概述 病因 癥狀 就醫(yī) 治療 預后 日常

概述

主要表現(xiàn)為頭暈、眩暈、眼球震顫及平衡障礙 治療藥物包括抗膽堿能抑制劑等 對于急性、單側發(fā)病的患者預后較好 對于雙側、重度伴有前庭結構異常預后較差

疾病定義

前庭功能紊亂是前庭系統(tǒng)（包括球囊、橢圓囊、半規(guī)管、前庭神經(jīng)、前庭中樞等結構）的局部或全部缺血、缺氧、炎癥、腫瘤等引起的病變。前庭系統(tǒng)是維護身體平衡的重要組成部分，其功能紊亂后會出現(xiàn)眩暈感、眼球震顫和平衡障礙。

病因

引起前庭功能紊亂的病因，有生理性和病理性區(qū)分。

基本病因

生理性原因

主要見于外部刺激對前庭、視覺和軀體感覺系統(tǒng)所致失調時，常見的實例如:暈動病、高空眩暈和視覺眩暈。

病理性原因

根據(jù)病變部位的不同，可分類為前庭系統(tǒng)性疾患和非前庭系統(tǒng)性疾患。前庭系統(tǒng)性疾患，又以內(nèi)耳門為界，分為周圍性疾患和中樞性疾患。

周圍性前庭疾患

前庭神經(jīng)顱外段病變，見于梅尼埃病、良性陣發(fā)性位置性眩暈、迷路炎、中耳炎、前庭神經(jīng)炎。

中樞性前庭疾患

前庭神經(jīng)顱內(nèi)段、前庭神經(jīng)核、核上纖維、內(nèi)側縱束、小腦和大腦皮質病變引起的疾患，見于椎基底動脈供血不足，腦干梗死、小腦梗死或出血等。

前庭非系統(tǒng)性疾患

常由眼部疾?。ㄑ弁饧÷楸?、屈光不正、先天性視力障礙）、心血管系統(tǒng)疾?。ǜ哐獕?、低血壓、心律不齊、心力衰竭）、內(nèi)分泌代謝疾?。ǖ脱?、糖尿病、尿毒癥）、中毒、感染和貧血等疾病引起。

誘發(fā)因素

不良情緒、睡眠不足、異常氣味刺激等因素等可能誘發(fā)本病。

癥狀

前庭功能紊亂后，患者多以頭暈、眩暈為常見及早期癥狀，可同時伴有眼球震顫和平衡障礙，部分患者可能后期可出現(xiàn)認知障礙。

典型癥狀

主觀幻覺

表現(xiàn)為眩暈、頭暈。

自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

表現(xiàn)為惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗、心慌等。

平衡失調

多表現(xiàn)為步態(tài)異常、行走時易傾倒。

振動幻覺

頭痛或行走時出現(xiàn)視力下降。

伴隨癥狀

部分患者可伴有聽力下降、耳鳴等癥狀。

就醫(yī)

前庭功能紊亂病因較為復雜。此外，了解前庭神經(jīng)系統(tǒng)功能受損程度，是臨床上頭暈、眩暈、平衡障礙等疾病診治和特殊職業(yè)人群選拔的必要手段，所以出現(xiàn)上述癥狀時，患者一定要及時就醫(yī)。

就診科室

耳鼻咽喉科、神經(jīng)內(nèi)科。

相關檢查

前庭功能檢查

自發(fā)和凝視性眼震

在無前庭刺激、頭體位固定情況下，患者向不同方向凝視時，檢查有無眼震情況。

掃視

受檢者取頭直端坐位，雙眼平視，注視并跟蹤水平方向跳動的視標點。該檢查用于評價視眼動系統(tǒng)的快速眼動功能，及視眼動系統(tǒng)對一定視覺目標的定位能力。

平穩(wěn)跟蹤

檢查受檢者自主慢速平穩(wěn)眼動功能（跟蹤連續(xù)、慢速運動視覺目標的能力）。

位置與變位性眼震

檢查受檢者頭體位、相對于重力發(fā)生變化時或處于特定位置時是否發(fā)生眼震。

溫度試驗

觀察雙側前庭（水平半規(guī)管）對溫度刺激反應，評估比較雙側水平半規(guī)管功能。

旋轉試驗

通過檢查前庭系統(tǒng)對一定速度刺激反應情況，定量評價前庭系統(tǒng)功能。

視動性眼震

評價視眼動系統(tǒng)對一定運動視標的反應，可認為是平穩(wěn)跟蹤與掃視眼動系統(tǒng)的綜合檢測。

實驗室檢查

血液檢查：包括尋找可疑共存疾病和梅毒血清學檢查。

影像學檢查

顳骨或顱腦CT及MRI檢查

通常需要影像學檢查來排除與前庭功能紊亂相似的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、動脈瘤、后循環(huán)狹窄、Arnold-Chiari畸形以及提示多發(fā)性硬化的表現(xiàn)。

其他檢查

內(nèi)淋巴積水檢查

內(nèi)淋巴積水的特定檢查包括：甘油試驗、尿素試驗或山梨糖醇“應激”試驗，以及耳蝸電圖。

聽力檢查

常用來明確患者聽力情況，可用來與其他引起眩暈的疾病進行鑒別診斷。

鑒別診斷

前庭神經(jīng)鞘瘤

前庭神經(jīng)鞘瘤（聽神經(jīng)瘤）患者，通常表現(xiàn)為進展性、不對稱的聽力損失，但有時可出現(xiàn)波動性聽力損失。這類患者很少發(fā)生真性眩暈，但可能訴不平衡感。偶爾有患者會出現(xiàn)耳鳴或不平衡，但聽力正常。

前庭神經(jīng)鞘瘤患者的聽覺腦干反應（聽覺誘發(fā)反應）檢查和磁共振成像MRI可提示第Ⅷ顱神經(jīng)復合體受壓的異常。

治療

前庭功能紊亂治療包括藥物治療、手術治療和康復治療。周圍性前庭病變以眩暈為主，而中樞性前庭病變以平衡功能障礙為主，選擇藥物之前，醫(yī)生會根據(jù)患者的病因、發(fā)病機制、藥物的藥理作用等，來決定治療方案。

藥物治療

患者可在醫(yī)生指導下使用以下藥物進行治療。

γ-氨基丁酸拮抗劑

主要作用為鎮(zhèn)靜、安眠，使精神和肌肉松弛，抑制前庭神經(jīng)核的活動性，減輕前庭外周性眩暈。

抗膽堿能抑制劑

能夠阻滯膽堿能受體，使乙酰膽堿不能與受體結合，從而抑制腺體分泌。適用于眩暈、胃腸自主神經(jīng)反應嚴重者。該藥還能解除平滑肌痙攣，使血管擴張，改善內(nèi)耳微循環(huán)。這類藥物包括東莨菪堿類等。

抗組胺藥及其各種合成劑

對前庭神經(jīng)元有抑制作用，具有前庭鎮(zhèn)靜和止吐作用。臨床常用藥有鹽酸異丙嗪、鹽酸地芬尼多片等。

血管擴張劑

改善內(nèi)耳包括前庭結構在內(nèi)的微循環(huán)，對控制眩暈、耳聾、耳鳴，效果良好。藥物主要有倍他司汀、氟桂利嗪等。

降低血液黏稠度

包括川芎嗪等。

手術治療

手術干預的適應證包括：針對疾病診斷明確，保守治療無效；眩暈由單側前庭外周器官功能障礙所致，能夠確定病變側耳；眩暈嚴重影響工作和生活；未導致中樞代償不良的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病癥狀。主要手術治療方法包括以下幾種。

破壞性手術

包括迷路消除、前庭神經(jīng)切斷、單管神經(jīng)切斷。

保守性手術

包括內(nèi)淋巴囊手術、 球囊手術、橢圓囊手術、耳蝸前庭神經(jīng)減壓、部分迷路手術、外淋巴瘺手術、自主神經(jīng)切斷。

康復治療

近十幾年來，國際上開展的前庭康復治療已取得了很好效果，但我國的康復工作才剛起步。

單側前庭功能低下

Cawthome-Cooksey 訓練法

包含前庭適應和替代。實施訓練需要勤奮和毅力，但訓練計劃執(zhí)行得越早越有規(guī)律，患者恢復正?；顒泳蜁娇煸酵耆?。

習服訓練

根據(jù)檢查結果，發(fā)現(xiàn)患者引起頭暈的動作和體位，制訂個體化訓練計劃。患者每日練2次，每次2~3遍，應以足夠快的速度和較大的幅度完成這些動作，從而產(chǎn)生輕到中度癥狀。當習服一旦產(chǎn)生，運動強度應加大。

每次運動間休息1分鐘，癥狀應減退。約連續(xù)訓練4周，癥狀才開始減退，堅持訓練2個月，然后慢慢減至每天1次。對年齡大者、全身其他疾病癥狀明顯者不適用。應注意預防直立性低血壓。

提高凝視穩(wěn)定的訓練

凝視穩(wěn)定頭運動時，通過與頭運動速度相等、方向相反的眼運動，而產(chǎn)生穩(wěn)定的凝視。通過提高凝視穩(wěn)定功能的訓練，可使癥狀好轉，對亞急性期和慢性期患者若頭動時有此癥狀，也可進行此訓練。

提高姿勢穩(wěn)定的訓練

單側前庭缺陷急性期的患者，常有失平衡感，行走時更明顯，因此，康復要進行提高病人姿勢穩(wěn)定的平衡訓練和步態(tài)訓練。方法多種多樣，目的是加強頭部運動的練習（前庭刺激），或促進各種參與平衡感覺角色的應用。

雙側前庭功能完全喪失

雙側前庭功能完全喪失患者，已無前庭功能，必須由視覺及本體覺系統(tǒng)來替代前庭功能，從而恢復機體的平衡功能。訓練方案包括：培育視覺、本體覺角色，改善凝視穩(wěn)定和姿勢穩(wěn)定；發(fā)展代償?shù)牟呗缘取?/p>

預后

眩暈、頭暈、平衡失調是各年齡組患者較常見的主訴，是臨床上較常見的綜合征。治療這類患者很困難，且效果不佳。經(jīng)過規(guī)范化治療及康復治療，急性、單側性前庭損害患者可獲得痊愈；雙側損害患者可顯示改善，但將存在持續(xù)的缺陷；進行性前庭病變、中樞性病變及伴有視覺或本體感覺損害患者治療過程需要更長且恢復是不完全的。

日常

在前庭功能紊亂的治療中，需要重視前庭康復治療。對于病變已處于穩(wěn)定狀態(tài)而不再發(fā)展的有頭暈、眩暈、平衡失調癥狀的患者，均適于進行康復治療?；颊呖捎舍t(yī)生制訂個體化前庭康復計劃，并積極遵照執(zhí)行。

日常生活管理

保持良好心態(tài)，規(guī)律作息，減輕精神壓力，適量運動，提高機體免疫力；避免刺激性食物及煙酒，食宜少鹽，食鹽控制在每日1.5克左右；發(fā)作間歇期不宜單獨外出，以防事故；發(fā)作期患者應臥床休息，躺于舒適體位，閉目，盡量保持頭部固定，避免聲、光刺激。

特殊注意事項

前庭康復包括前庭訓練、全身狀態(tài)訓練及對患者的指導。經(jīng)過康復訓練，前庭雙側損害患者雖然可顯示改善，但將存在持續(xù)的缺陷，進行性前庭病變、中樞性病變及伴有視覺或本體感覺損害患者治療過程需更長且恢復是不完全的。

參考資料

[1] 王爾貴，趙冀平，羅偉.前庭康復.中國康復醫(yī)學雜志，2004，788-792． [2] 中國醫(yī)藥教育協(xié)會眩暈專業(yè)委員會,中國康復醫(yī)學會眩暈與康復專業(yè)委員會,中西醫(yī)結合學會眩暈專業(yè)委員會,中國研究型醫(yī)院學會聽覺醫(yī)學專業(yè)委員會.前庭功能檢查專家共識(一)(2019)[J].中華耳科學雜志,2019,17(1):117-123. [3] 梅尼埃病診斷和治療指南(2017)[A]. 中國中西醫(yī)結合學會.中國中西醫(yī)結合學會眩暈病專業(yè)委員會第二次學術大會暨河南省中西醫(yī)結合學會眩暈病專業(yè)委員會第三次學術大會暨眩暈高峰論壇論文匯編[C].中國中西醫(yī)結合學會:中國中西醫(yī)結合學會,2017:7.

以上內(nèi)容由蔣子棟教授參與編審

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