病史摘要：患者男，82歲，排尿困難4年余。外院MR提示：（1）前列腺占位性病變（PI-RADS 5分）（2）左股骨上段、右恥骨聯(lián)合異常信號灶，建議進一步檢查；實驗室檢查：總前列腺特異性抗原70.51ng/ml，游離前列腺特異性抗原8.19ng/ml，為準確評估全身情況行PET/CT檢查。

檢查所見：

PET/CT示：前列腺密度不均，前列腺外周帶左后外區(qū)FDG代謝增高（范圍約2.7cm×2.3cm×2.7cm），SUVmax 11.5、SUVmea 10.2，符合惡性病變（前列腺Ca）；左側(cè)盆壁、左側(cè)髂血管旁、前列腺左后間隙稍大淋巴結(jié)，F(xiàn)DG代謝輕度增高，多為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

病理結(jié)果：

病理結(jié)果：前列腺癌，Gleason評分：4+5=9分。

討 論

一、概述

前列腺癌(prostate cancer，Pca)是發(fā)生在前列腺上的上皮惡性腫瘤，根據(jù)2019年國家癌癥中心發(fā)布的數(shù)據(jù)，在西方國家發(fā)病率占第2位，在我國男性惡性腫瘤發(fā)病率處于第6位。隨著生活環(huán)境變化、人口老齡化及診斷水平的提高，我國前列腺癌發(fā)病率逐年上升，嚴重威脅中老年性健康。

二、臨床特點

前列腺癌主要好發(fā)于前列腺外周帶，約占70%，15%~25%起源于移行帶，其余5%~10%起源于中央帶；85%前列腺癌呈多灶性生長特點。早期PCa為單個或多個硬結(jié)節(jié)，前列腺可增大或正常；晚期腫瘤擴展到全部前列腺，前列腺明顯增大變硬。早期PCa可無癥狀，腫瘤進展癥狀表現(xiàn)為三方面：a膀胱出口梗阻癥狀，排尿困難、夜尿增多、膀胱刺激癥狀、嚴重者尿潴留；b局部浸潤癥狀，腰疼、睪丸痛、上尿路梗阻；c轉(zhuǎn)移性癥狀，骨痛、骨折等。

三、病理分型與分級

2016年WHO出版的《泌尿系統(tǒng)及男性生殖器官腫瘤病理學和遺傳學》中，前列腺癌病理類型包括腺癌（腺泡腺癌）、導管內(nèi)癌、導管腺癌、尿路上皮癌、鱗狀細胞癌、基底細胞癌以及神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等。其中前列腺腺癌占主要部分，因此通常我們所說的前列腺癌是指前列腺癌。

前列腺腺癌的病理分級推薦使用前列腺癌Gleason評分系統(tǒng)。Gleason評分是基于低倍鏡下Pca腺體結(jié)構(gòu)及浸潤程度，評分越高， 腫瘤分化程度越低，預后越差。

前列腺癌分期最廣泛采用的是美國癌癥聯(lián)合委員會制訂的TNM分期系統(tǒng)，2018年開始采用第8版。

四、檢查手段

診斷與分期目前主要依靠直腸指診、血清PSA、經(jīng)直腸超聲、CT、MR及骨掃描等檢查，但這些檢查方法均有各自的不足之處，尤其當患者PSA水平較低、前列腺癌病灶及其轉(zhuǎn)移病灶體積較小、前列腺中央?yún)^(qū)病灶以及多臟器轉(zhuǎn)移性腫瘤而難以明確原發(fā)灶時，常規(guī)影像學手段難以明確診斷。約40%的可切除病灶無法通過上述常規(guī)檢查手段確診。諸多研究探索了PET/CT在PCa中的應(yīng)用，隨著PET/MRI一體機的增多，其在PCa中的應(yīng)用越來越多。

PET/CT在前列腺癌診斷中的應(yīng)用：

通過各種顯像劑輔助，PET-CT可以用于前列腺癌發(fā)生于復發(fā)早期于分子層面特異性地識別和定位腫瘤病灶，也可以對初診的中、高危前列腺癌患者進行準確分期，檢測生化復發(fā)患者的復發(fā)病灶，還可對發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者進行再分期，評估腫瘤負荷，最終輔助確定個性化治療方案。

PET-CT 用于前列腺癌的臨床適應(yīng)證包括：

1、定位診斷，確定前列腺癌原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶及生化復發(fā)灶的位置；

2、術(shù)前與外放射治療前分期，對中高危前列腺癌患者，于術(shù)前或外放射治療前進行病變分期；

3、指導治療，對轉(zhuǎn)移性去勢抵抗前列腺癌患者于治療前或治療期間進行分期；

4、靶向活檢定位，對高度疑診前列腺癌但活檢陰性者，可對病灶進行靶向定位活檢；

5、監(jiān)測療效，監(jiān)測轉(zhuǎn)移性前列腺癌全身治療效果。

常用藥物

目前可用于前列腺的示蹤劑包括18F-脫氧葡萄糖（FDG）、11C-膽堿（choline，Cho）、18F-Cho、18F-氟化鈉（NaF）、18F-氟昔洛韋（FACBC）、68Ga-前列腺特異膜抗原（prostate specific membrane antigen，PSMA）、18F-PSMA等。

№1 18F-FDG是一種葡萄糖類似物，通過葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白被細胞吸收，是使用最廣泛的PET掃描示蹤劑，通常用于各種癌癥的不同疾病階段，但大多數(shù)PCa使用非葡萄糖代謝途徑如脂肪酸或果糖代謝，由于PCa葡萄糖代謝低，導致18F-FDG的應(yīng)用受限。18F-FDG以外的示蹤劑為PCa的診治提供了新的機遇。

№2 Cho是細胞膜磷脂的基本成分，通過膽堿激酶代謝并內(nèi)化為細胞，膽堿激酶在某些惡性腫瘤如PCa中活性增高，對底物膽堿的需求增加，細胞膜生物合成活躍，可用于PCa顯像。

№3 18F-FACBC是左旋亮氨酸的放射性標記類似物，左旋亮氨酸是一種必需氨基酸，與左旋亮氨酸相同，F(xiàn)ACBC通過人L型氨基酸轉(zhuǎn)運蛋白和丙氨酸-絲氨酸-半胱氨酸轉(zhuǎn)運蛋白系統(tǒng)被吸收，在PCa細胞中高表達。因此，11C-Cho、18F-Cho、18F-FACBC作為顯像劑在臨床和科研中應(yīng)用于PCa。

№4 68Ga-PSMA：PSMA是一種細胞表面跨膜糖蛋白，具有小的細胞內(nèi)和跨膜成分以及大的細胞外成分，與其他PSA表達組織如腎臟、近端小腸、唾液腺和幾種實體腫瘤的新生血管相比，其在PCa細胞中顯著過表達，因此68Ga-PSMA在PCa臨床和研究中被廣泛關(guān)注和應(yīng)用。

如何選擇示蹤劑及檢查方式讓診斷更明確？

18F-FDG對診斷前列腺癌的敏感性較低，原因包括：

（1）與其他惡性腫瘤相比，前列腺癌中的葡萄糖利用率相對較低（前列腺癌細胞表面葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白一1 表達較低），從而導致前列腺癌組織對18 F—FDG的攝取并不具有特異性；

（2）放射性同位素可隨尿液排出，使得前列腺中的病理學攝取被掩蓋而難以觀察到；

（3）部分前列腺癌組織生長緩慢，對18 F—FDG攝取不高；

（4）此外，非惡性疾病，包括前列腺炎、良性前列腺肥大和囊性畸形，還可能會導致前列腺中18F-FDG的攝取增加。

PSMA是一種跨膜蛋白，高表達于PCa細胞膜表面。利用放射性核素標記PSMA PET/CT顯像可精準診斷前列腺癌，其中68Ga/18F由于其良好的生物學分布及對PCa細胞親和性高，成為靶向PSMA的優(yōu)良PET/CT顯像劑，68Ga/18F-PSMA-PET/CT的原理即基于此。不通過泌尿系統(tǒng)排泄的18F-PSMA-1007可能在腫瘤局部復發(fā)或盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估方面有優(yōu)勢。PSMA-PET/CT的靈敏度和特異度均高于目前的PET顯像劑，其應(yīng)用范圍從原發(fā)性腫瘤特征到局部分期、BCR、轉(zhuǎn)移和圖像引導干預，對高危PCa患者分期和RP后BCR檢測具有重要價值。PSMA-PET/CT在PCa方面的應(yīng)用在國外近年來已有較多報道，但主要為68Ga-PSMA-PET/CT，與傳統(tǒng)檢測方式相比， 其最大的優(yōu)勢在于檢驗效能更高，能探測到更多的盆腔淋巴結(jié)或骨的微小轉(zhuǎn)移灶。

不過68Ga-PSMA-11由于通過腎臟排泄，存在局限性，如示蹤劑在尿路積聚可影響RP后局部復發(fā)的診斷；而18F-PSMA-1007由于其腎臟排泄低，正好可以避免這方面的影響，18F-PSMA-PET/ CT所用示蹤劑的正電子能量低，半衰期長，可進行延遲顯像，能得到更高腫瘤/背景（tumor/ background，T/B）值的圖像，對PCa復發(fā)病灶的檢出比68Ga-PSMA-PET/CT更敏感。

五、治療和預后

前列腺癌早期和早中期患者以手術(shù)根治為目的，預后效果較好。晚期患者以改善癥狀、減輕疼痛，延長生存期為主。由于前列腺癌早期無明顯癥狀，大多數(shù)患者確診時病情已處于中晚期，失去了手術(shù)根治的機會，其5年生存率僅為49%。研究表明，若能在無癥狀期得到及時診斷并手術(shù)治療，其5年生存率可高達100%。因此，當臨床提示PSA值升高時，通過早期影像學篩查對前列腺癌進行準確診斷和分期，對于改善患者預后至關(guān)重要。

六、小結(jié)

總的來說，PET-CT的應(yīng)用貫穿于前列腺癌的診斷、治療和隨訪，可以全方面地給醫(yī)生提供需要的信息，是一項十分重要的影像學檢查?？茖W地選擇示蹤劑及PET/CT-MR多模態(tài)成像對于前列腺原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶、生化復發(fā)病灶進行靶向、無創(chuàng)的成像，突破了前列腺癌早期診斷、術(shù)后生化復發(fā)的探查，以及病灶穿刺的難點，為前列腺癌患者精準治療提供了依據(jù)，為更多前列腺癌患者診療效果和生活質(zhì)量的提升帶來了希望。

參考文獻：

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（本病例來源于高尚醫(yī)學影像，如需轉(zhuǎn)載，請注明出處）

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