本文由“梧桐醫(yī)學(xué)”授權(quán)轉(zhuǎn)載

作者:成旭  |  審核:Doc.張  |   編輯:Doc.張 

背景介紹   

大多數(shù)截肢患者(高達(dá)80%)術(shù)后均存在幻肢痛 。從疼痛醫(yī)學(xué)的角度來(lái)看，這是由多種因素共同作用才發(fā)展為慢性疼痛的。 手術(shù)切除的部位和周?chē)窠?jīng)的離斷導(dǎo)致疼痛信號(hào)傳入反饋的改變，感覺(jué)運(yùn)動(dòng)皮層的神經(jīng)可塑性改變，重度疼痛的痛苦體驗(yàn)，外周、脊髓和皮質(zhì)的敏感機(jī)制等都是慢性幻肢痛的原因。 

心理社會(huì)因素 也可能影響疼痛的進(jìn)展過(guò)程和嚴(yán)重程度。 術(shù)后疼痛的預(yù)防和治療，以及早期整合藥理學(xué)和非藥理學(xué)干預(yù)措施，可能在一定程度上減少幻肢痛的發(fā)生。 

為了恢復(fù)身體功能，也有必要前瞻性考慮術(shù)后慢性疼痛，運(yùn)用手術(shù)技術(shù)以及跨學(xué)科管理來(lái)預(yù)防嚴(yán)重的術(shù)后慢性疼痛。 

什么是幻肢痛？ 

幻肢疼痛(PLP) 是一種與失去肢體有關(guān)的疼痛感，也會(huì)在失去眼睛、乳房或牙齒后存在。 PLP通常是間歇性的，持續(xù)時(shí)間從幾秒到幾分鐘，也可以持續(xù)幾個(gè)小時(shí)，甚至是永久的。截肢后的前6個(gè)月疼痛的頻率和持續(xù)時(shí)間都有所減少。 患者通常描述PLP有與神經(jīng)病理性疼痛(灼痛、刺痛和刺痛)相關(guān)的典型特征。

PLP發(fā)病機(jī)制  

周?chē)椭袠猩窠?jīng)系統(tǒng) 都會(huì)改變，早期影響因素可能是組織損傷程度、水腫、細(xì)胞膜紊亂和神經(jīng)周膜損傷。外周神經(jīng)再生過(guò)程開(kāi)始，如受損神經(jīng)元的萌生和神經(jīng)瘤的發(fā)展，損傷神經(jīng)的尾部與異常自發(fā)活動(dòng)產(chǎn)生傳入傳出。 中樞和外周的變化也與鈉通道的表達(dá)增加、C類后根纖維的痛覺(jué)和背根神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元的自發(fā)活動(dòng)有關(guān)。 在脊髓水平已經(jīng)證實(shí)，脊髓前感受興奮系統(tǒng)的活動(dòng)增加，并伴隨著谷氨酸和n -甲基- d -天冬氨酸受體系統(tǒng)的活動(dòng)增加。 截肢后軀體感覺(jué)皮層神經(jīng)元可發(fā)生 可塑性 和重組變化已經(jīng)得到證實(shí)。皮質(zhì)重組的程度與plp的嚴(yán)重程度相關(guān)，若側(cè)重于肢體感知的治療(如鏡像治療和假體使用)可以預(yù)防、減少，甚至逆轉(zhuǎn)皮質(zhì)重組。 心理社會(huì)因素 ：情感負(fù)擔(dān)如抑郁與PLP的發(fā)生無(wú)關(guān)，但可能會(huì)影響疼痛的進(jìn)展過(guò)程和嚴(yán)重程度。 

截肢后其他疼痛綜合征

并非所有截肢后的疼痛感都與幻痛有關(guān)。截肢后，約50%的患者經(jīng)歷截肢 殘肢疼痛(RLP) ，RLP和PLP之間有很強(qiáng)的相關(guān)性:與無(wú)PLP的患者相比，PLP患者合并RLP的發(fā)生率更高。 RLP在傷口愈合障礙、骨炎、骨髓炎、局部循環(huán)障礙、神經(jīng)瘤、血腫或血清瘤的情況下持續(xù)進(jìn)展。軟組織損傷手術(shù)治療后，網(wǎng)片下脂肪墊缺失，導(dǎo)致假體吻合不當(dāng)。此外，殘肢及其周?chē)M織的結(jié)構(gòu)變化可以隨著時(shí)間的推移而改變。 

治療和預(yù)防

主要治療方案(預(yù)防和確定的PLP)可歸納為以下類別:手術(shù)治療，假體應(yīng)用，藥物治療，非藥物治療，患者宣教，認(rèn)知行為治療。 除了嚴(yán)重的圍手術(shù)期疼痛的后續(xù)治療外，最重要的方面是早期恢復(fù)身體結(jié)構(gòu)和功能(如果可能的話)。 預(yù)防幻肢疼痛的方法包括充分的手術(shù)治療，通過(guò)實(shí)現(xiàn)對(duì)假體的最佳適應(yīng)性和靜態(tài)負(fù)載能力，使截肢后的身體功能優(yōu)化或正?；姆桨浮?nbsp;

考慮區(qū)域麻醉技術(shù)，確保術(shù)后癥狀得到充分控制。一方面，區(qū)域麻醉技術(shù)減少了術(shù)后阿片類藥物的消耗。另一方面，這些研究不對(duì)特定手術(shù)或特定時(shí)間(在術(shù)前天，或更早或立即術(shù)前)做出結(jié)論。 在硬膜外和神經(jīng)周?chē)⑷胨幬飳?duì)PLP患病率的影響，缺乏有意義的比較。從臨床角度來(lái)看，麻醉過(guò)程也應(yīng)包括術(shù)前和術(shù)中使用共鎮(zhèn)痛藥。 

早期和確定的幻肢疼痛的藥物治療 ， 嗎啡(口服和靜脈注射)和加巴噴丁均可有效降低疼痛強(qiáng)度，但有副作用。 氯胺酮靜脈注射僅能在疼痛爆發(fā)時(shí)短時(shí)起效，無(wú)相關(guān)的長(zhǎng)期效應(yīng)。 

感覺(jué)辨別訓(xùn)練： 刺激產(chǎn)生，外周信號(hào)傳入到截肢肢體的皮質(zhì)表征區(qū)可以有效的減少慢性疼痛。 

鏡像和運(yùn)動(dòng)意象訓(xùn)練： 有證據(jù)表明，在鏡子里觀察一只完整的肢體的運(yùn)動(dòng)，可以給人一種看到被截肢體的感覺(jué)，從而使幻肢的運(yùn)動(dòng)更好，疼痛更少。 

虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)用于鏡像訓(xùn)練和機(jī)器人應(yīng)用： 第一種方法，感知到幻肢以3D形式呈現(xiàn)在平面屏幕上，并通過(guò)完整手臂上的無(wú)線數(shù)據(jù)手套進(jìn)行控制。 另一種方法是使用沉浸式VR (IVR)，將截肢者剩余解剖肢體的動(dòng)作轉(zhuǎn)換為虛擬肢體的動(dòng)作。 

仿生重建： 仿生重建是外科和康復(fù)技術(shù)的結(jié)合。 它通過(guò)手術(shù)改變病人截肢的解剖結(jié)構(gòu)和運(yùn)用技術(shù)來(lái)恢復(fù)病人的健康，這樣他們就可以更好地使用先進(jìn)的假肢。 有研究表明，定向肌肉神經(jīng)再生(TMR)可實(shí)現(xiàn)仿生重建，改善假肢控制，并進(jìn)一步減少疼痛。 

討論總結(jié)    

從臨床角度來(lái)看，一個(gè)實(shí)用的臨床方法可能是盡可能有效地降低圍手術(shù)期疼痛強(qiáng)度。方法應(yīng)包括區(qū)域麻醉技術(shù)的應(yīng)用、圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥和可鎮(zhèn)痛藥的聯(lián)合使用以及非藥物治療。通過(guò)使用非藥物治療，如鏡像療法和本體感覺(jué)訓(xùn)練，患者早期恢復(fù)減少的感覺(jué)不一致。這在減少PLP方面有很大潛力，可以通過(guò)虛擬現(xiàn)實(shí)和感覺(jué)反饋方法進(jìn)一步增強(qiáng)。創(chuàng)新的假體和外科手術(shù)可以支持本體感覺(jué)輸入信號(hào)的重建。

參考文獻(xiàn)：Joachim Erlenweina, Martin Diers, Jennifer Ernstc, et al. Clinical updates on phantom limb pain[J]. Pain, 2021.

本文由“健康號(hào)”用戶上傳、授權(quán)發(fā)布，以上內(nèi)容（含文字、圖片、視頻）不代表健康界立場(chǎng)?！敖】堤?hào)”系信息發(fā)布平臺(tái)，僅提供信息存儲(chǔ)服務(wù)，如有轉(zhuǎn)載、侵權(quán)等任何問(wèn)題，請(qǐng)聯(lián)系健康界（jkh@hmkx.cn）處理。

相關(guān)知識(shí)

截肢后的康復(fù)
骨科康復(fù)——截肢術(shù)后的康復(fù)
慢性疼痛康復(fù)
疼痛管理：慢性疼痛的康復(fù)評(píng)估與干預(yù)
第十二章 慢性疼痛康復(fù)
慢性疼痛管理
慢性疼痛：中醫(yī)康復(fù)的自然療法
杭州女子打瘦腿針后皮膚潰爛險(xiǎn)截肢，排查數(shù)月找出神秘細(xì)菌
慢性疼痛管理仍有認(rèn)知短板，如何打通疼痛管理“最后一公里”？
分娩時(shí)如何減輕疼痛？減輕分娩疼痛的方法有哪些？

網(wǎng)址: 比失去一條腿更可怕的，是截肢之后的慢性疼痛 http://m.u1s5d6.cn/newsview583726.html