●大黃苦寒，瀉熱毒、破積滯、行瘀血為其專長。凡屬里、實、熱、陽證，均為大黃適應證。

●大黃攻補取決于用量的大小，小劑量以“補”為主，大劑量以“攻”為主。

其應用廣泛，張仲景《傷寒雜病論》中用大黃治療范圍涉及血證、痰飲、解毒、瀉火、清熱、導滯、攻積及通宣氣機等方面。張從正主張“汗、吐、下”，認為“陳莝去而腸胃潔，瘕瘕盡而營衛(wèi)昌，不補之中有真補存焉”，在其所著《儒門事親》中，用單味大黃治婦人血枯，芎黃湯治頭目眩暈，奪命散治小兒胸膈喘滿，八正散泄熱利尿等。明朝吳有性提出“溫病下不厭早”觀點”，把大黃的臨床應用推向了新的階段，“承氣本為逐邪而設，而非專為結糞而設也”，“三承氣湯的功效皆在大黃，余皆治標之品”。

大黃能防治急性傳染病。吳又可撰寫《溫疫論》，首創(chuàng)治疫兩法——“達原”和“逐邪”。吳又可用攻下逐邪的關鍵在于峻猛而盡除，他主張“急證急攻”，“因證數攻”，“凡下，不以數計”，對于可下之證應“下之”、“再下之”，直至邪盡。祛邪清熱主用大黃，但吳氏用下法并不盲投，“要諒人之虛實，度邪之輕重緩急，察病之緩急，揣邪氣離膜原之多寡，然后藥不空投，投藥無太過不及之弊”。能用大黃，誠非難事，然面對復雜病情，臨證毅然不移，當需閱歷。如瘟疫，必舌黃胸痞，不甚拒按，面色亦帶黑滯，所下如膠似漆。

大黃還是重要的止血藥。有人治療大衄血案，77歲高齡大黃重用至60克，釜底抽薪，服一劑，半夜血止。南京中醫(yī)藥大學黃煌總結大黃藥證是“痛而秘，煩而熱，滑而實”，大多體格健壯，口燥舌黃。大黃功效卓著，用之中的，每獲捷效，然性味苦寒，沉降而又峻猛，用之不慎又每易傷正，故對素體陽虛、體弱、老人、心肝腎肺慢性病者慎用；陰證、虛寒證禁用；對于內真寒外假熱證尤其慎重。

大黃常用于腹痛拒按的疾病。腹痛為臨床常見癥狀，腹痛拒按者多為急性腹痛，多見于急性胰腺炎、膽囊炎、膽石癥、急性闌尾炎、腸梗阻、急性腹膜炎等疾病。

大黃用于癰疽疔瘡由來已久，張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》記載：“一少婦，得一奇疾，背腫痛，若有一絲著身，即覺熱不能忍，只得赤身臥帳中。后有乘船自南方赴京考試者，通醫(yī)術，言系熱毒，用大黃十斤，煎湯十斤，放量飲之，數時飲盡，竟霍然而愈?！卑b疽腫毒除內服大黃外，還可用大黃粉外敷。

大黃苦寒，瀉熱毒、破積滯、行瘀血為其專長，為通腑攻下之要藥。故凡屬里、實、熱、陽證，均為大黃適應證。具體臨床表現為：全身癥狀多有高熱，咽干舌燥，渴思冷飲，不欲食，面紅目赤；神志狀態(tài)可見煩躁，譫語或昏迷；胸滿、喘促、痰多、腹脹或（和）腹痛拒按；小便短赤、灼熱，大便秘結、不爽或自利清水；舌質紅、絳，苔黃、厚、燥甚至起刺；脈大、滑數或沉實等。

中醫(yī)用大黃非常重視舌苔。《傷寒論》承氣湯證有“口干燥”、“口燥咽干”，大陷胸湯證有“舌上燥而渴”，以及《金匱要略》有“舌黃未去者，下之黃自去”的記載，可見張仲景使用大黃的舌象是口燥舌黃。明代溫病大家吳有性，用大黃量大次頻，往往一下再下，以祛邪務盡。其診舌是十分重視的，適用大黃的舌苔多呈黃苔，或黃膩苔，或焦黃苔。葉天士提出“或黃苔或如沉香色或灰黃色或中有斷紋”者均可用大黃。吳瑭提出脈象沉數有力，也為應用大黃之指征。

大黃攻補取決于用量的大小，小劑量以“補”為主，大劑量以“攻”為主。大黃小劑量(3克以下)有健胃助消化作用；中等劑量(1～2克大黃粉沖服或6～12克煎服)有緩瀉、逐瘀作用；大劑量(15～30克)其通瀉攻逐之力頗強。研究表明，大黃含有兩種相反的成分——蒽醌衍生物的甙類和鞣酸及其相關物質。前者能刺激腸蠕動而導致瀉下，后者有收斂作用而能止瀉。大黃在生用、大量、短煎的情況下有瀉下性能，但在制用、小量、久煎的情況下，瀉下性能減弱，同時出現止瀉性能。近年來，有不少報道用大劑量大黃(一般用30克，多達100～200克，甚至有重用500克的個案，均為湯劑)治療急性膽囊炎、出血性壞死性腸炎、流行性出血熱、急性胰腺炎及急性黃疸型肝炎等疾病，取得了明顯的療效、未發(fā)生明顯的毒性反應。

李春和老中醫(yī)根據祖?zhèn)骱蛡€人經驗認為：治療年輕力盛的狂證，每劑用量150克以上，多者達240克；對青壯年婦女不孕、痛經、月經不調和跌仆損傷癥，每劑用量90～150克；癰瘡、疥腫瘟毒每劑用量50～100克；小兒驚風、胎毒、衄血等每劑用量5～15克。臨證幾十年來，這種超常規(guī)的使用尚未見一例因重用大黃而致病情加重或致傷殘事故，反而屢收良效。凡中青年病人，屬實、熱證，是大黃適應證，可放膽用之。年輕而體弱患者，若無心肝腎等慢性病，可酌情減量。

大黃功效卓著，用之中的，每獲捷效，然性味苦寒，沉降而峻猛，用之不慎又每易傷正。歸納起來，以下5種情況大黃禁用：1.太陽病禁用：病在表，因勢利導，當發(fā)汗祛邪，誤用大黃，引邪內陷，必生變癥。但表證兼里實者例外。2.少陽病禁用：邪在少陽，法當和解。但少陽病兼里實證，可用大黃。3.嘔吐禁用：吐雖為病態(tài)，但有時是正氣祛邪于上的表現，亦當因勢利導，應用催吐劑，使“病在上者，因而越之”，絕不可用大黃。但嘔吐因胃火腸實者可用大黃。4.虛寒證禁用：虛寒證候，臟氣虛衰，陰寒內盛，不耐攻伐，故不可用大黃。但虛中夾實，寒實內結者，虛則當補，寒則當溫，結實者當攻，數法結合，靈活變通，又當采用大黃。5.津傷血虛證禁用：虛者補之，實者瀉之，百病皆然，故津血虛損，大法當補，誤用大黃，使虛者更虛，醫(yī)之過也。若津傷血枯不能濡潤，腸腑不通，大便不行，雖應“增水行舟”以治本，亦可稍通腑氣以治標，故生津養(yǎng)血方可少佐大黃。

古今醫(yī)案摘錄

朱海疇患疫身臥如塑案（吳有性醫(yī)案）

朱海疇者，年四十五歲，患疫得下證，四肢不舉，身臥如塑，目閉口張，舌上苔刺，問其所苦不能答，因問其子：兩三日所服何藥？云進承氣湯三劑，每劑投大黃兩許不效，更無他策，惟待日而已。但不忍坐視，更祈一診。余診得脈尚有神，下證悉具，藥淺病深也。先投大黃一兩五錢，目有時而少動；再投舌刺無芒，口漸開能言。三劑舌苔少去，神思稍爽。四日服柴胡清燥湯，五日復生芒刺，煩熱又加，再下之。七日又投承氣養(yǎng)榮湯，熱少退。八日仍用大承氣，肢體自能少動。計半月，共服大黃—十二兩而愈。又數日，始進糜粥，調理兩月平復。凡治千人，所遇此等，不過三四人而已，姑存案以備參酌耳(《溫疫論·因證數攻》)。

讀本案應著眼處為“察舌用藥”。患者因疫而四肢不舉、身臥如塑、目閉口張、舌上苔刺，前醫(yī)雖用承氣，然藥淺病深。吳有性首劑就用大黃一兩五錢，患者“目有時而少動”，較前“目閉口張”有所好轉；第二劑后“舌刺無芒，口漸開能言”，不僅較前之“目閉口張”癥明顯改善，而且舌上芒刺減輕；三劑舌苔少去，神思稍爽。至于“四日服柴胡清燥湯”，是吳有性在“寬緩之間”(舌苔少去，神思稍爽)的權宜之策?；颊呃^而又現芒刺，吳氏再用承氣，至第八日“肢體自能少動”，較前之“四肢不舉，身臥如塑”，患者病情出現了根本好轉。本案大黃每劑達45克，患者半月共服大黃十二兩，可謂重劑，調理兩月痊愈。

重用大黃治糖尿病腎病腎衰失代償期（病歷摘要）

張某，女性，53歲。因患2型糖尿病21年，合并糖尿病腎病6年，于2008年7月28日初診。癥見：乏力甚，口干不欲飲食，小便少，大便干結，腰沉，雙下肢不腫，舌紅，苔黃厚干，脈細弦數（實驗室檢查略）。

西醫(yī)診斷：2型糖尿病，糖尿病腎病，慢性腎功能不全失代償期。中醫(yī)診斷：消渴，虛勞。

治法：疏通腎絡，排泄?jié)岫?。處方：大黃附子湯加減。藥用生大黃30克，附子9克，茺蔚子30克，澤蘭30克，澤瀉30克，滑石30克，丹參30克，雞血藤30克，荷葉15克。

2008年10月8日二診：諸證舌脈大致同前，實驗室檢查顯示腎功能有所好轉，守原方治療。2009年7月22日三診：患者服上方為主，隨證加減湯藥9個月余，患者訴食可，二便路不通暢，口干不明顯。仍乏力，腰酸。舌紅，苔黃白相間、厚膩。輔助檢查提示腎功能進一步好轉。長期隨診，病情穩(wěn)定。

患者為糖尿病腎病，已進入腎功能不全失代償期?；静C為久病后腎陽虛損，腎絡瘀阻，開闔不利，生濕生濁，久則蓄積成毒。腎氣虛憊則見乏力，濕濁泛溢，故見納呆、便秘等清陽不升、濁陰不降之癥狀，大黃附子湯為《金匱要略》方劑，原治中陽不足、寒結成實之腹痛。因其切合陽虛并有實邪停滯之病機，故以之為治療糖尿病腎病的主方。本案重用大黃其意不在通下熱結，而在排泄?jié)岫?，使邪有出路，以減輕濁毒對腎絡的損傷。藥理學研究表明，大黃能效減輕氮質血癥，可用于慢性腎功能衰竭的治療。

大黃妙用是補藥

大黃以前在我的印象中是瀉藥，不可濫用。對它，總有一種無法言語的畏懼。但自從認識了L老師之后，才開始真正了解了大黃。

第一次體會它的力量是在媽媽得蕁麻疹之時，當時用了大黃煮水，看著黃黃的汁液，感覺喝它是一種痛苦。但媽媽喝下去說并沒有想象的難喝，是一種澀味，而且味道很淡。而且加上經絡的疏通、食療，兩天過后，蕁麻疹居然消失的無影無蹤。第二次是父親得了帶狀皰疹，一杯濃濃大黃水下去，兩個小時后就不疼了。從此，真正對大黃產生了濃厚興趣。想起師父那里有一本厚厚的研究大黃的書，后來再去武漢，直奔師父書柜，趴在桌上然真看起來，然后，師父給我們好好講了一下大黃。

大黃乃蕩滌之將軍，推陳出新，能把廢物完全排出去，所以很多人就認為它會傷人，其實，它瀉下作用部位在大腸，所以，根本不妨礙小腸對營養(yǎng)物質的吸收。只要用的量適宜，是不會造成傷害的。

大黃的用途是非常多的，不僅僅停留在瀉下作用上。它是藥苑的“四大金剛”之一。大黃分為生大黃，酒大黃，熟大黃。生大黃瀉下作用強，熟大黃瀉下作用減緩，解毒作用，抗氧化作用增強。大黃，攻補兼治，以瀉為補，雙向調節(jié)。攻可泄瀉，開啟脾胃升降之樞，補可補其不足，可改善臟腑功能，有瀉有補，利于肌體平衡，而且它有廣譜抗菌作用，保肝利膽，降脂，抗腫瘤。

以前只有過節(jié)過年的時候才能吃上好的，還稱為打牙祭，現在大家平時都伙食開得不錯，還有那么多地溝油統統裝在肚子里，有時應酬推不掉，有些東西避免不了，怎么辦？解毒??！膏粱厚味的東西就得靠它解毒，特別是肝、腎病病人，大黃是作為腸透析的重要手段，解肝毒，抗氧化作用比VE還強。

■體會大黃

回到家里，我就自己開始體會。買了一公斤大黃，一公斤干姜。用保健的量，看它究竟在我體內發(fā)揮什么作用。

開始用20克干姜，5克大黃，打成粉，用開水沖，加紅糖，頻飲。這樣喝了一天我就不想喝了，一整天嘴里都是那味，不舒服。后來就放在一起熬，早晨喝一杯，就去上班，喝了就發(fā)現大便顏色變了，變得金黃，看來是有促進膽汁分泌的作用啊。

為什么大便是黃色才好??？好多人大便都是綠色，褐色，甚至黑色，好多人都不知道到底什么顏色才正常！金黃色才是標準的，因為當我們吃進了脂肪過后，人體就會分泌膽汁參與消化，食物順消化器官而下。在小腸及直腸中需要停留很長的時間。 食物中的膽汁在腸道內被腸道細菌不斷發(fā)酵和分解，最后營養(yǎng)物質被吸收光之后，只剩下一些不能被吸收的物質，以及膽汁被分解后剩下的物質，膽汁分解后形成膽紅素，一部分經大腸吸收再合成膽汁，一部分經糞便排出。膽紅素和糞便混合在一起，使大便帶有一種黃色。如果大便不是黃色，那么膽紅素還會經過其他途徑出來，所以，很多人皮膚就會變黃。

促進膽汁分泌后，人體分解脂肪能力就會增強，有些人頭臉愛出油，一摸上去手油乎乎的，喝一個月后，發(fā)現臉上干凈多了，泛出來的是光澤不是油！大便雖然變黃了，但是卻不成形，好像還有點拉肚子，師父說，別怕，再試試！好吧，繼續(xù)喝，我又把大黃量減少到3克，過了幾天，沒有拉了，居然還成形了。媽媽說和我的癥狀一樣。從此以后，這就成了我媽媽的保健飲品，有時咳嗽，她也喝，喝下去好的也快。有一次出去旅游，回家時臉色黑黑的，她也喝大黃干姜水，沒過幾天，再去看她，臉色好多了，人看著也精神。

后來有一天看電視，才知道乾隆皇帝保健方法就有每天吃一點點大黃，為什么大黃可以補?。俊案挂酝檠a”，在調養(yǎng)中，我們總把腸道健康放在首位，腸道就像人體的下水道，是廢物，殘渣的排泄管道，只有做好腸道清潔，才能讓人體真正通體順暢。因此，我們一定要“勤打掃”人體排毒管道——腸道，只有腸道通暢了，毒素才不會在體內停留太久，那么，對人體的影響自然會大幅減少。而且，大黃不僅僅只做清潔，還有清熱解毒，抗菌消炎的作用啊。所以加上干姜抗氧化作用，喝一段時間，面若桃花不再是難題！

我喝了幾個月的大黃干姜水，春困好像與我無緣，一直精力充沛，介紹不少朋友喝，都反映效果不錯。精神好，是啊，誰不愿意每天精神抖擻的走在街上呢？

最后還是再提醒大家，千萬用到適合自己的量，不要盲目瞎用，任何東西都因人、因地、因時而不同！

談大黃(與沈自尹院士商榷)

1．關于大黃的別名

沈自尹院士在《北京晚報》2002年12月26日發(fā)表了“宮廷大黃研究的繼承與創(chuàng)新”一文，首先提到“大黃古代亦稱黃良，言其療效良好，性質良好也；又稱將軍，言其能戡定禍亂，是救民于水火的將帥，并將大黃、人參、附子、生地喻為佛教中的四大金剛”。大黃的確有許多別名，其中也確以“黃良”、“將軍”最為人知。為什么別名“黃良”？張錫純說：“《神農本草經》謂其能‘推陳致新’，因有黃良之名?！保ā夺t(yī)學衷中參西錄.大黃解》），一語破的。如果還可以補充一點，那就是因為大黃雖有推陳致新，祛邪扶正之力，但不若巴豆、甘遂之類峻烈。如果說“黃良”就是“療效良好”，則人參、干姜、附子、石膏……用之對證，哪一味中藥不“療效良好”？何得為大黃一藥所獨專？大黃有“將軍”之名，則以其“迅速見走，直達下焦，深入血分，無堅不摧，蕩滌積垢，有犁庭掃穴之功”（《本草正義》）；“主通利結毒也，故能治胸腹?jié)M、腹痛及便閉、小便不利，旁治發(fā)黃瘀血、膿腫”（《藥征》）；“氣味重濁，直降下行，走而不守，有斬關奪門之力，故號為將軍”（《藥品代義》），“推陳致新，去陳垢而安五臟，謂如戡定禍亂以致太平無異，所以有將軍之名”（《湯液本草》），無非是言其藥性及作用，推陳致新，攻堅破結，俾邪去而正安而已，怎么竟被扯上“救民于水火”來？至于說古人將大黃、人參、附子、生地喻為佛教中的“四大金剛”，不免有望文生義之嫌，不知出于何人何書？我讀書不多，只知道明代張介賓曾稱大黃、人參、附子、熟地為“藥中四維”，以大黃、附子為藥中良將，言其攻邪之力；人參、熟地為藥中良相，譽其扶正之功（《景岳全書.本草正》）。良將良相何時竟和佛教中的“四大金剛”扯上關系的？請沈院士有以教我。

2．大黃是補藥還是瀉藥

這本來不算個問題，不懂醫(yī)的老百姓也能答出來，但是，大謬不然，例如前些年，有位中國在英國劍橋大學的訪問學者，當李約瑟夫人問他大黃的作用是補還是瀉時，他的回答居然是：“有一點補”。這個小故事后來還收在他寫的一本書里。沈自尹院士則寫道：“宋代名醫(yī)張之河也是應用大黃的能手，他提出‘養(yǎng)生當論全補，治病當論藥攻，通下才可以補虛的觀點，并明確指出陰虛則補之以大黃硝石’”。宋代沒有名醫(yī)叫什么張之河的，倒是金代有位名醫(yī)叫張子和，他確實提出過“養(yǎng)生當論食補，治病當用藥攻”的觀點，也確實說過“陰虛則補之以大黃硝石”。但是，張子和的本意是因為世俗喜補而畏攻，但病是由邪氣強加于人而起，所以“先論攻其邪，邪去則元氣自復”，如果邪盛之時畏攻用補，那就等于資寇助糧；只有攻邪，才是有效保護元氣的方法。所以這種“不補之補”，才是“真補”。也就是說，張子和之論，是為了補偏救弊。不過他的話失于偏激，“陰虛則補之以大黃硝石”是因為熱邪劫爍津液，用硝黃撤去其熱，陰即受到最有效的保護，但這并不是說大黃芒硝真有補陰的作用。我們評介古人學術觀點，要有分析，要有批判，而不是不負責任地照抄出來，否則還叫什么“研究”？只能是誤導。

3．大黃治疫

有關“疫”的記載早出于《傷寒論》，《素問遺篇.刺法論》說“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似?！焙退畈欢嗤瑫r的曹植在其名篇《說疫氣》里說“建安二十二年，疫氣流行，家家有強尸之痛，戶戶有號泣之哀，或沿門而殪，或覆族而喪”，聯系到仲景原序中說的“余宗族素多，向余二百，建安紀年以來，未及十稔（不到十年），其死亡者三分有二，傷寒十居其七”，可知《傷寒論》的主要內容是疫病即急性熱性傳染病的證治。

《傷寒論》陽明篇的白虎承氣二方，就是疫?。ó斎灰舶ǜ腥拘约膊　㈦s?。┑挠行幏剑谆乔宸ù矸?，承氣湯是下法的代表方，疫病到了陽明階段，得清下二法而解者，柳寶詒說“十之六七”，實際上恐怕還不止此數。也就是說，疫病治法是包含在《傷寒論》中的。但后世明確提出“疫病”的概念，還是一種進步，是對仲景之學的繼承和發(fā)揚。

現在再回到大黃的話題上來：

用大黃治疫，始見于《元史.耶律楚材傳》。其時元軍南下，軍旅中出現疫病，耶律楚材讓大家服大黃得愈。是什么樣的疫??？《元史》說是“土疫”，五行中脾胃屬土，可知是消化系統染病。其后若干年，在《丹溪心法》中，有“人間治疫有仙方，一兩僵蠶二大黃”的記載，丹溪不以外感病見長，這張方子，是否與《元史》上述記載有關，就不得而知了。

明代吳又可在《溫疫論》中提出，大黃之用，本為逐邪，邪熱是疾病的本質，結糞只是邪熱內結的現象，所以不能等到結糞形成才用下法，貴乎早用大黃，頻用大黃。當然他也分表里，但溫疫熱變甚快，初起一二日，服達原飲一服，早晨還苔如積粉，中午苔就可能變成黃色，這是邪毒傳胃，這時就要在方中加大黃了；午后舌黑生刺，鼻如煙煤，便當急投大承氣湯。這樣的認識，別開生面，是寶貴的實踐經驗的總結。我在農村、工地工作時，多用此法。

石某，男，40余歲，在春耕會議期間患流行性感冒，發(fā)作性憎寒發(fā)熱，身痛如被杖，無汗，舌紅，舌苔白膩，脈滑數，曾自服中成藥及湯劑荊防敗毒散未得汗。病屬風寒挾濕，邪伏募原，予達原飲（厚樸、草果、檳榔、知母、黃芩、赤芍、甘草）一劑，當晚服藥1次，次日晨突發(fā)寒戰(zhàn)，舌苔由白膩轉為焦干，厚如積粉，此熱盛劫津之象，加入大黃15g，葛根、柴胡各15g，羌活12g，一服即腹中雷鳴，再服即得暢便2次，汗出如瀋，臭穢難聞，寒熱身痛皆愈，表解里和而安。

但是，需要指出，吳又可治疫，并非如沈先生所說“有邪必逐，除寇務盡”，更不是只知道一味用大黃猛攻，而是視具體情況而定，表里虛實還是要分的，不能攻者即不攻。如他說初起“邪不在里，下之徒傷胃氣”，“愈后大便數日不行，別無它證，此是三陰不足，此致大腸虛燥，此不可攻”。強調逐邪，然亦必因證而施，這才是“符合科學道理的”。

近至近代，江西肖俊逸（人稱肖大黃）善用大黃治療腸傷寒，上海聶云臺的表里和解丹、葛苦三黃丹亦都以大黃為主藥。肖氏治腸傷寒，主以攻下，應下即下，以大黃、黃芩、黃連為主，且一直服至熱退為度，若熱雖退而黃苔未化，亦須繼續(xù)服用以防“再燃”。20世紀50年代陜西米伯讓治療鉤端螺旋體病，對鉤體溫黃（黃疸型）熱重于濕，高熱持續(xù)，黃疸不退之重證，主張用清瘟敗毒飲重加茵陳、大黃，獲得顯著療效。南京周仲瑛、江西萬蘭清等治療流行性出血熱病中最為棘手的“少尿期”，以大黃配合芒硝、枳實、生地、麥冬、白茅根、豬苓、桃仁、牛膝，一般2～3天即可進入多尿期甚至躍過多尿期進入恢復期。這些也都是大黃用于疫病所取得的新成績。

大黃可用于多種急性感染病疾病，如肺炎、膽囊炎、膽石癥、急性胰腺炎、急性闌尾炎、敗血癥、尿路感染以及細菌性痢疾等，用得恰當，效如桴鼓，茲就肺炎言之.

今人治肺炎，主張早用大黃，如江蘇省中醫(yī)院用麻杏石甘湯加生大黃、大青葉、金銀花、紫草、蒲公英等，北京西苑醫(yī)院用清肺液（大黃、黃芩、赤芍），友誼醫(yī)院用肺炎瀉熱方（大黃、玄明粉、甘草、玄參），據大宗病例報告，效果很好，尤其對病毒性肺炎及耐藥菌株產生的細菌性肺炎，往往可以有抗菌素起不到的治療效果。以上這些經驗都是具有突破性的。

我學習這些經驗之后，有些膚淺的領悟。肺炎一般多歸屬于中醫(yī)學“風溫”范圍，初起病在肺衛(wèi)，“衛(wèi)之后，方言氣，營之后，方言血”，其中一部分可以依照這樣的證治規(guī)律而獲效，但更多的患者，初起衛(wèi)分證多不明顯或極短暫，一開始就出現喘、憋、高熱、口渴、煩躁不安等里熱證，這顯然不是“在衛(wèi)汗之可也”能解決問題的，這是溫熱伏邪又挾痰熱的表現，因此不同于一般的風溫肺熱，一開始就要用苦寒直折，佐以清熱化痰，甚至通腑瀉熱，這時及時合理地使用大黃，就是合符辨證論治原則的，是“有是證，用是藥”的，而不是把大黃視作抗生素，在抗生素療效不佳時尋找到的一味替代藥。這些認識是否有當？盼同道指正之。

茲錄我的一例重癥肺炎治驗：

林衛(wèi)儀，女，8歲，住荷蘭埃因霍溫大學醫(yī)院，因肺炎病危進入監(jiān)護室。各種管子插了一大堆，病不見輕，其家長征得荷蘭醫(yī)生同意試用中藥。頃診：高熱，神昏，抽搐，痰聲如曳鋸，隔著玻璃窗也能聽見，顏面潮紅，額有微汗，舌紅，苔黃膩，脈滑數，此痰熱壅肺之重證，擬通腑清熱豁痰定驚。藥用生大黃10g，黃連6g，黃芩6g，焦梔子6g，全栝樓10g，猴棗粉0.3g（二次沖），鉤藤10g，川貝3g，石膏30g（先煎），羚羊角絲10g，前胡3g，石菖蒲3g，桔梗3g，魚腥草10g，1日1服，分3次鼻飼。服1劑后得暢瀉3、4次，再劑加蘆根30g，魚腥草加倍，熱退喘平，抽搐亦止，患兒第3天即進入普通病房。

5．止血圣藥

大黃止血，早見于仲景《金匱要略》瀉心湯證，此方實即大黃黃連黃芩瀉心湯，治療熱邪內熾，迫血妄行之吐血衄血，方中主藥即是大黃，不僅可用于吐衄，咯血、便血、尿血、婦女崩漏，只要是實熱出血，大黃皆有殊功，且大黃止血而不留瘀，故唐容川《血證論》稱之為“圣藥”。

我多年來用大黃治療支氣管擴張或肺結核大咯血、鼻出血、胃潰瘍吐血、便血、痔血，也都收到較為理想的效果。

患者陳林，男，18歲。因肺結核進展期、肺出血，住某醫(yī)院。每天早、中、晚都要咯血1次，每次約50～100ml，已5天，總失血量約1800ml，曾用維生素K、維生素C、仙鶴草注射液、云南白藥、腦垂體后葉素及養(yǎng)陰清熱止血中藥，血未能止。我診其脈，弦數有力，舌紅苔薄黃而干，面赤，口鼻氣熱，干咳，脅痛，大便色黑而硬。證屬木火刑金，用大黃黃連黃芩瀉心湯加味，1劑血止。

由這個病例可以看出：大黃止血，用之對證，其效立見，然必“先議證，后議藥”，不是什么樣的出血都可以一概地用大黃。例如陽氣大虛即“陽虛者陰必走”（楊仁齋語）的出血、脾失統攝的出血，均非大黃的適應證，誤用之則禍不旋踵。

6.大黃是氣分藥還是血分藥

判斷一味藥是氣分藥還是血分藥的標準，除了一般的形、色、氣、味外，主要還在于藥的功效，而藥的功效又主要來自醫(yī)者的經驗。李時珍提出并強調大黃是一味入血分的降火要藥，“凡病在五經血分者宜用之”（李說的“五經”即足太陰、手足陽明、手足厥陰）。他還說“若在氣分用之，是謂誅伐無過矣”。沈先生對李說是持肯定態(tài)度的。細思之，大黃入血分固然有理，如仲景名方大黃 蟲丸、下瘀血湯都可以作為依據，但三承氣湯、大陷胸湯及丸、厚樸三物湯、大黃甘草湯及后世名方如礞石滾痰丸，主治皆在氣分?？贾T文獻，《神農本草經》既謂大黃“下瘀血，血閉寒熱，破癥瘕積聚”，又謂大黃“主留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調中化濕，安和五臟”，明明白白地表明大黃既入血分，又入氣分，李時珍所言未必恰當。為什么“在氣分用之”就“誅伐無過”？無非強調大黃是血分藥，故在氣分者不可用也。如果真如他所說，那么大、小、調胃三承氣湯將置于何地？攻下熱邪與燥屎又怎么會是“誅伐無過”？胃火上沖，食已則吐，仲景用大黃甘草湯，你說是治氣還是治血？滾痰丸用大黃黃芩瀉火，礞石墜痰，沉香行氣，與血分竟完全無涉，也是“誅伐無過”嗎？

讀古人書，不要作古人的奴隸，孟子說“盡信書則不如無書”，也就是這個道理.

7．葉天士治溫病不輕用大黃.

葉天士是清代溫熱學派的領袖，惜生平無著述，《外感溫熱篇》、《三時伏氣外感篇》皆其門人記錄而傳世者，反映了葉氏的溫熱學理論和經驗。

葉天士治溫病不僅用大黃非常謹慎，就是其他苦寒藥，也反復告誡，不可輕投。他雖然指出“三焦不從外解，必致里結，里結于何，在陽明胃與腸也，亦須用下法”，但溫病與傷寒不同，特別是“吾吳濕邪害人極廣”，“多濕邪內搏”，故下之不宜猛而宜輕?！靶耙讶肜铮碜C必無，或存十之一、二”，當下者“亦要驗之于舌，或黃甚，或如沉香色，或如灰黃色，或老黃舌，或中有斷紋，皆當下之，如小承氣湯，用檳榔、青皮、枳實、元明粉、生首烏等，說“如”，而不言“與”、“宜”或“主之”，所用的藥中也不提小承氣湯的主藥大黃，都可以看出他在用不用大黃上的態(tài)度，而其之所以反復論舌，也在表明哪些情況可用，哪些情況不可用。我們再看他的《臨證指南醫(yī)案》，溫、暑、濕溫、燥、疫諸門所有醫(yī)案，竟無一例用大黃者。沈自尹先生說：“清代名醫(yī)葉天士，在我國醫(yī)學史上第一次提出了應用大黃的重要體征之一是‘最要緊者莫過于驗舌’，‘若黃苔或如沉香色或灰黃色或中有斷紋者均可用大黃’，他認為‘濕熱病者不論表邪罷與不罷，但兼是證，即可用大黃瀉之’”。葉天士沒有說過這樣的話，不知沈先生是在葉天士的哪本書上看到的？

正是因為葉氏治療溫病用藥輕淡，即當用大黃等苦寒藥時也不用，所以遭致姜春華先生尖銳的批評，他說：“我們看清代許多名醫(yī)醫(yī)案，治療溫?。ò駵兀╇U證百出，令人驚心動魄，其效果之所以不佳，正是受此老之教，清淡如兒戲。”據說，沈院士曾經和姜老共事過，不知他聽到過這些話沒有？要是知道，那就不會把上述“均可用大黃”，“即可用大黃下之”這些話加在葉天士頭上了。

8．大黃的用法用量

大黃的用法有很多講究：單味開水浸泡或只煎一、二分鐘，則力銳，與其他藥同煎則力鈍。腦出血昏迷病人，水入則吐，腹脹，不大便，舌紅，苔黃而干，即用前法，分作2杯，先服1杯（約100ml），腑氣若通，另一杯即不用，不通，再服第2杯，無不在二、三小時內排出稀溏便，久煎則無此作用。此類病人，雖屬邪實，畢竟正虛，用大黃要謹慎，正所謂“偷營竊寨，可一而不可再”。肺胃實熱，咯血吐血，用大黃粉吞服效果優(yōu)于湯劑。大黃用酒炒則利于行。頭面之病，亦多用酒炒，《用藥法象》說“大黃之性沉降，酒炒則可上升，如鳥巢高巔，射而去之”。大黃用醋炒，緩消瘀血，且服后無腹痛之弊。小劑量（2g以下）醋制大黃裝膠囊中吞服，有通便、健胃降脂、輕身減肥作用，氣虛人、老人、婦女可配以一定比例的生曬參或紅參須。1992年我在馬來西亞工作時，曾擬此方，許多華僑朋友服后反映不錯。

至于大黃炒炭用，實無深意，古方十灰散用之，大黃炭的作用無非收斂止血。而吐血、衄血、咯血之由氣火上沖莫制者，用大黃炭則無效，必得生大黃苦寒沉降以直折之；陽明里結痞滿燥實，也不用大黃炭，必得生大黃配枳實、厚樸、芒硝，通利蕩滌；至于癥瘕積聚、惡血瘀滯、黃疸、癲狂、瘡癰、跌打損傷，亦皆宜生用，或酒制、醋制，炒炭則氣味俱失，欲用它撥亂反正，豈能有效？曾治一人大咯血，用生大黃得效，改用制大黃后，其火又熾，血不得止，不得不再用生大黃。

大黃用量，因人而異，因證而異，有的人用15～20g可能毫無動靜，有的用3～5g即大瀉。如本市農科院劉仁玉老太太，患急性闌尾炎，我用大黃牡丹皮湯加減，大黃用10g，即腹瀉不止；另一例張姓闌尾炎老人，用30g卻腹?jié)M如故。血證用散劑，1日3次，每次3g為宜；一般感染性疾病，每劑湯藥常用量為6～15g，急腹癥、疫證用量可達15～30g，甚至更多一些。一般說，用大黃都要中病即止，即《內經》所謂“大毒治病，十去其六”，“衰其大半而止”，如急腹癥大便秘結者，可重用大黃、芒硝，而得效后大便溏泄者，就要減少大黃之量，泄得厲害的，則停用大黃。膽囊炎、膽石癥患者當用大黃，一般也多采取“打打停?！钡膽?zhàn)術，片面地強調“除惡務盡”，其實很不科學，不顧正氣，一味蠻干，肯定會出問題的。

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