正常心搏以規(guī)律的、協(xié)調(diào)的方式出現(xiàn)，因?yàn)樾募〖?xì)胞所產(chǎn)生電沖動(dòng)和傳播以其獨(dú)特的心電特性觸發(fā)一連串有組織的心肌收縮。心律失常和傳導(dǎo)障礙是由于這些電沖動(dòng)的產(chǎn)生或傳導(dǎo)異常或兩者兼而有之所引起。

任何心臟疾病，包括先天性結(jié)構(gòu)異常（如，附加的房室連接）或功能異常（如，遺傳性離子通道病變）可以擾亂心臟的節(jié)律。 能引起或?qū)е滦穆烧系K的系統(tǒng)性因素包括電解質(zhì)異常（特別是低鉀或低鎂）、低氧、激素失衡（如，甲狀腺功能減退、甲狀腺功能亢進(jìn)）、藥物和毒性物質(zhì)（如，酒精、咖啡因）。

心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖

在上腔靜脈和高側(cè)右心房的交界處是一組細(xì)胞，稱(chēng)為竇房(SA)結(jié)；SA結(jié)產(chǎn)生每次正常心跳的初始電脈沖。這些起搏細(xì)胞釋放的電刺激鄰近的細(xì)胞，按一種有規(guī)律的順序?qū)е滦呐K相連區(qū)域相繼興奮。

沖動(dòng)通過(guò)結(jié)間通道和非特異性心房細(xì)胞，經(jīng)心房傳遞到房室結(jié)（atrial ventricular node， AV node）。房室結(jié)位于房間隔的右側(cè)。它的傳導(dǎo)速度緩慢，因而延遲沖動(dòng)的傳遞。房室結(jié)傳遞的時(shí)間是心率依賴(lài)性的，并受自主神經(jīng)張力和血循環(huán)中的兒茶酚胺調(diào)節(jié)以便在任何的心房率中達(dá)到最大的心排血量。

除前間隔區(qū)外，在電學(xué)上心房與心室是被纖維環(huán)隔離的。在前間隔區(qū)有希氏束，即房室結(jié)的延伸部，進(jìn)入室間隔的頂部，在那里分叉成左束支和右束支，并終止于浦肯野纖維。右束支將沖動(dòng)傳導(dǎo)到右心室的前部和心尖心內(nèi)膜區(qū)域。左束支在室間隔的左側(cè)面成扇形展開(kāi)。它的前部（左前分支）和后部（左后分支）興奮室間隔的左側(cè)面，這是心室被電激動(dòng)的第一部分。因而，室間隔從左到右除極，從心內(nèi)膜面通過(guò)心室壁到心外膜面，雙心室?guī)缀跬瑫r(shí)被激動(dòng)（見(jiàn)圖通過(guò)心臟的電傳導(dǎo)通路）。

竇房結(jié)（1）啟動(dòng)流經(jīng)左右心房（2）的電脈沖，使其收縮。當(dāng)電脈沖到達(dá)房室結(jié)（3）時(shí)，它會(huì)稍微延遲。然后，脈沖沿著His束（4）向下傳播，His束分為右心室的右束分支（5）和左心室的左束支（5）。然后，沖動(dòng)通過(guò)心室傳播，使心室收縮。

心臟生理

在理解節(jié)律異常之前，首先需要理解正常的心臟生理學(xué)。

穿過(guò)心肌細(xì)胞膜的離子通過(guò)特殊的離子通道來(lái)調(diào)節(jié)，導(dǎo)致細(xì)胞的周期性除極和復(fù)極，稱(chēng)為動(dòng)作電位。心肌的工作細(xì)胞的動(dòng)作電位開(kāi)始于細(xì)胞從它的舒張期?90mV的跨膜電位除極到大約?50mV的電位時(shí)。在此閾值電位，電壓依賴(lài)性快Na通道開(kāi)放，引起Na內(nèi)流使它的濃度階差陡然下降而致快速除極?？焖貼a通道迅速失活，Na內(nèi)流停止，但其他的時(shí)間和電壓依賴(lài)性離子通道開(kāi)放，允許Ca通過(guò)慢Ca通道進(jìn)入（一種除極的事件）和K通過(guò)K通道漏出（一種復(fù)極的事件）。

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開(kāi)始時(shí)，這兩個(gè)過(guò)程是平衡的，維持正性的跨膜電位，延長(zhǎng)動(dòng)作電位的平臺(tái)期。在這個(gè)階段中，鈣進(jìn)入細(xì)胞是負(fù)責(zé)完成肌電耦合和肌細(xì)胞的收縮。最終，鈣內(nèi)流停止時(shí)，鉀外流增加，使細(xì)胞快速?gòu)?fù)極回 到?90 mV的靜息跨膜電位。在去極化情況下，細(xì)胞對(duì)再發(fā)去極化事件是抵制的（不應(yīng)期）。最初，再發(fā)生去極化是不可能的（絕對(duì)不應(yīng)期），部分但不完全的復(fù)極之后，去極化是可能的，但慢慢地發(fā)生（相對(duì)不應(yīng)期）。

心臟組織總體有2種類(lèi)型：

快通道組織

慢通道組織

快速通道組織 （心房和心室的心肌細(xì)胞，希氏-浦肯野系統(tǒng)）具有高密度的快速鈉通道和動(dòng)作電位，其特征在于

很少或沒(méi)有自發(fā)性舒張去極化（因此起搏器活動(dòng)速度非常慢）

非?？斓某跏既O化速率（并因此傳導(dǎo)速度快）

復(fù)極時(shí)也相一致的幾乎不存 在不應(yīng)期（因此不應(yīng)期縮短，反復(fù)傳導(dǎo)高頻率沖動(dòng)）。

慢通道組織 （竇房結(jié)和房室結(jié)）具有低密度的快速鈉通道和動(dòng)作電位，其特征在于

更快速的自發(fā)舒張期去極化（并因此更快的起搏活動(dòng)速率）

緩慢的除極化速率（因此傳導(dǎo)速度較慢）

因 復(fù)極延遲而丟失不應(yīng)期（表現(xiàn)為不應(yīng)期長(zhǎng)和不能傳導(dǎo)高頻率 的反復(fù)沖動(dòng)）

正常情況下，竇房結(jié)有最快速率的自發(fā)舒張期除極，因此，它的細(xì)胞比其他組織以更高的頻率產(chǎn)生自發(fā)性的動(dòng)作電位。因而，在正常心臟中竇房結(jié)是占優(yōu)勢(shì)的自動(dòng)組織（起搏點(diǎn)）。如果竇房結(jié)不產(chǎn)生沖動(dòng)，另一個(gè)且有最高自動(dòng)頻率的組織，典型地是房室結(jié)，發(fā)揮起搏點(diǎn)的功能。交感刺激增加起搏點(diǎn)組織的頻率釋放，而副交感刺激則降低它的頻率釋放。

有一種向內(nèi)的鈉/鉀電流，稱(chēng)為“有趣的電流”，它穿過(guò)竇房結(jié)細(xì)胞中的超極化激活的環(huán)核苷酸門(mén)控通道（HCN 通道），這占其自動(dòng)性的很大一部分。抑制這種電流會(huì)延長(zhǎng)起搏器細(xì)胞達(dá)到臨界自發(fā)去極化所需的時(shí)間，從而降低心率。

成年人靜息時(shí)竇性心率通常為60~100次/分。緩慢心率（竇性心動(dòng)過(guò)緩）出現(xiàn)在年輕人，尤其是運(yùn)動(dòng)員和睡眠中。在運(yùn)動(dòng)、生病或情緒激動(dòng)時(shí)通過(guò)交感神經(jīng)和循環(huán)兒茶酚胺的作用可發(fā)生較快速的心率（竇性心動(dòng)過(guò)速）。

正 常情況下，心率有明顯的晝夜變化，清晨醒來(lái)前心率最慢。在吸氣時(shí)，心率有輕度增加，在呼氣時(shí)則心率降低（呼吸性竇性心律不齊）也是正常的；它由迷走張力波動(dòng)所導(dǎo)致，在健康年輕人中特別常見(jiàn)。隨年齡增長(zhǎng)這種波動(dòng)會(huì)減輕但不會(huì)完全消失。竇性心律的絕對(duì)規(guī)律性是病理性的，發(fā)生在自主神經(jīng)缺失的患者（如晚期糖尿?。┗蛉魏螄?yán)重到足以降低副交感神經(jīng)心臟（迷走神經(jīng)）張力并激活交感神經(jīng)張力的心臟病。因此，心率變異性的測(cè)量被認(rèn)為是心血管健康的有用的一般測(cè)量。

盡管竇房結(jié)、房室結(jié)和希氏-浦肯野去極化不涉及足夠的組織，但大多數(shù)心臟電活動(dòng)都在心電圖上表現(xiàn)出來(lái)（心電圖—見(jiàn)圖心動(dòng)周期圖）。P波代表心房除極。QRS波群代表心室除極，而T波代表心室復(fù)極。

PR間期（從P波開(kāi)始到QRS波群的開(kāi)始）是從心房激動(dòng)的開(kāi)始到心室激動(dòng)開(kāi)始的時(shí)間。此間期多數(shù)反映房室結(jié)中沖動(dòng)傳遞的延緩。R-R間期（2個(gè)QRS波群之間的時(shí)間）代表了心室的速率。QT間期（從QRS波群的開(kāi)始到T波的末部）代表了心室除極的時(shí)限。女性QT間期的正常值略長(zhǎng)；心率較慢的患者的心率也更長(zhǎng)。QT間期因受心率的影響而需要校正（校正的QT間期QTc）。最常用的計(jì)算公式（所有間期用秒作單位）是：

心律失常的病理生理學(xué)

節(jié)律紊亂由沖動(dòng)形成、沖動(dòng)傳導(dǎo)的異常，或兩者兼有所致。

緩慢性心律失常由內(nèi)在起搏功能降低或主要在房室結(jié)或希氏-浦肯野系統(tǒng)內(nèi)的傳導(dǎo)阻滯所致。

大多數(shù)快速性心律失常是由折返所致；有些是由正常自律性增強(qiáng)或異常自律性機(jī)制所。

折返是沖動(dòng)圍繞2個(gè)互相聯(lián)結(jié)的具有不同傳導(dǎo)特征和不應(yīng)期的通道的環(huán)行傳播（見(jiàn)圖典型折返機(jī)制）。

這里以房室結(jié)折返為例。兩條路徑連接相同的點(diǎn)。A通道有較緩慢的傳導(dǎo)和較短的不應(yīng)期。B通道傳導(dǎo)正常和有較長(zhǎng)的不應(yīng)期。

I.到達(dá)1的正常沖動(dòng)同時(shí)沿著A和B路徑下傳。經(jīng)通路A的傳導(dǎo)較慢，抵達(dá)組織2時(shí)其已去極化并處在不應(yīng)期。此為一個(gè)正常竇性心搏的結(jié)果。

II.過(guò)早的沖動(dòng)發(fā)現(xiàn)途徑B處于不應(yīng)期并被阻斷，但可以在途徑A上傳導(dǎo)，因?yàn)槠洳粦?yīng)期較短。抵達(dá)組織2時(shí)繼續(xù)向前傳導(dǎo)并沿通路B逆行上傳，被處在不應(yīng)期的組織3阻滯。此為竇性搏動(dòng)伴PR間期延長(zhǎng)的結(jié)果。

III.如果通過(guò)路徑A的傳導(dǎo)速度足夠慢，則過(guò)早的沖動(dòng)可能會(huì)繼續(xù)沿著途徑B一直逆行，現(xiàn)在已通過(guò)其不應(yīng)期。假如通路A也過(guò)了不應(yīng)期，沖動(dòng)可再度進(jìn)入通路A而繼續(xù)循環(huán)，在每一循環(huán)中向心室（4）傳出沖動(dòng)并逆向傳至心房（5），產(chǎn)生一持續(xù)的折返性心動(dòng)過(guò)速。

在心動(dòng)過(guò)速開(kāi)始前有一異常P波（P‘）和房室結(jié)延遲（長(zhǎng)P’R）。

在某些狀況下，由一個(gè)期前收縮觸發(fā)折返可引起激活波陣的連續(xù)循環(huán)而導(dǎo)致快速心律失常（見(jiàn)圖房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的起始）。一般情況下，刺激后的組織不應(yīng)期可以抑制折返的產(chǎn)生。然而， 有3種狀況有利于折返的發(fā)生：

組織不應(yīng)期縮短（如，由于交感刺激）

傳導(dǎo)途徑延長(zhǎng)（例如，通過(guò)肥大或異常傳導(dǎo)途徑）

沖動(dòng)傳導(dǎo)減慢（例如，缺血）

心律失常的癥狀和體征

心律失常和傳導(dǎo)障礙可能無(wú)癥狀或引起心悸 （漏跳、或快速、或有力心搏的感覺(jué) ），或引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)受影響的癥狀（如，呼吸困難、胸部不適、暈厥前兆、暈厥），或心臟驟停。偶爾，在持續(xù)的室上性心動(dòng)過(guò)速（supraventriculartachycardias，SVTs）時(shí)可由于心房鈉尿肽的釋放而致多尿。

脈搏觸診和心臟聽(tīng)診可確定心室率和規(guī)律與否。頸靜脈搏動(dòng)波的檢查可能有助于房室傳導(dǎo)阻滯和快速性心律失常的診斷。例如，在完全性房室傳導(dǎo)阻滯，當(dāng)房室瓣關(guān)閉時(shí)心房呈間歇性收縮，使 頸靜脈搏動(dòng) 產(chǎn)生大的a波（大炮波）。 心律失常的其他體格檢查結(jié)果很少。

心律失常的診斷

心電圖

病史和體格檢查可能檢出心律失常和提示可能的原因，但診斷需要12導(dǎo)聯(lián)心電圖，或可靠性較小些，在有癥狀時(shí)記錄一段心律的心電圖，以確立癥狀和心律之間的關(guān)系。

系統(tǒng)地分析心電圖；用分規(guī)測(cè)量間期，以確認(rèn)微小的心律不齊。診斷的關(guān)鍵特征是

心房激動(dòng)的速率和規(guī)律

心室激動(dòng)的頻率 和規(guī)律性，

以及這兩者之間的關(guān)系。

不規(guī)則的激動(dòng)信號(hào)被分為整齊的不規(guī)則或不整齊的不規(guī)則（無(wú)可測(cè)得的類(lèi)型）。 整齊的不規(guī)則性是在其他整齊的節(jié)律中出現(xiàn)間斷的不規(guī)則（如，期前收縮）或一種可預(yù)測(cè)的不規(guī)則性的類(lèi)型（如，幾組搏動(dòng)之間的反復(fù)關(guān)系）。

窄的QRS波群（<0.12秒）提示源自室上性（希氏束分叉以上）來(lái)源。

寬的QRS波群 （≥0.12秒）提示源自心室來(lái)源（希氏束分叉以下）或室上性節(jié)律傳導(dǎo)中伴有心室內(nèi)傳導(dǎo)缺陷或伴有WPW綜合征中的心室預(yù)激。

緩慢性心律失常具有緩慢的心室率（成人< 60 次/分鐘）。緩慢性心律失常的心電圖診斷取決于P波的有無(wú)、P波的形態(tài)，和P波與QRS波群之間的關(guān)系。

房室（AV）傳導(dǎo)阻滯是指從心房到心室的沖動(dòng)傳輸?shù)牟糠只蛲耆袛?。有三種程度的AV傳導(dǎo)阻滯：一度、二度和三度。

在 一級(jí) 房室傳導(dǎo)阻滯中，每個(gè) P 波后跟一個(gè) QRS 波群，但 PR 間期 > 0.2 秒。一級(jí)房室傳導(dǎo)阻滯本身并不引起心動(dòng)過(guò)緩，但往往與其他疾病同時(shí)存在。

在 二度 AV 阻滯 中，一些正常的P波之后是QRS復(fù)合波，但有些不是。伴或不伴心動(dòng)過(guò)速。

三度AV阻滯表現(xiàn)為緩慢性心律失常，P波和QRS波群之間沒(méi)有關(guān)系，P波比QRS波多；逸搏節(jié)律可以是

房室傳導(dǎo)正常的交界處（窄QRS波群）

房室傳導(dǎo)異常的交界處（寬QRS波）

心室（寬QRS波群）

二度或三度AV傳導(dǎo)阻滯的缺失表現(xiàn)為有規(guī)律的QRS緩慢性心律失常，P波和QRS復(fù)合波之間呈1:1的關(guān)系。QRS波群前的P波表示竇性心動(dòng)過(guò)緩（如果P波正常，即使存在一度AV傳導(dǎo)阻滯）或竇性停搏伴逸搏性心房過(guò)緩（P波異常）。

P波在QRS波群之后提示竇性靜止伴有交界性或室性逸搏節(jié)律和逆行室房傳導(dǎo)。室性逸搏心律表現(xiàn)為寬QRS波群，交界性逸搏心律通常為窄QRS波群（或?qū)扱RS波伴有束支傳導(dǎo)阻滯或預(yù)激）。

當(dāng)QRS節(jié)律不規(guī)則時(shí)，P波數(shù)量通常多于QRS波群；有些P波產(chǎn)生QRS波群，但有些則無(wú)QRS波群（提示為Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯）。 不規(guī)則的QRS波群節(jié)律，伴P波與其后的QRS波群之間呈1∶1的關(guān)系通常提示竇性心律失常，其發(fā)生與竇性心率的逐漸加速和減速有關(guān)（若P波正常）。

在規(guī)則的QRS節(jié)律中出現(xiàn)暫停，可能是由于P波被阻滯（通?？梢?jiàn)異常P波緊隨在前面T波之后或使前面T波的形態(tài)發(fā)生改變）、竇性暫停、或 竇性傳出阻滯, 以及Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯所致。

快速性心律失常具有快速心室率（靜息成人> 100 次/分鐘）；快速性心律失?？煞譃?4 組，由 QRS 復(fù)合波定義：

明顯規(guī)則與不規(guī)則 QRS 復(fù)合波

窄與寬QRS波群

不規(guī)則，窄的QRS波 快速性心律失常包括以下4種節(jié)律。鑒別依賴(lài)于心房的心電圖信號(hào)，此信號(hào)在QRS波群間的距離較長(zhǎng)時(shí)最易見(jiàn)到。

心房的心電圖信號(hào)（通常在V1導(dǎo)聯(lián)最易看見(jiàn)）如果在時(shí)間上是連續(xù)而不規(guī)則的，在形態(tài)學(xué)上是變化的，頻率非?？欤?gt;300次/分），無(wú)明確的P波，則提示AF。

伴有可變AV傳導(dǎo)的心房撲動(dòng)：規(guī)則的、不連續(xù)的、形態(tài)相同的心房信號(hào)而無(wú)等電位的間隔時(shí)期（通常在導(dǎo)聯(lián)II，III和aVF中最易見(jiàn)到），通常速率> 250次/分鐘

真性房性心動(dòng)過(guò)速伴變異型AV傳導(dǎo)：規(guī)則的、離散的、均勻的、異常的心房信號(hào)，其間有等電位間隔期（通常頻率＜250次/分）。

各心搏之間的P波形態(tài)至少有3種不同的變化提示為多源性房性心動(dòng)過(guò)速。

不規(guī)則，寬QRS復(fù)合波群 快速性心律失常包括

上述4種不規(guī)則的、狹窄的房性心動(dòng)過(guò)速，均可伴有束支傳導(dǎo)阻滯或心室預(yù)激。

多形性室性心動(dòng)過(guò)速（VT）

鑒別依賴(lài)于心房心電圖信號(hào)和存在非?？焖俚男氖衣剩?gt;250次/分）多形性室性心動(dòng)過(guò)速。

規(guī)則，窄的QRS波群 快速性心律失常包括

竇性心動(dòng)過(guò)速

心房撲動(dòng)具有一致的AV傳導(dǎo)速率

真正的房性心動(dòng)過(guò)速具有一致的AV傳導(dǎo)率

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速 （[SVT] 如房室結(jié)折返性室上性心動(dòng)過(guò)速、順向性房室反復(fù)性心動(dòng)過(guò)速伴有附加的房室連接、和竇房結(jié)折返性室上性心動(dòng)過(guò)速）。

迷走操作法或藥物性房室傳導(dǎo)阻滯可幫助鑒別這些心動(dòng)過(guò)速。用這些操作法，竇性心動(dòng)過(guò)速不會(huì)被終止，但它可減慢或發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯，暴露出正常P波。同樣，心房撲動(dòng)或真性房性心動(dòng)過(guò)速通常不能被終止，但房室傳導(dǎo)阻滯可暴露出撲動(dòng)波或異常P波。最常見(jiàn)的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速類(lèi)型（房室結(jié)折返性和順向性折返性心動(dòng)過(guò)速）如果發(fā)生傳導(dǎo)阻滯則一定會(huì)終止。

規(guī)則的，寬QRS波群 快速性心律失常包括

上述四類(lèi)規(guī)則的、狹窄的QRS波群的快速性心律失常常伴有束支傳導(dǎo)阻滯或心室預(yù)激

單形性VT

迷走操作法有助對(duì)它們的區(qū)別。 鑒別室性心動(dòng)過(guò)速和室上性心動(dòng)過(guò)速伴有心室內(nèi)傳導(dǎo)的心電圖標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)常用到（見(jiàn)圖室性心動(dòng)過(guò)速的改良Brugada標(biāo)準(zhǔn)）。當(dāng)有疑問(wèn)時(shí)，宜假設(shè)該心律為室性心動(dòng)過(guò)速，因?yàn)槿绻?jié)律為室性心動(dòng)過(guò)速，治 療室上性心動(dòng)過(guò)速的有些藥物可使室性心動(dòng)過(guò) 速的臨床狀況惡化；反之，治療室性心動(dòng)過(guò)速的藥物不至于對(duì) 室上性心動(dòng)過(guò)速產(chǎn)生不良影響。

假設(shè)規(guī)則的，寬波群快速性心律失常是室性心動(dòng)過(guò)速，直到證明并非如此。

*伴有右束支傳導(dǎo)阻滯的QRS：

在V1導(dǎo)聯(lián)中，單相R、或QR、或RS

在V6導(dǎo)聯(lián)中，R/S<1或單相R或QR

*伴有左束支傳導(dǎo)阻滯的QRS：

V1導(dǎo)聯(lián)，R波寬度>30ms或RS波寬度>60ms

在V6導(dǎo)聯(lián)中，QR或QS

AV=房室的；LBBB=左束支傳導(dǎo)阻滯；msec= 毫秒；RBBB=右束支傳導(dǎo)阻滯；VT=室性心動(dòng)過(guò)速。

心律失常的治療

對(duì)因治療

有時(shí)可使用抗心律失常藥物、起搏器、心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器、導(dǎo)管消融或外科手術(shù)

對(duì)治療的需求是不同的，一般根據(jù)癥狀和心律失常的危險(xiǎn)性來(lái)指導(dǎo)治療。對(duì)于無(wú)癥狀又無(wú)嚴(yán)重危險(xiǎn)的心律失常，即使它們惡化也不需要治療。對(duì)于有癥狀的心律失常可能需要治療以改善生活質(zhì)量。對(duì)于可能威脅生命的心律失常需要治療。

直接針對(duì)病因的治療。如有必要，可采用直接抗心律失常治療。直接抗心律失常治療包括，單獨(dú)或結(jié)合使用、

抗心律失常藥

心臟復(fù)律除顫

植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）

心臟起搏器 （和一種特殊形式的節(jié)奏， 心臟再同步化治療)

導(dǎo)管消融

手術(shù)治療

已引起或可能引起血流動(dòng)力學(xué)損害癥狀的心律失常病人可能不得不被限制駕車(chē)，直到被評(píng)估為治療對(duì)其有效。

隨著微創(chuàng)性微消融技術(shù)的發(fā)展，應(yīng)用外科手術(shù)祛除快速性心律失常的病灶正變得越來(lái)越?jīng)]有必要。但是，當(dāng)心律失常不易消融或其他適應(yīng)癥需要心臟外科手術(shù)時(shí)，最常見(jiàn)的是當(dāng)心房顫動(dòng)患者需要瓣膜置換或修復(fù)時(shí)，或當(dāng)室性心動(dòng)過(guò)速患者需要血運(yùn)重建或左室動(dòng)脈瘤切除時(shí)，需要進(jìn)行手術(shù)。

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