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1、第一章 肛門直腸解剖生理一、肛門直腸解剖直腸直腸位于盆腔后部，長約1215厘米，上于第三骶椎平面接乙狀結腸，向下穿盆膈延續(xù)為肛管。直腸在矢狀面上有兩個彎曲，上部的彎曲與骶骨的曲度一致，稱為骶曲；下部繞尾骨尖形成凸向前的會陰曲。在冠狀面上，從上到下依次凸向右、左、右，但直腸的上下兩端處于正中平面上。直腸腔上段較窄，下面擴大成直腸壺腹。直腸腔內(nèi)還有上、中、下三個由粘膜和環(huán)形平滑肌形成的橫的半月形皺襞，稱直腸橫襞或直腸瓣，直腸橫襞的位置分別與冠狀面上的三個側曲相對。上直腸橫襞位于乙狀結腸與直腸交界附近的左側壁，距肛門約13cm；中直腸橫襞最大且恒定，居直腸右前壁，相當于腹膜返折線的高度，距肛門約11

2、cm，此橫襞具有定位意義；下直腸橫襞多位于左側壁，距肛門8cm。在進行腸腔內(nèi)器械檢查時，也要注意這些橫襞，以免傷及直腸下部因括約肌收縮，粘膜成縱皺襞，叫直腸柱也叫肛柱，長12厘米，約10個，相鄰兩個直腸柱基底之間有半月形皺襞，叫做肛瓣，肛瓣與直腸柱之間的粘膜形成口向上，底在下的袋狀小窩，叫做肛隱窩，深約35毫米，底部有肛腺開口。肛管與直腸柱連接的部位，常有三角形乳頭狀隆起，稱為肛乳頭。肛柱下端及肛瓣的邊緣連成鋸齒狀的環(huán)狀線，稱為齒線，成為直腸與肛管的分界線。齒線的臨床意義齒線是直腸和肛管的分界線，線的上、下表層組織、神經(jīng)、血管，淋巴液回流等都截然不同。為局部的病理變化，癥狀、診斷、治療提供了鑒

3、別和處理的科學依據(jù)。表層不同引起癌變不同，線上為直腸癌，多為腺癌。線下為肛管癌，多為鱗狀細胞癌，手術時前者應探查肝有無轉移，后者查腹股溝淋巴結轉移否；齒線是粘膜皮膚的分界線，手術時應認真保護這一關系，若手術破壞，交界線下移，粘膜可翻出肛門外，分泌物污染衣褲，給患者造成痛苦；神經(jīng)分布不同，對疼痛反應不同，齒線上內(nèi)痔冷凍、結扎，注射治療都不會疼痛，齒線下肛裂，感染，血栓外痔等，均可劇烈疼痛；排便中作用，當糞便下行達齒線時，產(chǎn)生便意感。一旦遭到破壞，將影響排便感，容易使糞便積滯于直腸內(nèi)。肛管 肛管起于齒狀線，下止肛門緣，長23厘米，由肛門內(nèi)外括約肌和肛提肌圍繞。肛管上續(xù)直腸，向后下繞尾骨尖與直腸成8

4、090角，前壁比后壁較長。肛管為皮膚所覆蓋，齒線下方1.5cm為一環(huán)形隆起，稱肛梳或痔環(huán)，其下緣有一條呈灰白色的環(huán)狀線，叫白線，位置相當于肛門內(nèi)括約肌的下端，觸診有一淺溝。肛直腸角 是指直腸下段與肛管軸線形成的夾角，由恥骨直腸肌向前牽拉而成。肛直腸角靜息時90105，排便時120180。腹內(nèi)壓增高時，肛直腸角變得更小，因而增強了恥骨直腸肌收縮時產(chǎn)生的機械性瓣膜作用。排便時，該肌松弛，角度變鈍，從而直腸肛管呈漏斗狀，以利糞便排出。若該肌薄弱可導致會陰下降綜合征。在盆底下降和某些特發(fā)性肛門失禁的病人中，靜息和排便時肛直腸角均明顯變鈍，在盆底痙攣和恥骨直腸肌肥厚等便秘病人中，排便時其角度無變化，甚至

5、變小。神經(jīng)直腸屬植物神經(jīng)系統(tǒng)，交感神經(jīng)來自胸11到腰2脊髓神經(jīng)，副交感神經(jīng)來自第24骶神經(jīng)前根。這些神經(jīng)與分布于盆內(nèi)器官的神經(jīng)在盆腔后側壁混合組成下腹下叢，繼續(xù)向內(nèi)下行至直腸外側形成盆叢。下腹下叢分布到直腸上部，盆叢分支到直腸下部。肛管和肛門周圍的交感神經(jīng)纖維來自骶神經(jīng)節(jié)和尾神經(jīng)節(jié)，分布于皮內(nèi)的腺體和血管；副交感神經(jīng)來自直腸肌層之間的腸肌叢，分布于皮內(nèi)汗腺、皮脂腺和肛門外括約肌。交感神經(jīng)抑制直腸蠕動，并使肛門內(nèi)括約肌收縮，副交感神經(jīng)增加直腸蠕動，促進分泌和內(nèi)括約肌松弛。齒線以上直腸粘膜一般無痛感，肛管和肛周皮膚則感覺敏銳，炎癥或手術后刺激可引起劇痛。血管直腸和肛管的血供來自直腸上動脈、直腸下動

6、脈，肛管動脈和骶中動脈。直腸上動脈是直腸供血中最主要的一支，來自腸系膜下動脈，行于乙狀結腸系膜根內(nèi)，經(jīng)骶骨岬左前方下降至第三骶椎高度，分為左、右兩支，由直腸后面繞至兩側下行至直腸壺腹部分成數(shù)支，于粘膜下層形成毛細血管叢，供應齒狀線以上的腸壁，并有許多小支與直腸下動脈和肛門動脈吻合。直腸下動脈來自兩側髂內(nèi)動脈，沿直腸側韌帶，向內(nèi)向前至直腸下段前壁，在粘膜下層與直腸上動脈、骶中動脈和肛管動脈吻合。骶中動脈是腹主動脈的直接小分支，沿骶骨而下，供應直腸后壁。肛管動脈來自陰部內(nèi)動脈，途經(jīng)坐骨直腸窩分為數(shù)支，供應肛提肌、肛管和括約肌，并與直腸上、下動脈相吻合。直腸和肛管的靜脈與同名動脈伴行,主要來自兩組靜

7、脈叢,即黏膜下靜脈叢和外膜下靜脈叢。黏膜下靜脈叢位于整個直腸的黏膜下層,呈橫行環(huán)狀排列,其旁支穿經(jīng)直腸肌層,在外膜下形成大量的斜行靜脈,即外膜下靜脈叢。齒線以上肛管的黏膜下叢又名內(nèi)痔叢,位于肛柱內(nèi)呈囊狀膨大,各膨大之間以橫支相連。齒線以下的靜脈叢又稱外痔叢。位于直腸肌層表面和肛門皮下,由肛管壁內(nèi)靜脈、肛周靜脈、直腸壁外靜脈匯集而成。外膜下靜脈叢位于直腸肌層的外面,較黏膜下靜脈粗大、稀疏。內(nèi)痔叢的旁支匯集成直腸上靜脈(痔上靜脈) ,外痔叢分別匯入直腸上靜脈、直腸下靜脈、肛靜脈。肛管黏膜下有大量的動靜脈吻合,又稱竇狀靜脈。有小動脈直接注入其中,使肛管黏膜的血供大大超過它本身代謝的需要,因此,內(nèi)痔出

8、血常常是鮮紅色。竇狀靜脈管壁膠質纖維較多,肌層發(fā)育不良,靜脈叢及小靜脈周圍組織張力低,缺乏支持作用的彈力纖維;直腸上靜脈至門靜脈及其分支均無靜脈瓣,不利于痔靜脈叢內(nèi)血液的回流,容易造成局部靜脈血管淤血擴張,出現(xiàn)便血。此即靜脈曲張學說的解剖基礎。淋巴分布淋巴引流以齒線為界，分為上、下兩組。上組在齒線以上，匯集直腸壁的淋巴管，包括直腸粘膜下層、肌層、漿膜以及腸壁外淋巴網(wǎng)，淋巴液回流有三條途經(jīng)：向上經(jīng)直腸后骶骨前淋巴結，再經(jīng)乙狀結腸系膜根部淋巴結，沿直腸上動脈回流至腸系膜下淋巴結；直腸下端可向兩側經(jīng)肛提肌上淋巴結，再經(jīng)閉孔淋巴結流入髂內(nèi)淋巴結；向下經(jīng)兩側坐骨直腸窩淋巴結，沿肛門動脈及陰部內(nèi)動脈穿過肛

9、提肌至髂內(nèi)淋巴結。下組淋巴在齒狀線以下，匯集肛管、肛門括約肌和肛周皮下淋巴網(wǎng)，經(jīng)會陰部向前流入腹股溝淋巴結，至髂外淋巴結。直腸與肛管的淋巴通過上、下組淋巴管網(wǎng)在齒線處彼此相通。肌肉肛門內(nèi)括約肌是直腸環(huán)形肌在肛管處明顯增厚所形成的，環(huán)繞直腸下段及肛管上部，止于白線。屬不隨意肌，能幫助排便，但無括約肛門功能。肛門外括約肌為環(huán)繞肛門內(nèi)括約肌周圍的橫紋肌，是隨意肌，有括約肛門及隨意控制排便功能。肛門外括約肌以其纖維所在位置分3部，即皮下部、淺部和深部：皮下部系狹小環(huán)形肌束，在肛周皮下，前方附著于會陰中心腱，后方附著于肛尾韌帶，手術切斷不會引起大便失禁；淺部在皮下部和深部之間，是橢圓形肌束，起自尾骨，向

10、前圍繞肛管兩側而止于會陰中心腱；深部在淺部之上外側，肌束呈厚的環(huán)形帶，圍繞內(nèi)括約肌的上部，其深層纖維與恥骨直腸肌混合而不能分隔。其前方的許多纖維交叉進入會陰淺橫肌，后方的纖維多附著于肛尾韌帶。肛提肌為一對四邊形的薄片肌，起于恥骨后面與坐骨棘之間的肛提肌腱弓，纖維向下、向后、向內(nèi)，止于會陰中心腱、直腸壁、尾骨和肛尾韌帶，左右聯(lián)合呈漏斗狀。按纖維起止及排列可將其分為四部分：前列腺提肌（女性為恥骨陰道?。┢鹱詯u骨體后面和肛提肌腱弓的前分，纖維幾乎水平向后，夾持前列腺尖的兩側，止于會陰中心腱，有固定前列腺的作用。女性此肌纖維向后夾持尿道及陰道兩側，并與尿道壁和陰道壁的肌纖維交織，在陰道后方兩側的肌纖維

11、聯(lián)合，止于會陰中心腱，有固定和收縮陰道的作用。恥骨直腸肌起自恥骨盆面和肛提肌腱弓的前分，肌纖維位于其他部分的上方，行向后，繞過直腸肛管交界處的兩側和后方，止于肛管側壁、后壁及會陰中心腱，并與對側的肌纖維連接，構成“U”形袢，還有部分纖維與肛門外括約肌深部的纖維相融合。此肌是肛直腸環(huán)的主要組成部分，具有重要的肛門括約功能，又可拉直腸肛管交界處向前上方，形成肛管直腸角，能控制糞便由直腸進入肛管，對肛門自制有重要作用。恥尾肌居外側部，起自恥骨盆面及肛提肌腱弓的中份，止于骶、尾骨側緣及肛尾韌帶。髂尾肌居后外側部，起自肛提肌腱弓的后份和坐骨棘盆面，止于尾骨側緣及肛尾韌帶。尾骨肌 位于肛提肌的后方，緊貼骶

12、棘韌帶的上面，起自坐骨棘盆面，止于尾骨及骶骨下部的側緣。名稱 起點 止點 作用 神經(jīng)支配 肛提肌 恥骨陰道肌前列腺提肌恥骨盆面、肛提肌腱弓前份 女性尿道、陰道及會陰中心腱前列腺組成盆膈增強盆底 恥骨直腸肌 恥骨盆面、肛提肌腱弓前份肛管側壁、后壁及會陰中心腱 承托臟器 肛神經(jīng)及會陰神經(jīng) 恥尾肌 恥骨盆面、肛提肌腱弓中份骶、尾骨側緣及肛尾韌帶 協(xié)助排便 S 24髂尾肌 肛提肌腱弓后份坐骨棘盆面尾骨側緣及肛尾韌帶縮小陰道 尾骨肌 坐骨棘盆面尾骨及骶骨下部的側緣 組成盆膈承托臟器 骶神經(jīng)前支S 4、5肛提肌和尾骨肌共同構成盆底，對腹、盆腔臟器具有承托和支持的功能，并參與直腸和陰道的括約作用。在排尿、排

13、便及分娩時，還能協(xié)助增加腹內(nèi)壓。 肛管直腸環(huán)由肛門外括約肌深、淺兩部，腸壁的縱形肌、肛門內(nèi)括約肌以及恥骨直腸肌所組成的肌性環(huán)，起括約功能。此環(huán)在腸管的兩側和后方發(fā)達，而在腸管前方纖維較少。肛門部手術時必須注意環(huán)的部位，若不慎切斷，可造成肛門失禁。肛管直腸周圍間隙對臨床有重要意義，由于這些間隙組織疏松，充滿脂肪結締組織，有豐富的淋巴組織及血管，容易發(fā)生感染，形成膿腫，若未及時引流，可向周圍擴散，甚至穿破臨近器官，故具有重要的臨床意義。1、骨盆直腸間隙位于盆底腹膜與盆膈之間，在直腸兩側，左右各一。上方為盆腔腹膜，下界是肛提肌，內(nèi)側為直腸壁，外側是盆壁肌肉，后方為直腸側韌帶，前方在男性有膀胱和前列腺

14、，女性有子宮及其闊韌帶。此隙寬大并充滿結締組織。直腸指檢可捫及直腸壺腹下份的兩側，即相當于此隙。2、 直腸后間隙位于直腸筋膜與骶前筋膜之間，又稱骶前間隙。向上與腹膜后隙相通，兩側借直腸側韌帶與骨盆直腸間隙相隔。此隙內(nèi)有骶叢、奇神經(jīng)節(jié)、直腸上血管、骶淋巴結及疏松結締組織等。間隙內(nèi)若發(fā)生感染，向上可蔓延至腹膜后隙。腹膜后隙的注氣造影，即經(jīng)尾骨旁進針至骶骨前方，氣體可沿直腸后隙上升，達腎周圍的脂肪囊內(nèi)。3、 坐骨肛管間隙 又稱坐骨直腸窩，位于肛管和坐骨之間，左右各一，尖朝上底向下呈楔形。上部為肛提肌，外側是坐骨結節(jié)及閉孔內(nèi)肌，內(nèi)側有肛提肌和肛門外括約肌，前壁為尿生殖隔，后壁是臀大肌及骶結節(jié)韌帶，底部

15、為肛門兩側的淺筋膜及皮膚。此間隙有陰部內(nèi)血管、淋巴管和神經(jīng)通過。4、黏膜下間隙 位于肛管齒線以上的黏膜與內(nèi)括約肌之間，向上與直腸的黏膜下層連續(xù)。間隙內(nèi)有來自動靜脈吻合網(wǎng)的內(nèi)痔靜脈叢、彈性纖維結締組織、淋巴管叢、黏膜下肌等。5、括約肌間間隙 即內(nèi)外括約肌之間的間隙。位于聯(lián)合縱肌3層之間，共有4個。最內(nèi)側隙位于內(nèi)側縱肌與內(nèi)括約肌之間，借穿行內(nèi)括約肌的纖維與黏膜下間隙交通。最外側隙位于外側縱肌與外括約肌之間，借穿行外括約肌淺部的纖維與坐骨直腸間隙交通，內(nèi)側縱肌與中間縱肌之間的間隙向上與骨盆直腸間隙直接交通，是骨盆直腸間隙感染蔓延的主要途經(jīng)。外側縱肌與中間縱肌之間的間隙向外上方與坐骨直腸間隙的上部交通

16、。所有括約肌間間隙向下均匯總于中央間隙。括約肌間間隙是感染沿肛管擴散的重要途經(jīng)。骨盆直腸膿腫向下沿此間隙可至肛周皮膚，而中央膿腫或皮下膿腫也可經(jīng)此途經(jīng)向上蔓延至骨盆直腸間隙。6、皮下間隙 位于外括約肌皮下部與肛周皮膚之間。間隙內(nèi)有皺皮肌、外痔靜脈叢、淺淋巴管、神經(jīng)叢以及脂肪組織。7、肛管后淺間隙 位于肛尾韌帶的淺面，此處感染只限于皮下組織，不會影響到肛管、坐骨直腸間隙及肛管后深間隙。此間隙常是因肛裂而引起皮下膿腫的所在位置。間隙內(nèi)因含有骶神經(jīng)后支的扣環(huán)狀神經(jīng)末梢，故慢性肛裂時此處特別疼痛。8、肛管后深間隙 位于肛尾韌帶的深面，與兩側坐骨直腸間隙相交通，膿液可從一側的 坐骨直腸間隙經(jīng)此通道侵入對

17、側，形成后蹄鐵形瘺管。9、 肛管前淺間隙 位于會陰體的淺面;與肛管后淺間隙相同，一般感染僅局限于鄰近的皮下組織。10、肛管前深間隙 位于會陰體的深面，較肛管后深間隙為小。雖與兩側坐骨直腸間隙相通，但在臨床上“前蹄鐵形瘺管”遠較后方少見。11、中央間隙 位于聯(lián)合縱肌下端與外括約肌皮下部之間，環(huán)繞肛管下部一周。間隙內(nèi)有聯(lián)合縱肌的中央腱，中央間隙借中央腱的纖維隔直接或間接地與其他間隙交通。向外通坐骨直腸間隙，向內(nèi)通黏膜下間隙，向下通皮下間隙，向上通括約肌間間隙并經(jīng)此間隙與骨盆直腸間隙交通。中央間隙與肛周感染關系極為密切，間隙內(nèi)膿液可沿上述途經(jīng)蔓延至其他間隙。同樣，來自其他間隙的膿液在未侵及皮膚和肛管

18、之前均先匯總于中央間隙。直腸前面的毗鄰 有明顯的性別差異，在男性，直腸上部隔直腸膀胱陷凹與膀胱底上部和精囊相鄰，如直腸膀胱陷凹中有炎性液體，常用直腸指檢以幫助診斷有時可穿刺或切開直腸前壁進行引流。直腸下部（即腹膜返折經(jīng)一以下）借直腸膀胱隔與膀胱底下部、前列腺、精囊、輸精管壺腹及輸尿管盆部相鄰。在女性，直腸上部隔直腸子宮陷凹與子宮及陰道穹后部相鄰，故借直腸指檢可了解分娩過程中子宮頸擴大的程度。直腸下部借直腸陰道隔與陰道后壁相鄰。 二、生 理肛門主要功能是排便。直腸無消化功能，只有少量吸收、分泌和排泄作用。（一）水和電解質的吸收 正常情況下，大腸每日約從內(nèi)容物中吸收水分1350ml，鈉2OOmmo

19、l和氯15Ommol.而由糞便排出的僅含水分1002OOml和少量電解質。這是就一般情況而言，實際上大腸的吸收能力比這大得多。據(jù)研究，大腸24h內(nèi)至少可吸收水分250Oml，有的報告認為可以達到50Ooml。大腸各部分的吸收能力大小不一。右半結腸的吸收能九最大，其余依次為橫結腸、降結腸，吸收能力逐漸減少，直腸的吸收能力已微不足道了。由于存在這種吸收能力的差別，因此臨床上可觀察到:回腸造瘺排出的大便成稀糊狀，橫結腸造瘺排出的大便即已成形，而乙狀結腸造瘺排出的則為干燥大便。右半結腸切除后的病人由于水分吸收障礙，故術后常出現(xiàn)暫時性的腹瀉，直到左半結腸吸收水分的功能代償后才趨好轉。全結腸切除后，吸收水

20、分的功能則轉移到回腸。末段3Ocm回腸在水分的吸收上起重要作用。手術時應視情況予以保留。如家族性腺瘤病患者采用“全結腸切除，回腸造瘺”或“全結腸切除，回-直腸吻合”術治療時，術中應盡可能保留此末段3Ocm的回腸。術后其水分吸收的代償機制為:腸管擴張，黏膜絨毛增生，運動遲緩。這種所謂的“小腸結腸化”過程，約需18個月才完成。正常大腸對鈉及氯離子有吸收功能，而鉀和重碳酸鹽則通過大腸排泄進人大腸腔內(nèi)的糞流中。正常人每天從大腸吸收557Ommol鈉，2834mmol氯。直腸癌全盆腔清除時，如以乙狀結腸代膀胱，術后尿液中排出的氯在乙狀結腸可再吸收，故可能引起高氯性酸中毒。大腸中細菌分解大便成分而產(chǎn)生的一

21、些毒性產(chǎn)物，如吲哚、胺素、氨、酚、硫化氫等也可在大腸被吸收，但在肝臟可被解毒。如果肝病患者肝臟解毒功能低下，或有毒物質產(chǎn)生過多時，就有可能產(chǎn)生如肝昏迷一類的自身中毒癥狀。大腸的吸收受一些病理生理因素的影響，例如潰瘍性結腸炎和局限性結腸炎，結腸對水和鈉的吸收能力減低。有的研究顯示，此時腸黏膜還主動分泌鈉和氯。由于對水鹽吸收不良，排出增多，患者常發(fā)生腹瀉。一些激素和體液因素，對結腸的吸收能力也有影響。醛固酮可促進結腸吸收水、鈉和排泄鉀。這與醛固酮對腎小管的作用相似。原發(fā)性醛固酮增多癥患者對鈉的吸收增加，此時測量其直腸黏膜電位增大，此法已被用于本病的診斷和普檢。血管緊張素可促進結腸對鈉的吸收?？估?/p>

22、激素則可抑制結腸對水和鈉的吸收。 （二）糞便的形成 食物在胃和小腸內(nèi)進行消化、主要是各種消化酶的作用。結腸不產(chǎn)生酶，只有細菌起消化作用。由于結腸內(nèi)缺氧，因此細菌以厭氧性菌叢為主，大腸桿菌70，厭氧桿菌20，還有鏈球菌、變形桿菌、葡萄球菌、乳桿菌、芽胞和酵母。另有極少原生動物和螺旋體。結腸細菌可以利用食物殘渣合成人體所必須的維生素，如食物缺乏維生素時可在腸內(nèi)合成維生素K、維生素B1、B2、維生素H、維生素B12、B6、蔚酸，葉酸和核黃素等，也能產(chǎn)生吲哚、糞臭素、硫化氫等使糞有臭味。如長期用抗生素則腸道菌群不易合成維生素而引起維生素缺乏癥。食糜通過回盲瓣到盲腸每24小時約5001000毫升。主要在

23、右半結腸吸收，主要吸收水和鈉，每日能吸收460毫當量的鈉和3502000毫升水。也吸收少量鉀、氯、尿素、葡萄糖、氨基酸、膽酸和藥物，直腸也能吸收水、少量葡萄糖、氨基酸、牛奶和藥物。腸功能障礙、腸炎和感染時可影響吸收。腹瀉時腸蠕動增強，吸收減少，嚴重時可丟失大量維生素、水和電解質。如果正常則在乙狀結腸內(nèi)形成糞便，等待排出。糞便的形成與食物無重要關系，禁食和正常喂養(yǎng)的動物糞便無顯著區(qū)別，只是糞量減少，糞便組成大致一樣。糞便中含有食物中不消化的纖維素、結締組織、上消化道的分泌物，如粘液、膽色素、粘蛋白、消化液、消化道粘膜脫落的殘片，上皮細胞和細菌。如不吃蔬菜和粗糙谷類糞便組成常是一致的，即65水分，

24、35固體。固體部分細菌最多可達50，但大半細菌排出時已死亡。另外230是含氮物質，1020是無機鹽（鈣、鐵、鎂）。脂肪占1020，有2種，分解的脂肪是食物未被吸收的，中性脂肪由細菌和上皮殘片而來，另有膽固醇、嘌呤基和少量維生素。正常糞便呈圓柱形，長1020厘米，直徑24厘米，重100200克。食用蛋白質的糞便為棕黃色或黃色，有臭味，硬而成塊，含有很多革蘭氏陽性細菌。食用碳水化物的糞便為棕綠色、惡臭味、軟或半液體狀、酸性、含有很多革蘭氏陰性細菌。正常糞便稍有棕色，這是因為有糞膽素和尿膽素，糞便顏色因食物而不同，某些藥物可改變糞便顏色。正常便為堿性，其值高低與在結腸存留時間長短成正比。稀便為酸性可

25、刺激肛門周圍皮膚而疼痛。食用辣椒或飲酒可引起肛門直腸反應性充血使痔瘡急性發(fā)作。 （三）排氣 結腸內(nèi)氣體約100毫升，氣體約6070%是經(jīng)口吞入的空氣的殘余，其余則為細菌發(fā)酵的產(chǎn)物，其中比例大致為：60氮、10二氧化碳、25甲烷、5硫化氫和少量氧氣。氣味因食物和氣體組成而不同，如硫化氫過多可引起硫血紅蛋白血癥，出現(xiàn)紫紺為腸源性紫紺。這些氣體的來源，主要是隨飲食和呼吸吞入的空氣，占70。大腸細菌發(fā)酵產(chǎn)生的氣體中含氫氣及甲烷，兩者均為易爆氣體。有學者測定14例未做腸道準備的病人直腸中的氣體構成，發(fā)現(xiàn)2例含甲烷，而且均已達到易爆濃度；6例含氫氣，其中4例達易爆濃度。另外還發(fā)現(xiàn)，腸道準備（24h不產(chǎn)氣的

26、清流質、瀉藥導瀉或灌腸），其結腸中均未發(fā)現(xiàn)有爆炸性氣體。腸內(nèi)氣體可使結腸輕度膨脹，幫助蠕動，氣體越多腸越活動，正常腹內(nèi)可聞及腸鳴音。氣體過多使腸壁擴張，牽拉神經(jīng)叢而致疼痛。繼續(xù)擴張可使腸壁血管受壓妨礙吸收，進一步脹氣，形成惡性循環(huán)。腸內(nèi)氣體向上打嗝由食管排出，向下由肛門排出，在腸內(nèi)吸收到血循環(huán)內(nèi)，分泌堿性粘液保護黏膜，滑潤糞便，幫助排便。越是遠端分泌越多，直腸分泌量就更多。化學和機械性刺激可增加粘液分泌，如直腸絨毛乳頭狀瘤，常排出大量粘液。肛腺也分泌腺液潴留于肛竇內(nèi)，當排便時被擠出滑潤糞便以利排出。有的細胞分泌激素如血管活性腸肽，能刺激腸液分泌，松弛腸肌。 （四）排便 糞便形成后，由于結腸蠕動

27、使各部結腸收縮，將糞便推向遠端結腸，這種蠕動常由肝曲開始，每日23次，以每分鐘12厘米的速度向前推進到左半結腸，到乙狀結腸貯留。但在進食后或早晨起床后由于胃結腸反射或體位反射而引起結腸總蠕動，以每小時10厘米的速度推進，如乙狀結腸內(nèi)存有糞便可使糞便進入直腸內(nèi)，蓄積足夠數(shù)量時（約300克左右）對腸壁產(chǎn)生一定壓力時則引起排便反射。 排便反射是一個復雜的綜合動作，它包括不隨意的低級反射和隨意的高級反射活動。正常狀態(tài)，直腸是空虛的，固態(tài)糞便儲存于乙狀結腸甚至降結腸中，直腸瓣以及恥骨直腸肌收縮形成的肛管直腸角，可阻止糞便進入直腸肛管。當乙狀結腸或更近端的結腸收縮時，可將糞便驅入直腸，當糞便充滿直腸刺激腸

28、壁感受器，發(fā)出沖動傳入腰骶部脊髓內(nèi)的低級排便中樞，同時上傳至大腦皮層而產(chǎn)生便意。如環(huán)境許可，大腦皮層即發(fā)出沖動使排便中樞興奮增強，產(chǎn)生排使反射，使乙狀結腸和直腸收縮，肛門括約肌舒張，同時還須有意識地先行深吸氣，聲門關閉，增加胸腔壓力，隔肌下降、腹肌收縮，增加腹內(nèi)壓力，恥骨直腸肌放松，肛直腸角增大，肛門直腸開放呈漏斗狀，促進糞便排出體外。如環(huán)境不允許，則由腹下神經(jīng)和陰部神經(jīng)傳出沖動，隨意收縮肛管外括約肌，制止糞便排出。外括約肌的緊縮力比內(nèi)括約肌大3060，因而能制止糞便由肛門排出，這可拮抗排便反射，經(jīng)過一段時間，直腸內(nèi)糞便又返回乙狀結腸或降結腸，這種結腸逆蠕動是一種保護性抑制。但若經(jīng)常抑制便意，

29、則可使直腸對糞便的壓力刺激逐漸失去其敏感性，對排糞感失靈，加之糞便在大腸內(nèi)停留過久，水分被過多的吸收而變干硬，產(chǎn)生排便困難，這是引起便秘的原因之一。排便是可以隨意志而延滯的，所以應當而且能夠養(yǎng)成定時排便習慣。當人們早晨起床產(chǎn)生的起立反射，和早飯后產(chǎn)生的胃結腸反射，都可促進結腸集團蠕動，產(chǎn)生排便反射。因此，早上或早飯后定時排便符合生理要求，這對預防肛管直腸疾患是有很大的意義。應該形成起床后或飯后排便的正常反射，除非環(huán)境不允許，就不應當有意識地抑制排便。當排便反射弧的某個環(huán)節(jié)被破壞，如切除齒線上45厘米腸段，腰骶段脊髓或陰部神經(jīng)受損傷，肛管直腸環(huán)斷裂等，就會導致排便反射障礙，產(chǎn)生大便失禁。 （四）免疫功能 腸粘膜表面廣泛地被覆著免疫球蛋白，直腸粘膜內(nèi)有免疫活性物質，兩者組成了體液免疫和細胞免疫體系。腸道分泌液中的免疫球蛋白，是直腸粘膜局部抗感染的重要物質，特別是肛管周圍組織具有對抗腸內(nèi)細菌的特殊免疫機構，即肛管自移行上皮至復層扁平上皮內(nèi)，有散在的梭形分泌細胞(IgA)。發(fā)炎時，IgA分泌亢進。故肛門手術一般不會發(fā)炎。

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