(cè)試期和植入期。

SCS測(cè)試是將柱狀經(jīng)皮穿刺電極或槳狀外科電極垂直放置于脊柱硬膜外腔與疼痛區(qū)域的傳入信號(hào)重疊位置（采用刺激引起的異常感覺進(jìn)行測(cè)試），電極連接至外部脈沖發(fā)生器，通過持續(xù)數(shù)天的縱向觀察期以評(píng)估治療效果并決定是否進(jìn)行永久植入術(shù)，故SCS測(cè)試期不僅可讓患者對(duì)SCS具有直觀感受和體驗(yàn)，還可評(píng)估療效、患者滿意度以作為臨床篩查的有效補(bǔ)充，其主要目的是確定潛在的永久植入術(shù)受益者。

SCS的鎮(zhèn)痛作用可不依賴于刺激所誘發(fā)的異常感覺，即無異常感覺型刺激模式，包括“高頻”“高密度”“簇狀（Burst）刺激”等。由于此類SCS不產(chǎn)生異常感覺，因此可根據(jù)疼痛所在的解剖位置經(jīng)驗(yàn)性放置電極，例如將一根電極尖端置于T8椎體上緣，另一根電極尖端置于T9椎體上緣，以持續(xù)調(diào)控PSPS/FBSS和PDN患者的下背部與腿部疼痛。

4.1 預(yù)防感染

SCS測(cè)試和植入術(shù)均應(yīng)采用嚴(yán)格的無菌技術(shù)、進(jìn)行完善的外科皮膚準(zhǔn)備和鋪巾，操作過程需在X線或CT引導(dǎo)下進(jìn)行。為減少圍術(shù)期感染，應(yīng)在術(shù)前1 h內(nèi)根據(jù)患者體質(zhì)量靜脈預(yù)防性使用抗生素。推薦的首選藥物為頭孢唑林，克林霉素和萬古霉素可作為備選。除可采取全身和局部抗感染措施外，最大限度減少組織創(chuàng)傷、保持組織完整及縮短手術(shù)時(shí)間對(duì)于降低感染風(fēng)險(xiǎn)也具有重要意義。不建議測(cè)試期內(nèi)常規(guī)使用術(shù)后抗生素（無論短期或是全程），除非患者有特定的合并癥，如免疫功能低下、糖尿病控制不佳等。

4.2 電極選擇和放置

除特定情況下基于患者因素的技術(shù)考慮外，通常SCS測(cè)試首選經(jīng)皮穿刺電極植入法，而非外科手術(shù)法（椎板切開術(shù)或椎板切除術(shù)）。根據(jù)醫(yī)生的技術(shù)專長、臨床因素及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件，可考慮植入永久電極（分階段）或臨時(shí)電極，二者均可安全用于SCS測(cè)試。SCS電極放置的最佳節(jié)段取決于疼痛部位：對(duì)于腰背部和下肢疼痛，電極應(yīng)放置于下胸段/腰部上段；對(duì)于頸神經(jīng)根性疼痛或上肢CRPS相關(guān)疼痛，電極可由中段或上段胸椎硬膜外向上置入。

在硬膜外腔置入電極時(shí)，推薦采用實(shí)時(shí)成像技術(shù)進(jìn)行監(jiān)控和引導(dǎo)。在進(jìn)行異常感覺覆蓋范圍測(cè)試前，應(yīng)確認(rèn)電極位于硬膜外后間隙。對(duì)于異常感覺依賴型SCS系統(tǒng)，電極放置應(yīng)以異常感覺覆蓋疼痛區(qū)域?yàn)閷?dǎo)向，應(yīng)至少覆蓋80%的疼痛區(qū)域；對(duì)于非異常感覺依賴型SCS系統(tǒng)，可根據(jù)解剖位置進(jìn)行電極放置，是否進(jìn)行實(shí)時(shí)感覺測(cè)試取決于患者個(gè)體情況。

4.3 測(cè)試的麻醉方法

經(jīng)皮穿刺SCS測(cè)試通常在局部麻醉和監(jiān)護(hù)性麻醉下進(jìn)行。由于存在脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)，除非存在特定的技術(shù)挑戰(zhàn)或考慮患者因素，否則不建議在全身麻醉或深度鎮(zhèn)靜（無法引起患者反應(yīng)）下植入電極。如測(cè)試電極需在全身麻醉或深度鎮(zhèn)靜下植入，應(yīng)在病歷記錄中注明患者的具體指征，并在術(shù)中進(jìn)行神經(jīng)生理監(jiān)測(cè)以確保異常感覺依賴型SCS系統(tǒng)放置到位。

4.4 測(cè)試持續(xù)時(shí)間

最常見的SCS測(cè)試期持續(xù)時(shí)間為3～7 d（中位時(shí)間為7 d）。由于延長測(cè)試時(shí)間可增加感染風(fēng)險(xiǎn)，且通常未帶來更加明顯的獲益，因此一般不建議測(cè)試持續(xù)時(shí)間超過10 d（需考慮區(qū)域/城市/國家特定的衛(wèi)生監(jiān)管機(jī)構(gòu)或支付系統(tǒng)）。

4.5 測(cè)試評(píng)估

SCS測(cè)試的評(píng)估與測(cè)試的正確實(shí)施同等重要，評(píng)估內(nèi)容包括：

1

疼痛減輕程度及治療對(duì)日常生活活動(dòng)（ADL）和睡眠的影響；

2

異常感覺依賴型SCS系統(tǒng)異常感覺對(duì)疼痛區(qū)域的覆蓋率；

3

對(duì)SCS誘發(fā)的異常感覺的耐受性。

根據(jù)既往相關(guān)隨機(jī)對(duì)照研究數(shù)據(jù)進(jìn)行估計(jì)［5,19-20］，SCS測(cè)試在SCS治療候選患者（涉及所有疼痛狀況）識(shí)別方面具有良好的靈敏度（77%～100%）和中等的特異度（35%～53%）。測(cè)試成功率一般定義為測(cè)試后永久植入占測(cè)試植入數(shù)的比率，該指標(biāo)可反映SCS治療對(duì)患者選擇標(biāo)準(zhǔn)的嚴(yán)格度。在美國臨床實(shí)踐中，該數(shù)據(jù)通常分布于50%～95%。

對(duì)于SCS測(cè)試期患者，應(yīng)采用經(jīng)過驗(yàn)證的評(píng)估方法對(duì)治療效果進(jìn)行多維度評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括疼痛緩解程度、功能與睡眠改善狀況、鎮(zhèn)痛藥物使用量及患者總體滿意度。應(yīng)使用適宜的患者特定活動(dòng)或目標(biāo)設(shè)定，或疾病特定工具評(píng)估患者接受SCS測(cè)試的功能改善情況。

SCS測(cè)試期間或測(cè)試結(jié)束時(shí)，經(jīng)療效評(píng)估患者疼痛緩解≥50%才被視為治療有效。在疼痛改善低于50%的患者中，如功能顯著改善（≥50%）或阿片類藥物使用量顯著減少（＞50%），也可視為治療有效。對(duì)于接受異常感覺依賴型SCS系統(tǒng)植入的患者，測(cè)試期間還應(yīng)評(píng)估是否有足夠的異常感覺對(duì)疼痛區(qū)域的覆蓋率，閾值為80%或更高。

需注意的情況：目標(biāo)區(qū)域內(nèi)存在已知的感覺減退區(qū)繼而導(dǎo)致無法達(dá)到足夠的異常感覺對(duì)疼痛區(qū)域的覆蓋率，此時(shí)應(yīng)采取綜合性評(píng)估。周圍血管疾病患者在接受SCS測(cè)試時(shí)，除對(duì)其他治療效果參數(shù)進(jìn)行評(píng)定外，還應(yīng)采用經(jīng)皮氧分壓或紅外成像儀作為評(píng)估血流改善的客觀指標(biāo)。

SCS測(cè)試可引起脊髓和神經(jīng)根損傷等短期或長期并發(fā)癥，潛在的不良反應(yīng)包括操作過程中疼痛、出血（如硬膜外血腫）、感染、電極斷裂、電極移位及硬脊膜意外穿破引起的頭痛。文獻(xiàn)顯示，SCS測(cè)試相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率約為2%～5%[21]，且通常較輕微，故總體而言，SCS測(cè)試的獲益顯著大于其潛在風(fēng)險(xiǎn)。最新研究發(fā)現(xiàn)，SCS測(cè)試過程中電極移位發(fā)生率較既往有所升高[22-23]。建議植入電極后確認(rèn)其位置，以發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的電極移位，并在術(shù)中及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，從而保證電極位置準(zhǔn)確。

4.6 短時(shí)程SCS

來自中國的經(jīng)驗(yàn)表明[12]，短時(shí)程SCS（電極放置1～2周）對(duì)PHN患者是安全的。如PHN病程不足6個(gè)月，短時(shí)程SCS治療被認(rèn)為有效。短時(shí)程SCS治療期間是否需應(yīng)用抗生素尚未達(dá)成共識(shí)[12]。

5 SCS植入期注意事項(xiàng)

推薦意見4

對(duì)于需頻繁進(jìn)行MRI檢查的患者，應(yīng)選擇與MRI相兼容的SCS設(shè)備，并與患者及設(shè)備制造商評(píng)估MRI的安全性（凈獲益證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：C）。

SCS測(cè)試期結(jié)束后需移除電極，經(jīng)評(píng)估治療有效者擇期行永久植入術(shù)。目前國外等待時(shí)間一般超過2周，而國內(nèi)一般在測(cè)試結(jié)束2周內(nèi)進(jìn)行植入術(shù)，其關(guān)鍵在于需排除感染。建議植入術(shù)于測(cè)試完成后至少2周后進(jìn)行，以確保測(cè)試期未發(fā)生感染。

5.1 預(yù)防感染

SCS測(cè)試中預(yù)防感染的注意事項(xiàng)和措施均適用于植入術(shù)。此外，植入式脈沖發(fā)生器（IPG）囊袋和電極放置切口部位的止血對(duì)于最大限度降低血腫、皮下積液和感染風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要，減少電切皮膚和良好的皮膚對(duì)合亦有助于降低感染發(fā)生率。

5.2 植入術(shù)麻醉方法

同SCS測(cè)試過程。

5.3 電極放置

于下背部中線處作一小切口（5～10 cm）以便插入硬膜外穿刺針，待穿刺針到位后，在X線或CT引導(dǎo)下放置電極并錨定，經(jīng)皮下隧道連接電極延長線。

5.4 植入式脈沖發(fā)生器的放置

IPG的類型特征包括控制電能（即恒定電流與恒定電壓）的方法、頻率范圍、刺激波形、是否可充電、電極特性及MRI兼容性。IPG提供的電刺激可通過改變脈寬、頻率和振幅進(jìn)行調(diào)節(jié)，以最大程度減輕疼痛。應(yīng)根據(jù)疼痛類型、供應(yīng)商、患者偏好及成本因素進(jìn)行個(gè)體化選擇。IPG通常放置于髂嵴上方的側(cè)背部，也可置于臀部或腹部，放置深度一般為皮下1.5～2.5 cm。

5.5 MRI兼容性

據(jù)報(bào)道，MRI對(duì)SCS的不良影響包括改變脈沖頻率、幅度、脈寬、電極設(shè)置，改變IPG囊袋周圍的瞬時(shí)溫覺，引發(fā)電池耗盡及導(dǎo)致IPG激活或失活[23]。對(duì)于需頻繁進(jìn)行MRI檢查的患者，應(yīng)選擇與MRI相兼容的SCS設(shè)備。目前，雖然幾乎所有新型SCS系統(tǒng)均與MRI相兼容（多數(shù)可承受1.5 T的MRI檢查）[24]，但為確保安全，在選擇具體的設(shè)備前仍應(yīng)與患者及制造商就MRI兼容性進(jìn)行確認(rèn)。

6 并發(fā)癥及其處理方法

推薦意見5

（1）手術(shù)創(chuàng)口應(yīng)多層縫合，暴力、鈍性分離及過度使用電刀均可增加皮下積液的風(fēng)險(xiǎn)（凈獲益證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：B）。

（2）縫線膿腫和皮膚炎癥等淺表部位感染可予以抗生素治療。如懷疑有深層感染，應(yīng)移除所有植入物，予以抗生素治療直至感染完全消除后再行植入術(shù)，且二次植入術(shù)應(yīng)在既往感染未累及部位進(jìn)行（凈獲益證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：B）。

（3）如SCS植入術(shù)中發(fā)生硬脊膜穿破，可在原硬脊膜穿刺部位以上節(jié)段重新穿刺，或中止手術(shù)（凈獲益證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：C）。對(duì)于中重度、持續(xù)時(shí)間較長（＞24 h）且保守治療無效的硬脊膜穿破后頭痛患者，推薦予以硬膜外血補(bǔ)片治療（凈獲益證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：B）。

（4）SCS測(cè)試和植入術(shù)中及術(shù)后，患者出現(xiàn)任何背痛或根性痛加重現(xiàn)象均應(yīng)考慮脊髓硬膜外血腫的可能，此類患者如伴有感覺缺失、下肢無力或腸道膀胱功能障礙等癥狀，應(yīng)立即聯(lián)系神經(jīng)外科會(huì)診并行手術(shù)治療（凈獲益證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：B）。

（5）SCS麻醉方法推薦采用局部麻醉并進(jìn)行適當(dāng)鎮(zhèn)靜。對(duì)于需全身麻醉的患者，建議進(jìn)行神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)以及時(shí)識(shí)別可能存在的脊髓損傷（凈獲益證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：B）。

6.1 皮下積液

手術(shù)創(chuàng)口應(yīng)行多層縫合，以避免皮下形成可聚集液體的空腔。暴力、鈍性分離及過度使用電刀可增加皮下積液的風(fēng)險(xiǎn)。皮下積液通?？勺孕邢?，如消退異常時(shí)可在影像學(xué)引導(dǎo)下采用無菌技術(shù)進(jìn)行抽液[25]。

6.2 感染

縫線膿腫和皮膚炎癥等淺表部位感染可使用抗生素治療。懷疑有深層感染時(shí)，建議移除所有植入物。當(dāng)因感染移除植入物后，應(yīng)推遲再次植入術(shù)，直至感染消除。二次植入術(shù)應(yīng)在既往感染未累及部位進(jìn)行。SCS裝置感染的預(yù)防和管理建議見表3。

表3 SCS裝置感染的預(yù)防和管理建議

6.3 硬脊膜穿破和硬脊膜穿破后頭痛

如果患者存在解剖困難、有穿刺節(jié)段硬膜外腔手術(shù)史、術(shù)中不能保持體位合作等情形，可增加穿破硬脊膜的風(fēng)險(xiǎn)。如SCS術(shù)中發(fā)生硬脊膜穿破，可在原硬脊膜穿刺部位以上節(jié)段重新穿刺，或中止手術(shù)。輕度硬脊膜穿破后頭痛(PDPH)患者可采取保守治療，包括臥床休息、短期服用咖啡因和/或鎮(zhèn)痛藥物并充分補(bǔ)液。對(duì)于中重度、持續(xù)時(shí)間較長（＞24 h）且保守治療無效的PDPH患者，推薦予以硬膜外血補(bǔ)片(EBP)治療。EBP的操作始終應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，尤其對(duì)于已植入SCS設(shè)備的患者。

6.4 脊髓硬膜外血腫

脊髓硬膜外血腫（SEH）是神經(jīng)外科急癥，其診治要點(diǎn)是及時(shí)清除血腫、進(jìn)行神經(jīng)減壓，以避免永久性神經(jīng)損傷發(fā)生?？鼓委熣甙l(fā)生SEH的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此，其采用SCS治療時(shí)應(yīng)遵循抗凝劑和抗血小板藥物管理的術(shù)前指南[15]，且SCS禁用于存在未控制的凝血功能障礙和嚴(yán)重血小板減少癥患者。

SEH可發(fā)生于脊髓刺激器植入后即刻，也可于術(shù)后數(shù)天至數(shù)周發(fā)生，故SCS測(cè)試和植入術(shù)中及術(shù)后，患者出現(xiàn)任何背痛或根性痛加重現(xiàn)象均應(yīng)考慮SEH的可能，此類患者如伴有感覺缺失、下肢無力或腸道膀胱功能障礙等癥狀，應(yīng)立即聯(lián)系神經(jīng)外科會(huì)診并行手術(shù)治療。

6.5 脊髓損傷

雖然直接損傷脊髓在SCS植入過程中極為罕見，但其可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。對(duì)于多數(shù)患者，SCS治療時(shí)推薦采用局部麻醉并進(jìn)行適當(dāng)鎮(zhèn)靜，避免全身麻醉，以便患者報(bào)告可能提示神經(jīng)損傷的疼痛或異常感覺。若患者需進(jìn)行全身麻醉，建議進(jìn)行神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)以及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能存在的脊髓損傷。

7 小結(jié)

慢性疼痛是臨床最常見的癥狀之一，近年來針對(duì)慢性疼痛發(fā)生機(jī)制、診斷與治療策略的研究方興未艾。SCS作為一種安全、有效、微創(chuàng)、可逆的神經(jīng)調(diào)控療法，已被用于多種難治性慢性疼痛的管理中，但其臨床應(yīng)用尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范。

本共識(shí)基于現(xiàn)有臨床證據(jù)，在SCS治療慢性疼痛的適應(yīng)證與禁忌證，患者選擇、篩查及宣教，測(cè)試期與植入期注意事項(xiàng)等方面給出了具體的推薦意見，以期助力該治療策略在臨床規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用，繼而幫助更多患者解除疼痛。隨著SCS設(shè)備和治療模式的優(yōu)化，將會(huì)有更多SCS在慢性疼痛治療中應(yīng)用的高質(zhì)量臨床證據(jù)出現(xiàn)，本共識(shí)也將進(jìn)行定期更新和改進(jìn)。

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