病史摘要：患者男，82歲，排尿困難4年余。外院MR提示：（1）前列腺占位性病變（PI-RADS 5分）（2）左股骨上段、右恥骨聯(lián)合異常信號(hào)灶，建議進(jìn)一步檢查；實(shí)驗(yàn)室檢查：總前列腺特異性抗原70.51ng/ml，游離前列腺特異性抗原8.19ng/ml，為準(zhǔn)確評(píng)估全身情況行PET/CT檢查。

檢查所見(jiàn)：

PET/CT示：前列腺密度不均，前列腺外周帶左后外區(qū)FDG代謝增高（范圍約2.7cm×2.3cm×2.7cm），SUVmax 11.5、SUVmea 10.2，符合惡性病變（前列腺Ca）；左側(cè)盆壁、左側(cè)髂血管旁、前列腺左后間隙稍大淋巴結(jié)，F(xiàn)DG代謝輕度增高，多為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

病理結(jié)果：

病理結(jié)果：前列腺癌，Gleason評(píng)分：4+5=9分。

討 論

一、概述

前列腺癌(prostate cancer，Pca)是發(fā)生在前列腺上的上皮惡性腫瘤，根據(jù)2019年國(guó)家癌癥中心發(fā)布的數(shù)據(jù)，在西方國(guó)家發(fā)病率占第2位，在我國(guó)男性惡性腫瘤發(fā)病率處于第6位。隨著生活環(huán)境變化、人口老齡化及診斷水平的提高，我國(guó)前列腺癌發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重威脅中老年性健康。

二、臨床特點(diǎn)

前列腺癌主要好發(fā)于前列腺外周帶，約占70%，15%~25%起源于移行帶，其余5%~10%起源于中央帶；85%前列腺癌呈多灶性生長(zhǎng)特點(diǎn)。早期PCa為單個(gè)或多個(gè)硬結(jié)節(jié)，前列腺可增大或正常；晚期腫瘤擴(kuò)展到全部前列腺，前列腺明顯增大變硬。早期PCa可無(wú)癥狀，腫瘤進(jìn)展癥狀表現(xiàn)為三方面：a膀胱出口梗阻癥狀，排尿困難、夜尿增多、膀胱刺激癥狀、嚴(yán)重者尿潴留；b局部浸潤(rùn)癥狀，腰疼、睪丸痛、上尿路梗阻；c轉(zhuǎn)移性癥狀，骨痛、骨折等。

三、病理分型與分級(jí)

2016年WHO出版的《泌尿系統(tǒng)及男性生殖器官腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)》中，前列腺癌病理類(lèi)型包括腺癌（腺泡腺癌）、導(dǎo)管內(nèi)癌、導(dǎo)管腺癌、尿路上皮癌、鱗狀細(xì)胞癌、基底細(xì)胞癌以及神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等。其中前列腺腺癌占主要部分，因此通常我們所說(shuō)的前列腺癌是指前列腺癌。

前列腺腺癌的病理分級(jí)推薦使用前列腺癌Gleason評(píng)分系統(tǒng)。Gleason評(píng)分是基于低倍鏡下Pca腺體結(jié)構(gòu)及浸潤(rùn)程度，評(píng)分越高， 腫瘤分化程度越低，預(yù)后越差。

前列腺癌分期最廣泛采用的是美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)制訂的TNM分期系統(tǒng)，2018年開(kāi)始采用第8版。

四、檢查手段

診斷與分期目前主要依靠直腸指診、血清PSA、經(jīng)直腸超聲、CT、MR及骨掃描等檢查，但這些檢查方法均有各自的不足之處，尤其當(dāng)患者PSA水平較低、前列腺癌病灶及其轉(zhuǎn)移病灶體積較小、前列腺中央?yún)^(qū)病灶以及多臟器轉(zhuǎn)移性腫瘤而難以明確原發(fā)灶時(shí)，常規(guī)影像學(xué)手段難以明確診斷。約40%的可切除病灶無(wú)法通過(guò)上述常規(guī)檢查手段確診。諸多研究探索了PET/CT在PCa中的應(yīng)用，隨著PET/MRI一體機(jī)的增多，其在PCa中的應(yīng)用越來(lái)越多。

PET/CT在前列腺癌診斷中的應(yīng)用：

通過(guò)各種顯像劑輔助，PET-CT可以用于前列腺癌發(fā)生于復(fù)發(fā)早期于分子層面特異性地識(shí)別和定位腫瘤病灶，也可以對(duì)初診的中、高危前列腺癌患者進(jìn)行準(zhǔn)確分期，檢測(cè)生化復(fù)發(fā)患者的復(fù)發(fā)病灶，還可對(duì)發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者進(jìn)行再分期，評(píng)估腫瘤負(fù)荷，最終輔助確定個(gè)性化治療方案。

PET-CT 用于前列腺癌的臨床適應(yīng)證包括：

1、定位診斷，確定前列腺癌原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶及生化復(fù)發(fā)灶的位置；

2、術(shù)前與外放射治療前分期，對(duì)中高危前列腺癌患者，于術(shù)前或外放射治療前進(jìn)行病變分期；

3、指導(dǎo)治療，對(duì)轉(zhuǎn)移性去勢(shì)抵抗前列腺癌患者于治療前或治療期間進(jìn)行分期；

4、靶向活檢定位，對(duì)高度疑診前列腺癌但活檢陰性者，可對(duì)病灶進(jìn)行靶向定位活檢；

5、監(jiān)測(cè)療效，監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)移性前列腺癌全身治療效果。

常用藥物

目前可用于前列腺的示蹤劑包括18F-脫氧葡萄糖（FDG）、11C-膽堿（choline，Cho）、18F-Cho、18F-氟化鈉（NaF）、18F-氟昔洛韋（FACBC）、68Ga-前列腺特異膜抗原（prostate specific membrane antigen，PSMA）、18F-PSMA等。

№1 18F-FDG是一種葡萄糖類(lèi)似物，通過(guò)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白被細(xì)胞吸收，是使用最廣泛的PET掃描示蹤劑，通常用于各種癌癥的不同疾病階段，但大多數(shù)PCa使用非葡萄糖代謝途徑如脂肪酸或果糖代謝，由于PCa葡萄糖代謝低，導(dǎo)致18F-FDG的應(yīng)用受限。18F-FDG以外的示蹤劑為PCa的診治提供了新的機(jī)遇。

№2 Cho是細(xì)胞膜磷脂的基本成分，通過(guò)膽堿激酶代謝并內(nèi)化為細(xì)胞，膽堿激酶在某些惡性腫瘤如PCa中活性增高，對(duì)底物膽堿的需求增加，細(xì)胞膜生物合成活躍，可用于PCa顯像。

№3 18F-FACBC是左旋亮氨酸的放射性標(biāo)記類(lèi)似物，左旋亮氨酸是一種必需氨基酸，與左旋亮氨酸相同，F(xiàn)ACBC通過(guò)人L型氨基酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白和丙氨酸-絲氨酸-半胱氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白系統(tǒng)被吸收，在PCa細(xì)胞中高表達(dá)。因此，11C-Cho、18F-Cho、18F-FACBC作為顯像劑在臨床和科研中應(yīng)用于PCa。

№4 68Ga-PSMA：PSMA是一種細(xì)胞表面跨膜糖蛋白，具有小的細(xì)胞內(nèi)和跨膜成分以及大的細(xì)胞外成分，與其他PSA表達(dá)組織如腎臟、近端小腸、唾液腺和幾種實(shí)體腫瘤的新生血管相比，其在PCa細(xì)胞中顯著過(guò)表達(dá)，因此68Ga-PSMA在PCa臨床和研究中被廣泛關(guān)注和應(yīng)用。

如何選擇示蹤劑及檢查方式讓診斷更明確？

18F-FDG對(duì)診斷前列腺癌的敏感性較低，原因包括：

（1）與其他惡性腫瘤相比，前列腺癌中的葡萄糖利用率相對(duì)較低（前列腺癌細(xì)胞表面葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白一1 表達(dá)較低），從而導(dǎo)致前列腺癌組織對(duì)18 F—FDG的攝取并不具有特異性；

（2）放射性同位素可隨尿液排出，使得前列腺中的病理學(xué)攝取被掩蓋而難以觀察到；

（3）部分前列腺癌組織生長(zhǎng)緩慢，對(duì)18 F—FDG攝取不高；

（4）此外，非惡性疾病，包括前列腺炎、良性前列腺肥大和囊性畸形，還可能會(huì)導(dǎo)致前列腺中18F-FDG的攝取增加。

PSMA是一種跨膜蛋白，高表達(dá)于PCa細(xì)胞膜表面。利用放射性核素標(biāo)記PSMA PET/CT顯像可精準(zhǔn)診斷前列腺癌，其中68Ga/18F由于其良好的生物學(xué)分布及對(duì)PCa細(xì)胞親和性高，成為靶向PSMA的優(yōu)良PET/CT顯像劑，68Ga/18F-PSMA-PET/CT的原理即基于此。不通過(guò)泌尿系統(tǒng)排泄的18F-PSMA-1007可能在腫瘤局部復(fù)發(fā)或盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評(píng)估方面有優(yōu)勢(shì)。PSMA-PET/CT的靈敏度和特異度均高于目前的PET顯像劑，其應(yīng)用范圍從原發(fā)性腫瘤特征到局部分期、BCR、轉(zhuǎn)移和圖像引導(dǎo)干預(yù)，對(duì)高危PCa患者分期和RP后BCR檢測(cè)具有重要價(jià)值。PSMA-PET/CT在PCa方面的應(yīng)用在國(guó)外近年來(lái)已有較多報(bào)道，但主要為68Ga-PSMA-PET/CT，與傳統(tǒng)檢測(cè)方式相比， 其最大的優(yōu)勢(shì)在于檢驗(yàn)效能更高，能探測(cè)到更多的盆腔淋巴結(jié)或骨的微小轉(zhuǎn)移灶。

不過(guò)68Ga-PSMA-11由于通過(guò)腎臟排泄，存在局限性，如示蹤劑在尿路積聚可影響RP后局部復(fù)發(fā)的診斷；而18F-PSMA-1007由于其腎臟排泄低，正好可以避免這方面的影響，18F-PSMA-PET/ CT所用示蹤劑的正電子能量低，半衰期長(zhǎng)，可進(jìn)行延遲顯像，能得到更高腫瘤/背景（tumor/ background，T/B）值的圖像，對(duì)PCa復(fù)發(fā)病灶的檢出比68Ga-PSMA-PET/CT更敏感。

五、治療和預(yù)后

前列腺癌早期和早中期患者以手術(shù)根治為目的，預(yù)后效果較好。晚期患者以改善癥狀、減輕疼痛，延長(zhǎng)生存期為主。由于前列腺癌早期無(wú)明顯癥狀，大多數(shù)患者確診時(shí)病情已處于中晚期，失去了手術(shù)根治的機(jī)會(huì)，其5年生存率僅為49%。研究表明，若能在無(wú)癥狀期得到及時(shí)診斷并手術(shù)治療，其5年生存率可高達(dá)100%。因此，當(dāng)臨床提示PSA值升高時(shí)，通過(guò)早期影像學(xué)篩查對(duì)前列腺癌進(jìn)行準(zhǔn)確診斷和分期，對(duì)于改善患者預(yù)后至關(guān)重要。

六、小結(jié)

總的來(lái)說(shuō)，PET-CT的應(yīng)用貫穿于前列腺癌的診斷、治療和隨訪，可以全方面地給醫(yī)生提供需要的信息，是一項(xiàng)十分重要的影像學(xué)檢查。科學(xué)地選擇示蹤劑及PET/CT-MR多模態(tài)成像對(duì)于前列腺原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶、生化復(fù)發(fā)病灶進(jìn)行靶向、無(wú)創(chuàng)的成像，突破了前列腺癌早期診斷、術(shù)后生化復(fù)發(fā)的探查，以及病灶穿刺的難點(diǎn)，為前列腺癌患者精準(zhǔn)治療提供了依據(jù)，為更多前列腺癌患者診療效果和生活質(zhì)量的提升帶來(lái)了希望。

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