肺癌是世界范圍內發(fā)病率最高且死亡率最高的惡性腫瘤。 在臨床工作中， pN分期（病理分期）比cN分期（臨床分期）更準確 。然而，一些情況可能導致患者的真實病理分期與醫(yī)生診斷的術后病理分期之間出現(xiàn)差異。我們假設淋巴結的清掃和送檢數(shù)量太少，可能存在轉移淋巴結未被清掃送檢，導致一些N1和/或N2患者被誤診為N0患者，進而可能影響這部分患者綜合治療方案的制定。對于某些癌癥，NCCN指南會提供一個最小淋巴結清掃或取樣數(shù)目（ELNs），以進行充分的淋巴結分期；例如，NCCN指南規(guī)定胃癌需要檢查最少15個淋巴結；結腸癌則至少需要12個淋巴結。然而，世界范圍內，包括NCCN標準、ESTS標準、COC標準等在內的多個標準對于ELNs的標準存在不少差異。許多研究表明ELNs與預后相關。Liang等的研究表明，在肺癌術中應至少清掃16個淋巴結。近期 中山大學附屬腫瘤醫(yī)院的朱志華教授團隊 牽頭的基于SEER數(shù)據(jù)庫和中國11家醫(yī)院的大型隊列研究，旨在深入了解并分析淋巴結清掃個數(shù)與N0患者預后生存的影響，研究結果發(fā)表在《Transl Lung Cancer Res》上。基線數(shù)據(jù)  本研究納入的患者分別來自SEER數(shù)據(jù)庫及國內多中心數(shù)據(jù)。根據(jù)所采用的分期標準的不同，將其分為三組。A組數(shù)據(jù)為2010/01/01-2013/10/31期間采用AJCC第七版指南進行分期的患者 。B組數(shù)據(jù)為2004/01/01-2009/12/31期間采用AJCC第六版指南進行分期。C組為1988/01/01-2003/12/31期間采用AJCC第三版指南進行分期的患者。國內多中心數(shù)據(jù)（D組）為1998/01/01-2003/12/31期間采用AJCC第八版指南分期標準進行分期的患者。A組共12,423名患者進入本研究，其中3338例（26.9%）患者死亡，中位隨訪時間為40個月。B組共18,154名患者，其中9684例（53.3%）患者死亡，中位隨訪時間為78個月。C組共21,522名患者，其中17469例（81.2%）患者死亡，中位隨訪時間為81個月。D組共有3002名患者進入本研究，本組共721例（24.0%）患者死亡，中位隨訪時間為65.9個月。淋巴結清掃個數(shù)
A組12423例患者共清掃125799個淋巴結，平均清掃10.1±7.98個淋巴結，淋巴結清掃中位數(shù)為8個（四分位數(shù)間距5-13）。B組18154例患者共清掃161854個淋巴結，平均清掃8.9±7.21個淋巴結，淋巴結清掃中位數(shù)為7個（四分位數(shù)間距4-12）。C組21522例患者共清掃165896個淋巴結，平均清掃7.7±6.53個淋巴結，淋巴結清掃中位數(shù)為6個（四分位數(shù)間距3-10）。D組3002例患者共清掃50849個淋巴結，平均清掃16.9±9.85個淋巴結，淋巴結清掃中位數(shù)為15個（四分位數(shù)間距10-22）。

最小淋巴結清掃個數(shù)的界定在SEER的三組數(shù)據(jù)中， A組為年份最近且隨訪滿5年的一組，最能代表目前的手術現(xiàn)狀，因而用A組數(shù)據(jù)作為探索組。使用X-TILE軟件發(fā)現(xiàn)10為最有意義的節(jié)點。使用窮舉法證明如下：因為國際上普遍認為應該切除6個以上的淋巴結，因而本文只研究大于等于6的cut值。比如cut值為6時，將患者分為清掃小于6個淋巴結和清掃大于等于6個淋巴結兩組，并使用K-M分析比較兩組的OS，可得到卡方值9.63，p值0.00522，rr值1.1。以此類推， 當以10為分界時，兩組之間的差異最明顯，有最大的卡方值、RR值和最小的p值 。

PSM前后的基線資料分析
根據(jù)X-tile分析的結果，在各組中根據(jù)清掃淋巴結數(shù)目大于10 和小于10，分成兩個亞組，B組中，淋巴結清掃小于10個的有11806例，淋巴結清掃大于等于10個的有6438例；在C組中，淋巴結清掃小于10個的有15648例，淋巴結清掃大于等于10個的有5874例；在D組中，淋巴結清掃小于10個的有665例，淋巴結清掃大于等于10個的有2337例。在B組中單因素K-M分析結果顯示：年齡（p＜0.001）、性別（p＜0.001）、組織學類型（p＜0.001）、組織學分級（p＜0.001）、種族（p＜0.001）、婚姻狀況（p＜0.001）、T分期（p＜0.001）都是影響預后的因素。在C組中，單因素K-M分析結果顯示：年齡（p＜0.001）、性別（p＜0.001）、組織學類型（p＜0.001）、組織學分級（p＜0.001）、種族（p＜0.001）、婚姻狀況（p＜0.001）、T分期（p＜0.001）都是影響預后的因素。在D組中單因素K-M分析結果顯示：年齡（p＜0.001）、性別（p＜0.001）、組織學類型（p＜0.001）、T分期（p＜0.001）都是影響預后的因素。  

PSM前

 

PSM后

由以上結果可知，各組中基線資料不平衡，為了排除混雜因素對本研究的影響，擬使用PSM法對三組數(shù)據(jù)進行處理。B組數(shù)據(jù)，PSM模型納入了年齡、性別、T分期、組織學類型、種族、婚姻狀況、組織學分級等混雜因素，采用了1：1匹配，卡鉗值為0.02。匹配后共6348對匹配成功，匹配后年齡（p=0.143）、性別（p=0.915）、T分期（p=0.738）、組織學類型（p=0.787）、種族（p=0.838）、婚姻狀況（p=0.765）、組織學分級（p=0.538）等混雜因素在兩組間的分布無統(tǒng)計學差異，可比性好。C組數(shù)據(jù)，PSM模型納入了年齡、性別、T分期、組織學類型、種族、婚姻狀況、組織學分級等混雜因素，采用了2：1匹配，卡鉗值為0.005。匹配后共5874對匹配成功，匹配后年齡（p=0.149）、性別（p=0.389）、T分期（p=0.265）、組織學類型（p=0.090）、種族（p=0.224）、婚姻狀況（p=0.670）、組織學分級（p=0.729）等混雜因素在兩組間的分布無統(tǒng)計學差異，可比性好。D組數(shù)據(jù)，PSM模型納入了年齡、性別、T分期、組織學類型、種族、婚姻狀況、組織學分級等混雜因素，采用了1：2匹配，卡鉗值為0.02。匹配后共665對匹配成功，匹配后年齡（p=0.870）、性別（p=0.538）、T分期（p=0.740）、組織學類型（p=0.880）等混雜因素在兩組間的分布無統(tǒng)計學差異，可比性好。PSM后各組的驗證情況 B組PSM后淋巴結清掃小于10個的有6348例，PSM后淋巴結清掃大于等于10個的有6348例，兩組對比基線齊。k-m結果提示清掃大于等于10個淋巴結比清掃小于10個淋巴結的患者有更好的5年生存率（66%vs63% ，p＜0.001）。將年齡、性別、組織學類型、組織學分級、種族、婚姻狀況、T分期引入Cox模型進行多因素分析，COX回歸提示CUT10是獨立的預后因素（HR,0.871; 95%CI, 0.831-0.914；P＜0.001）。C組PSM后淋巴結清掃小于10個的有11748例，PSM后淋巴結清掃大于等于10個的有5874例，兩組對比基線齊。k-m結果提示清掃大于等于10個淋巴結比清掃小于10個淋巴結的患者有更好的5年生存率（62%vs58%，p＜0.001）。將年齡、性別、組織學類型、組織學分級、種族、婚姻狀況、T分期引入Cox模型進行多因素分析，COX回歸提示CUT10是獨立的預后因素（HR,0.888;95%CI, b0.858-0.920；P＜0.001）。D組為驗證組，PSM后淋巴結清掃小于10個的有665例，PSM后淋巴結清掃大于等于10個的有1330例，兩組對比基線齊。k-m結果提示清掃大于等于10個淋巴結比清掃小于10個淋巴結的患者有更好的5年生存率（81%vs75%，p＜0.001）。將年齡、性別、組織學類型T分期引入Cox模型進行多因素分析，COX回歸提示CUT10是獨立的預后因素（HR,0.693;95%CI,0.579-0.830；P＜0.001）。

結  論

淋巴結清掃個數(shù)與預后顯著相關，且10個淋巴結是生存是否獲益的分界點。因此，我們推薦對于T123N0M0的肺癌患者，就淋巴結個數(shù)而言，手術應至少清掃10個淋巴結。

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網(wǎng)址: 全球N0肺癌例數(shù)最多研究: 淋巴結清掃最低個數(shù)(2021) http://m.u1s5d6.cn/newsview606404.html