隨著疾病譜的改變，腦血管疾病和腦部腫瘤的發(fā)病率越來越高，年齡也越來越年輕化，腦出血是中老年人的常見病，占各類腦卒中的20-30％，是死亡率和致殘率最高的腦 卒中類型。隨著醫(yī)療水平的提高，腦出血的死亡率逐漸下降，但仍有約70-80%的存活者存在不同程度的肢體功能障礙，給患者、家庭和社會帶來了沉重的負擔。早期肢體康復治療是降低致殘率的有效手段，早期康復治療成為病人恢復的主要方法。

01 神經(jīng)外科術(shù)后患者早期肢體康復理論

中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有一定程度的可塑性，功能重建的原理是神經(jīng)系統(tǒng)疾病康復的重要理論依據(jù)。神經(jīng)元死亡雖不能再生，但其周圍的神經(jīng)組織可通過軸突的側(cè)支芽生，有可能使臨近喪失神經(jīng)支配的組織重新獲得支配，重新建立一個神經(jīng)功能網(wǎng)路。此外，外周信息的不斷刺激， 可以調(diào)整大腦皮質(zhì)的興奮抑制過程，形成新的通路，同時改善肌肉供血，防止廢用性萎縮，增強肌肉運動協(xié)調(diào)性和肢體平衡功能。早期肢體功能鍛煉是基于這些理論來促進神經(jīng)軸突聯(lián)系的建立，刺激運動神經(jīng)路上各個神經(jīng)元，調(diào)節(jié)其興奮性，刺激部分中樞神經(jīng)元細胞產(chǎn)生功能代償，使神經(jīng)系統(tǒng)盡快建立新的聯(lián)系以獲得正確運動輸出，有效預防并發(fā)癥及改善全身狀況。

02 早期肢體康復治療的時機

康復治療時機的選擇對于降低神經(jīng)外科術(shù)后的致殘率至關重要。傳統(tǒng)觀念認為一側(cè)肢體偏癱患者在早期應臥床休息、制動、靜養(yǎng)，而不適宜進行康復訓練。然而對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的再生與修復過程而言，癱瘓病人運動功能的恢復可在發(fā)病后數(shù)日開始，1-3月可達到最大程度的恢復，三個月后因廢用綜合癥、誤用綜合癥等繼發(fā)障礙而使恢復減慢。相關研究結(jié)果表明，早期康復組（在生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)病學體征不再進展后48h-7d開始）在上肢運動功能、日常生活能力及功能缺損程度方面均較晚期康復組（發(fā)病后3-4周開始）有顯著改善。因此，現(xiàn)在康復理論認為在患者發(fā)病后或術(shù)后，只要神志清楚，生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進展，48小時后即可開始康復訓練，即不在影響患者搶救措施的情況下，康復幾乎與藥物治療同步進行，如康復治療中的肢體擺放、體位變換和肢體被動活動對血壓變化無明顯影響，術(shù)后應馬上開始。國外的研究也證明早期 康復是有效的及安全的。

03 早期肢體康復治療的臨床意義

神經(jīng)外科術(shù)后患者常出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)功能障礙， 涉及患者的意識程度、言語功能、肩、臂運動、手和下肢運動以及步行能力和平衡能力等多方面，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。早期肢體康復治療能有效地調(diào)節(jié)肌張力，減少并發(fā)癥，預防肌肉萎縮、關節(jié)僵直和足內(nèi)翻等及并發(fā)性功能障礙，為此后的肢體功能恢復奠定良好的基礎。同時早期康復介入能改善患者軀體運動功能，提高日常生活能力， 改善其生活質(zhì)量，縮短住院時間和減少醫(yī)療費用。

04 身體護理

評估收集病人的相關資料，包括患者的既往病史、本次發(fā)病情況、意識、生命體征變化及術(shù)前與術(shù)后、術(shù)中神經(jīng)損傷情況，由神經(jīng)科醫(yī)生與康復科醫(yī)生對患者的肌力、肌張力、神經(jīng)功能缺損、運動功能及日常生活能力等進行評估，與家屬共同制定出周密、科學、循序漸進的早期肢體康復護理計劃，同時，還應遵循個體化原則。

計劃根據(jù)神經(jīng)外科術(shù)后患者的病程進展特點，通常對神經(jīng)外科術(shù)后患者進行分期護理。

①超早期（術(shù)后 24小時內(nèi)），此期患者病情變化快，有數(shù)小時后再出血的可能，應絕 對臥床休息，避免搬動，嚴密觀察病情變化，做好搶救準備， 加強體位護理及基礎護理，預防并發(fā)癥。

②早期（術(shù)后1-3天），此期為腦水腫高峰期，顱內(nèi)壓高、并發(fā)癥多者暫不進 行被動運動，繼續(xù)體位護理及基礎護理。生命體征穩(wěn)定后 可進行適度短時的床上關節(jié)被動運動，以保證各關節(jié)的功 能位，預防早期并發(fā)癥。

③非穩(wěn)定期（術(shù)后3-10天），此期腦 水腫逐漸消退，可進行按摩癱瘓肢體、關節(jié)被動運動。

④ 相對穩(wěn)定期（術(shù)后10-30天），此期患者多數(shù)已清醒，如無 重要臟器的功能障礙，可進行大量的被動、主動運動，可 逐步進行Bobarth握手、橋式運動、起坐訓練、坐臥平衡訓站立及扶持行走訓練等，由被動運動逐步過渡到主動運動。對具有一定功能基礎的患者應進行日常生活能力訓練，包括穿衣、進食、衛(wèi)生、家務活動等訓練。

05 護理方法

體位護理，正確的體位可以抗痙攣、防關節(jié)脫位、攣 縮及促分離運動的出現(xiàn)，護理時應注意：

·患側(cè)臥位：患側(cè)臥位有利于患側(cè)肢體的整體伸展，可以控制痙攣的發(fā)生， 又不影響健側(cè)的使用?；紓?cè)臥位時應注意患側(cè)上肢前伸， 避免患肩受壓，肘關節(jié)伸直，前臂后旋，腕背伸，髖關節(jié)伸展， 膝微曲；健側(cè)上肢自然放于體側(cè)，下肢髖、膝屈曲，下墊軟 枕。

·健側(cè)臥位：在軀干前后各置一軟枕。以保持軀干完 全側(cè)臥位，患側(cè)上肢下墊軟枕，充分前伸，肘、腕、指關節(jié) 伸展，肩關節(jié)屈曲100°左右，患側(cè)膝下墊枕，髖關節(jié)屈曲，防 止踝關節(jié)內(nèi)翻；健側(cè)上下肢自然放置。

·臥位：患側(cè)肩月甲骨和骨盆下墊薄枕，肩關節(jié)少外展，伸肘、腕、指，掌心向 下；患側(cè)下肢屈髖、屈膝、足踩在床面上或伸髖、伸膝、 踝背屈90度，各種體位必須每1-2ｄ時變換一次，同時給予叩背，按摩，做好皮膚護理以預防壓瘡，并經(jīng)常巡視病房，如 發(fā)現(xiàn)患者體位不當，因及時給予糾正。

關節(jié)被動運動目的是保持患者的關節(jié)活動度，預防關節(jié)腫脹和僵硬，促進肢體血液循環(huán)和增強感覺輸入，是早期康復不可缺少的措施。訓練時應注意：

·活動順序：先健側(cè)再患側(cè)，先近端再遠端（由大關節(jié)到小關節(jié)），動作輕柔緩 慢，每個關節(jié)每次活動5-10遍，3-4次／天，每次訓練10分鐘左右。

·活動范圍：從小到大，循序漸進，緩慢進行，切忌粗暴 與急于求成。

·活動重點：以抗痙攣模式的活動為主。

主動運動是依靠患者患側(cè)自身的力量進行鍛煉的一種方法，多適用于患側(cè)肌力在3級以上的患者。包括：

· 上肢自助被動運動：幫助患者將患側(cè)五指 分開，拇指壓在健側(cè)手拇指上（Ｂｏｂａｒｔｈ握手），余四指相對 應交叉，用健側(cè)手帶動患側(cè)手做前屈、內(nèi)收、外展等不 同方向的反復活動。

· 橋式運動：患者仰臥，雙下肢屈髖 屈膝，足平踏于床面，伸髖使臀抬離于床面，Ｆ肢保持穩(wěn)定， 持續(xù)５～１０ｓ。

· 逐次坐位練習：床頭從３０°開始抬高，隔日 增加１０°，每次持續(xù)時間增加５～１０ｍｉｎ，直至能維持９０°，持續(xù) ３０ｍｉｎ后即可進行坐位練習。

· 起坐訓練：囑患者將健側(cè) 腿伸直置于患側(cè)腿下方，帶忠側(cè)腿至床邊，然后轉(zhuǎn)至側(cè)臥位 并以健側(cè)前臂支撐軀干，逐漸呈直立位，坐于床邊。

· 坐位平衡訓練：患者端坐于床上，從左右前后各方向分別對患 者身體施力，讓其自主調(diào)節(jié)平衡。

· 生活自理能力訓練：進行日常生活能力訓練的目的是訓練患者的自理能力，包括大小便，洗漱、如廁、穿衣、洗澡、上下樓梯等。剛開始時護理人應給予全部或部分幫助，以滿足患者的生活需要。隨著運動功能的改善，護理人員的協(xié)助應逐漸減少，幫助患者逐步由“替代護理”過渡到 “自我護理”，在訓練時應耐心指導，對患者的微小進步都表 示肯定與鼓勵，以增強患者的信心，充分調(diào)動患者的主觀能動性，使之主動參與日常生活能力的訓練，達到部分或全部的自理。

06 中醫(yī)干預

中醫(yī)干預主要包括針灸、推拿、中藥熏蒸，對兩組進行相同的一般檢查和常規(guī)的基礎護理，對研究組施以情志調(diào)護、穴位按摩等，大量研究表明中醫(yī)干預對腦卒中癱瘓加前期康復和心理干預兩種治療。采用簡易FMA評定兩組的效果理想，值得推廣。

鏡像療法又稱鏡像視覺反饋療法或平面鏡療法，現(xiàn)多應用于單側(cè)肢體受累的患者，其原理是視覺反饋。鏡像療法包括一系列的過程，如對行動的觀察、學習恢復的臨床效果觀察、模仿他人、運動想象等，把健康一側(cè)的活動場景復刻到患病的一側(cè)。

07 心理護理

神經(jīng)外科術(shù)后患者，出現(xiàn)偏癱、失語、大小便失禁等原因造成患者喪失了生活自理能力及語言溝通能力，導致患者發(fā)生不同程度的情緒障礙，表現(xiàn)為焦慮、悲觀、抑郁、依賴、急躁、易怒等負性情緒，對患者的功能恢復產(chǎn)生不利影響。護理上應密切注意患者的情緒變化，及時評估患者的心理狀態(tài)，加強溝通與宣教，給予及時的心理疏導， 提高患者的積極情緒，發(fā)揮心理防御作用，提高患者對治療 的依從性及康復的信心。常用的心理護理方法有焦點式 心理護理、音樂療法、認知療法、行為療心理疏導等。

08 健康教育

在早期康復護理治療期間，患者或家屬會自發(fā)的進行某些功能的學習和訓練，但往往不夠正確，同時由于其不了解其原理和方法，常發(fā)生無用綜合征，加重了功能障礙及肢體畸形。護理上應加強健康教育，及時向患者及家屬講解康復訓練的原理、步驟、正確的輔助訓練護理方法及注意事項，以便患者在非治療時間也能得到部分訓練，同時也減少因護理不當導致的再次損傷。

綜上所述，目前神經(jīng)外科術(shù)后早期肢體康復護理的重要性已達成共識，再制定合理的康復訓練計劃，盡早進行康復護理，才能獲得較好的治療效果，使患者的癱瘓肢體功能盡早恢復到正常狀態(tài)；康復應按照循序漸進、個體化的治療原則，要把握好早期康復的介入時機，循序漸進，持之以恒地堅持康復護理，采用綜合的護理方法，以促進肢體功能的最大恢復，提高患者的生活質(zhì)量，使之回歸家庭，重返社會。

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